Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Лечение пневмонии: тактика и стратегия применения анибактериальных средств


В.Е.Ноников

ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента России, Москва

Основой этиотропного лечения пневмоний (П) является антибактериальная терапия. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. Трудности диагностики и лечения П во многом обусловлены тем, что на этапе диагностики П врач, зная спектр действия антибиотиков, должен принять практически немедленное решение о препарате первого ряда, не располагая при этом доказательными данными об этиологическом агенте. Оптимальный выбор исходной эмпирической терапии возможен при квалифицированном анализе анамнеза, клинических и рентгенологических данных в сопоставлении с эпидемиологической ситуацией. Отечественными исследователями ранее игнорировались фармакоэкономические вопросы, однако изменившиеся социально-экономические условия требуют и учета стоимости предполагаемого лечения.
   Объективной реальностью является возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных возбудителей П, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты, различные вирусы и микобактерии. Серьезной проблемой является приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. Наконец, к реалиям современной жизни следует отнести увеличение численности лиц, страдающих серьезными хроническими заболеваниями; больных новообразованиями, диабетом, заболеваниями почек и печени, получающих кортикостероиды и иммунодепрессанты; алкоголиков и наркоманов.
   Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных П являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. У молодых лиц П чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет – ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры.
   В последние годы врачи чаще сталкиваются с легочными микоплазмозами и хламидиозами. Частота микоплазменных и хламидийных П значительно варьирует (4–20%) в зависимости от эпидемиологической ситуации. Микоплазменной и хламидийной инфекции более подвержены молодые люди. Реже встречаются легионеллезные П.
    Вирусные П обычно развиваются во время эпидемий, и в условиях нашей страны наиболее актуальны эпидемические вспышки гриппа, парагриппа и респираторно-синцитиальных (RSV) инфекций. Эпидемических вспышек гантавирусных (HV) и коронавирусных (CoV) инфекций в России не регистрировалось. Грибковые и паразитарные П в наших климатических условиях являются казуистикой. В последние годы увеличилась частота пневмоцистных П, причем они развиваются не только у ВИЧ-инфицированных лиц, но и у больных, длительно получающих иммунодепрессанты и глюкокортикостероиды.
   Внутрибольничные П чаще вызываются резистентными штаммами стафилококков, грамотрицательными (нередко полирезистентными) палочками, анаэробами.   

Принятие решения о выборе антибактериального препарата
   
• Достоверность диагноза пневмонии (клинические и рентгенологические данные, оценка лейкоцитарной формулы)
   • Предположительный этиологический агент (особенности клинических, рентгенологических и лабораторных данных, анализ эпидемиологической ситуации)
   • Уточнение аллергологического анамнеза
   • Выбор антибактериального препарата и режима лечения
   • Определение критериев эффективности антибактериальной терапии
   Эмпирический выбор антибиотика для лечения пневмоний нередко осуществляется после анализа клинической ситуации [1, 2, 4, 5], потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Интерпретация наиболее частых клинических ситуаций с внебольничными пневмониями представлена в табл. 1.
   У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки, а нередко ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При предшествующем хроническом бронхите возбудителем пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Эти же возбудители характерны и при привычке к курению, которая с неизменностью ведет к развитию хронического бронхита. Внутриклеточные агенты: легионелла, микоплазма, хламидия – вызывают так называемые атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Для микоплазменных и хламидийных пневмоний часто характерно развитие внутрисемейных очагов бронхолегочной инфекции. Хламидийные пневмонии также могут развиваться при контакте с птицами. Аспирационные пневмонии подчас осложняют такие заболевания, как инсульты, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами. Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний. Пневмонии у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно-патогенной флорой), грибами, пневмоцистами, микобактериями.
   При алкоголизме велика частота клебсиелльных пневмоний. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков, увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Среди ВИЧ-инфицированных пневмоцистные пневмонии выходят на первое место. Следует также подчеркнуть широкое распространение туберкулеза легких среди алкоголиков, наркоманов и ВИЧ-инфицированных, что может быть причиной ошибочной диагностики пневмоний и отсроченного назначения противотуберкулезной химиотерапии.   

Клиническая диагностика
   
Обычно начало заболевания острое, реже постепенное, иногда развитию П предшествует эпизод ОРВИ или трахеобронхит. Клиническая диагностика П обычно [4–6] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашле (чаще с отделением мокроты). У части больных отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Характерен феномен крепитации, хотя наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).
   При осмотре больных следует внимательно фиксировать опасные симптомы: одышку, гипотонию, олигурию, тяжелые брадикардию/тахикардию, спутанность сознания. Существенно изменяет диагноз и характер лечения наличие септических фокусов: менингит, абсцесс мозга, артрит, перикардит, эндокардит, перитонит, эмпиема плевры.
   Внелегочные проявления помогают пониманию природы болезни. Так, буллезный отит и полиморфная эритема характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часто встречается при туберкулезе, ретинит типичен для цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза, кожные сыпи обычны при кори и ветряной оспе.
   Для П микоплазменной природы характерны: признаки фаринголаринготрахеобронхита в начале заболевания, миалгии, обильная потливость (даже при невысоком субфебрилитете), навязчивый сухой «коклюшеподобный» кашель необычно низкого тембра (проявления трахеобронхиальной дискинезии). Эти же особенности (кроме миалгий и обильного потоотделения) часты при хламидийных П.   

Объективные критерии диагноза
   
Доказательным является рентгенологическое исследование [6], при котором выявленная патология может быть характерной для тех или иных возбудителей (табл. 2). Инфильтративные изменения могут быть долевыми и многодолевыми, что характерно для бактериальных пневмоний (в том числе для пневмококковых, легионеллезных, вызванных анаэробами, грибами) и микобактериозов, включая туберкулез легких. Диффузные двусторонние инфильтрации типичны для таких возбудителей, как вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла. Очаговая и многоочаговая инфильтрация может быть гомогенной (пневмококк, легионелла) или негомогенной (стафилококк, вирусы, микоплазма). Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типично для пневмоний вирусной, микоплазменной и пневмоцистной природы. Интерстициальные изменения могут быть милиарными (микобактерия туберкулеза, сальмонелла, грибы) или сетчатыми (вирусы, пневмоцисты, микоплазма, хламидия). Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с лимфаденопатией достаточно типично для туберкулеза легких и пневмоний, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы. Наконец, при пневмониях рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.
    Рентгенография легких выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения.
   Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10,0ґ1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (более 10% палочкоядерных нейтрофилов), токсическую зернистость нейтрофилов. При так называемых атипичных П (микоплазменных и хламидийных) лейкоцитарная формула нередко не изменена. Для них обычен умеренный лейкоцитоз без нейтрофилеза.
   Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой [4–6], так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика.
   Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты (крови, плевральной жидкости) может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией.
   Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных, легионеллезных П обычно применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик – теста ELISA (антитела классов IgM и IgG к микоплазме и хламидиям) и определения антигена в моче (легионелла).
   Общеизвестные осложнения пневмоний (плеврит, абсцедирование, дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, миокардит, острая почечная недостаточность) в настоящее время могут быть дополнены. У части больных имеется бактериемия (т.е. этиологический диагноз может быть подтвержден гемокультурой). Чаще она встречается при гектической лихорадке и ознобах.
   В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, к которым относят [4–6] следующие клинические признаки:
   • двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония;
   • быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 ч наблюдения);
   • тяжелая дыхательная недостаточность;
   • тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов;
   • лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0ґ1000/мкл с количеством незрелых нейтрофилов более 10%;
   • олигурия или проявления острой почечной недостаточности.
   При тяжелом течении П нередко диагностируются такие жизненно опасные проявления, как инфекционно-токсический шок, дистресс-синдром, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.   

Антибактериальная химиотерапия
   
При установлении диагноза П практическому врачу необходимо сразу же определить программу антибактериальной терапии, что означает выбор антибиотика первого ряда, его суточную дозу, способ применения и кратность введения препарата. В последующие дни решаются вопросы о целесообразности коррекции антибактериальной терапии и об оптимальных сроках ее применения.
   В нашей стране основная часть больных пневмониями госпитализируется. В тех случаях, когда лечение П осуществляется на дому, Федеральный стандарт медицинской помощи [3] предусматривает назначение амоксициллина/клавуланата, азитромицина, кларитромицина, цефотаксима, моксифлоксацина. Следует отметить, что амоксициллин/клавуланат и цефотаксим не подавляют внутриклеточные агенты, а азитромицин и кларитромицин недостаточно активны в отношении грамотрицательной флоры. Таким образом, из перечня входящих в Федеральный стандарт антибактериальных средств более всего амбулаторной эмпирической терапии соответствует фторхинолон IV генерации моксифлоксацин. Кстати, этот препарат характеризуется высокой комплаентностью (прием 1 раз в сутки). Один раз в сутки дозируются также азитромицин, некоторые лекарственные формы кларитромицина и фторхинолон III генерации левофлоксацин.
   В стационаре может использоваться распространенная во всем мире схема [3–5], при которой внебольничные пневмонии лечатся (табл. 3) b-лактамными антибиотиками или их сочетанием с макролидами при подозрении на возможность инфицирования внутриклеточными агентами. Сочетания b-лактамных антибиотиков и макролидов также используются при тяжелом течении заболевания. Вместо сочетания двух антибактериальных средств возможно применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Сочетания b-лактамных антибиотиков с аминогликозидами и/или фторхинолонами используются при абсцедировании. При подозрении на аспирацию назначаются препараты, активные в отношении грамотрицательной флоры и анаэробов. Факторами, определяющими тяжелое течение П, являются [4, 5]): дыхательная недостаточность, нестабильная гемодинамика, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, почечная недостаточность, спутанность сознания, многодолевое поражение, плеврит, абсцедирование, быстрое прогрессирование инфильтрации, наличие дистресс- и/или ДВС-синдромов, бактериемия. При наличии 2–3 и более из перечисленных признаков констатируется тяжелое течение П, и в связи с тяжелым прогнозом антибиотики должны применяться внутривенно в возможно более ранние сроки. В таких ситуациях целесообразно назначать цефалоспорины II–III генерации или аминопенициллины в сочетании с макролидами или фторхинолонами. Вместо сочетаний антибиотиков может использоваться моксифлоксацин или левофлоксацин, обеспечивающий подавление наиболее широкого спектра легочных патогенов.

Таблица 1. Клинические ситуации и этиология внебольничных пневмоний

Клиническая ситуация

Наиболее частые возбудители

Возраст менее 25 лет

Микоплазма, хламидии, пневмококк

Возраст более 60 лет

Пневмококк, гемофильные палочки, ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий

Наличие ХОБЛ

Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, грамотрицательные палочки

Привычка к курению

Гемофильные палочки, моракселла

Алкоголизм

Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерия туберкулеза

Семейная вспышка ОРВИ

Вирусы, микоплазма, хламидии

Эпидемия гриппа

Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки

Контакт с птицами

Хламидия, гистоплазма

Потеря сознания, судороги, аспирация

Анаэробы

Наркомания

Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерия туберкулеза

ВИЧ – инфекция

Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза

Примечание. ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

Таблица 2. Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии

Рентгенологическая картина

Возможный возбудитель

Долевая и многодолевая инфильтрация

Бактерии (в том числе пневмококк, легионелла, анаэробы), грибы

Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация

Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла

Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация

Пневмококк, легионелла

Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация

Вирусы, стафилококк, микоплазма

Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений

Вирусы, микоплазма, пневмоцисты

Интерстициальные изменения милиарные

Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы

Интерстициальные изменения сетчатые

Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты

Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений

Вирусы кори, ветряной оспы. Микобактерия туберкулеза, грибы,

с лимфаденопатией

микоплазма, хламидия

Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы

Стафилококк

Единичные крупные абсцессы легких

Клебсиелла

Таблица 3. Выбор антибиотика в различных клинических ситуациях

Клиническая ситуация

Вероятный возбудитель

Антибиотик выбора

Пневмония у лиц моложе 60 лет без предшествующих заболеваний (течение легкое и средней тяжести)

Пневмококк
Микоплазма
Хламидия

Аминопенициллины
Макролиды *
Доксициклин
«Респираторные» фторхинолоны **

Пневмония у лиц старше 60 лет или на фоне сопутствующих заболеваний (течение легкое и средней тяжести)

Пневмококк
Стрептококки
Гемофильные палочки

Аминопенициллины
АМО/КК, АМП/СБ
Цефалоспорины II–III генерации
«Респираторные» фторхинолоны **

Пневмония тяжелого течения ***

Пневмококк
Гемофильные палочки
Полимикробные
Легионелла

АМО/КК, АМП/СБ
Цефалоспорины II–III генерации
+/- макролиды или фторхинолоны

Пневмония тяжелого течения ***
(+ факторы риска)

Пневмококк
Легионелла Грамотрицательные бактерии Полимикробные

Цефалоспорины III–IV генерации или карбапенемы+ Макролиды или фторхинолоны

Примечание: АМО/КК – амоксициллин/клавулановая кислота; АМП/СБ – ампициллин/сульбактам. * Азитромицин, джосамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин. ** Левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин. *** Лечение начинается с парентерального применения антибиотиков.

Таблица 4. Эмпирический выбор антибиотика для лечения внебольничных пневмоний

Клиническая ситуация

Выбор антибактериальных препаратов

Амбулаторное лечение (П легкого течения)

Доксициклин, макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Эти препараты активны в отношении пневмококков и внутриклеточных агентов
Для лиц пожилого возраста предпочтительны респираторные фторхинолоны.
При П, вызванных пневмококком или гемофильными палочками, показаны аминопенициллины, усиленные ингибиторами
b-лактамаз

Лечение в стационаре(П легкого или средней тяжести течения)

Цефалоспорины 2–3 ряда + макролид или аминопенициллины/ингибиторы b-лактамаз + макролид или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Лечение в блоке интенсивной терапии

Цефалоспорины 3–4 ряда или b-лактамные антибиотики/ингибиторы b-лактамаз + любой фторхинолон или макролид

Пневмония на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза, поликистоза

Пиперациллин, карбапенемы или цефепим + фторхинолон (ципрофлоксацин в повышенной дозе) При аллергии к b-лактамам: Фторхинолоны + (-) клиндамицин

Подозрение на аспирацию

Фторхинолоны +(-) клиндамицин, или метронидазол, или b-лактамы/ингибиторы b-лактамаз

Таблица 5. Пневмонии: длительность антибактериальной терапии (BTS Guidelines for the Management of CAP, «Thorax», 2001, 12)

Особенности пневмонии

Число дней

Течение легкое или средней тяжести, на дому

7

Течение легкое или средней тяжести, стационар

7

Тяжелое течение, стационар

10

Легионеллезная пневмония

14–21

Хламидийные и микоплазменные пневмонии

14

Пневмококковая пневмония

7

Стафилококковая пневмония

14–21

Пневмония, вызванная грамотрицательными палочками

14–21

   Левофлоксацин (III генерация) и моксифлоксацин (IV генерация) в отличие от фторхинолонов предшествующих генераций эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы. Эти фторхинолоны высоко активны в отношении грамположительных микроорганизмов: стрептококков, пневмококков, стафилококков, листерий, коринебактерий и в меньшей степени способны подавлять энтерококки. Антибактериальные препараты этой группы обладают также высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий: гемофильных палочек, моракселлы, ацинетобактера, энтеробактера, цитробактера, гонококка. Несколько ниже эффективность этих препаратов в отношении синегнойной и кишечной палочек и клебсиеллы. У моксифлоксацина отмечена более выраженная антианаэробная активность по сравнению с левофлоксацином.
   Левофлоксацин и моксифлоксацин высокоактивны в отношении внутриклеточных микроорганизмов – легионелл, микоплазм, хламидий. Они также подавляют микобактерии туберкулеза и некоторые анаэробы.
   Рассматриваемые лекарственные средства не должны назначаться лицам с указаниями на аллергию к любым хинолонам, больным эпилепсией, беременным, кормящим матерям и детям. Существенно, что особенности фармакокинетики препаратов позволяют их применять 1 раз в сутки.
   Практически важно помнить, что указания на аллергию к пенициллинам ставят под сомнение возможность применения всех b-лактамных антибиотиков (аминопенициллины, усиленные ингибиторами b-лактамаз; цефалоспорины всех генераций, карбапенемы).
   Антибактериальная терапия внутрибольничных пневмоний обычно проводится препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины III–IV генерации, амоксициллин/клавуланат) или целенаправленно против резистентных внутрибольничных штаммов стафилококков (ванкомицин, линезолид) и полирезистентной грамотрицательной флоры (сочетания b-лактамных препаратов новейших генераций с фторхинолонами или аминогликозидами).
   После того как осуществлен клинический выбор антибиотика, его дозы, ритма и способа применения, намечаются критерии оценки эффективности лечения. При пневмонии это характер температурной кривой, степень интоксикации, лейкоцитарная формула, количество лейкоцитов в мокроте (степень ее гнойности), динамика клинических и рентгенологических проявлений.
   Разовые и суточные дозы антибиотиков в абсолютном большинстве случаев должны быть среднетерапевтическими без каких-либо понижений дозировок в связи с пожилым возрастом. Инфекционный процесс может быть, подавлен только при создании оптимальных ингибирующих концентраций химиотерапевтического препарата. Уменьшение дозировок может быть оправдано лишь при выраженной почечной недостаточности.
   Если через 48 (реже 76) ч делается вывод о неэффективности проводимой терапии, проводится коррекция лечения. Выбор антибиотика второго ряда является не менее ответственным и, чаще всего, осуществляется по клиническим данным, так как в эти сроки возбудитель обычно культурально не установлен.
   Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие – постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны) создают исключительно высокие концентрации в легочной паренхиме, и после отмены препарата действие антибиотика продолжается. Постантибиотический эффект продолжительностью в 3–4 дня доказан в отношении азитромицина, что позволило использовать этот антибиотик для пяти- и даже трехдневных курсов терапии.
   Стремление обеспечить высокую эффективность лечения, при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций, привело к созданию программ ступенчатой (stepdown) терапии. При использовании этой методики лечение начинается с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта, через 2–3 дня от начала терапии, инъекционное применение препарата заменяется пероральным приемом антибиотика. Высокая эффективность подобной методики [5] отличается меньшей стоимостью не только вследствие различной цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами. Принципиально при ступенчатой терапии может назначаться не только один антибиотик в разных лекарственных формах, но и разные препараты с одинаковым спектром действия. Предпочтительной, однако, представляется тактика монотерапии. Если внутривенное применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата. По этой методике могут использоваться ампициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин, некоторые цефалоспорины.
   Оптимальное антибактериальное лечение подразумевает правильный выбор антибиотика, его дозировок и продолжительности лечения. Федеральным стандартом терапии П предусмотрено лечение в течение 7 дней. Это приемлемо для неосложненных П. Оптимальные сроки антибактериальной терапии приведены в табл. 5. Существенно, что терапия должна быть пролонгирована не только при абсцедировании или при развитии эмпиемы плевры, но и в зависимости от этиологических агентов. Так, при микоплазменных и хламидийных П длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней, а при легионеллезных П – до 21 дня. При стандартной 5–7-дневной антибактериальной терапии П, вызванных внутриклеточной флорой, возможен «рецидив» П через 7–10 дней после окончания антибактериальной терапии.
   Клинический опыт показывает, что эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний должна быть ранней и ориентированной на подавление широкого спектра потенциальных этиологических агентов. От правильного выбора антибактериальных препаратов первого ряда во многом зависят результаты лечения.   

Литература
1. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии. Consilium Medicum. 2000; 2(10): 396–400.
2. Ноников В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний. Consilium Medicum. 2001; 3(3): 138–141.
3. Стандарты медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Часть 1). М.: Ньюдиамед, 2004; 139–141.
4. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections. Lippincott Williams & Wilkins Third edition. 2000; 227 p.
5. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins. 2004; 352 p.
6. Zackon H. Pulmonary Differential Diagnosis. W.B.Saunders. 2000; 885 p.



В начало
/media/pulmo/07_01/21.shtml :: Sunday, 07-Oct-2007 20:25:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster