Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 БРОНХООБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Изменение объема терапии в зависимости от уровня контроля бронхиальной астмы


В.В.Архипов

Изменение объема терапии в зависимости от уровня контроля бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) является заболеванием, течение которого может существенно изменяться даже на протяжении короткого периода времени. Это делает необходимым периодическую коррекцию терапии в плане увеличения или уменьшения ее объема в зависимости от состояния больного. К сожалению, как показывают данные фармакоэпидемиологических исследований, в нашей стране коррекция объема лечения у больных БА проводится существенно реже, чем это необходимо, и во многих случаях неправильно [1].
   Подобная ситуация зачастую является следствием того, что система оценки состояния больного и алгоритм выбора объема необходимой терапии, приведенные в международном руководстве «Глобальная инициатива для бронхиальной астмы» (GINA), были слишком сложны для использования в повседневной клинической практике. Например, в 55% случаев врачи неправильно оценивали тяжесть течения БА и, следовательно, неправильно определяли объем терапии [1].
   Другой распространенной проблемой было недостаточно активное применение у больных длительно действующих b2-адреностимуляторов, которые назначались в 2005 г. только 11,5% больных. Между тем назначение этих препаратов является практически единственным способом улучшения степени контроля над заболеванием без дополнительного повышения дозы глюкокортикостероидов (ГКС). Исследования показали, что добавление формотерола к терапии низкими дозами ингаляционных ГКС (ИГКС) позволяет дополнительно снизить число обострений БА на 26%, а при добавлении препарата к высокой дозе ГКС можно снизить число обострений на 63%. Для сравнения: повышение дозы ИГКС в 4 раза дает снижение числа обострений только на 49% [2].
   Новая версия GINA (2006 г.) [3] предусматривает более простые подходы к выбору объема терапии и позволяет лучше решить задачи оптимизации терапии БА. Так, в предшествующих изданиях выбор начальной терапии находился в строгой зависимости от оценки тяжести течения БА. Это обстоятельство не всегда способствовало правильному выбору терапии. Как подчеркивают авторы новой редакции Глобальной инициативы, классификация тяжести течения БА, приведенная в редакции 2002 г., опиралась в большей степени на мнение экспертов, чем на объективные доказательства. Кроме того, тяжесть течения БА может изменяться с течением времени и зависит не только от характера самого заболевания, но и от ответа на лечение.
   Наиболее удобным для врачей аспектом новых рекомендаций 2006 г. является выбор объема терапии, учитывая не тяжесть течения БА, а уровень контроля над заболеванием. Новая редакция GINA дает точное определение того, в каких случаях течение заболевания можно считать контролируемым (табл. 1). Это полное отсутствие практически всех проявлений болезни (допускается лишь наличие отдельных симптомов и потребности в ингаляциях b2-агонистов не чаще 2 раз в неделю). При частичном контроле у больных могут возникнуть более частая потребность в ингаляциях b2-агонистов короткого действия, ночные пробуждения или нарушиться показатели спирометрии (наличие любого из симптомов, перечисленных в среднем столбце табл. 1, свидетельствует о частичном контроле над заболеванием). Если же у больного имеют место три симптома и более, то течение БА следует считать неконтролируемым.
   Согласно новой редакции GINA выбор объема лечения зависит от того, был ли достигнут контроль над заболеванием на предыдущем этапе терапии, а лечение больного представляется как циклический процесс, включающий периодически повторяющиеся этапы:
   – оценка уровня контроля у больного (контролируемая, частично контролируемая или неконтролируемая БА),
   – лечение для достижения (или поддержания) более высокого уровня контроля,
   – мониторинг контроля над БА.
   Ступенчатый подход к терапии БА, при котором в более тяжелых случаях больным назначаются более высокие дозы ИГКС (табл. 2), в целом сохранился и в новом пересмотре GINA, однако он подвергся существенному пересмотру. Эксперты Глобальной инициативы выделили 5 «шагов» в увеличении (или уменьшении) у больных с контролируемой БА объема базисной (контролирующей) терапии (см. рисунок) – от применения только лишь короткодействующих b2-агонистов (шаг 1) до использования высоких доз ИГКС в сочетании с b2-агонистами длительного действия, пероральными ГКС и антителами к IgE («шаг» 5).
   Выбор объема терапии складывается из трех простых положений:
   1. После достижения стойкого контроля над заболеванием объем терапии может быть уменьшен на 1 «шаг».
   2. При достижении неполного контроля объем терапии или увеличивается, или (на усмотрение врача) остается на прежнем уровне. В ряде случаев увеличение доз и числа применяемых препаратов может оказаться нерациональным. Например, после того как выраженность симптомов заболевания становится минимальной при использовании высоких доз ИГКС и других дополнительных препаратов, вероятно, не имеет смысла применять дополнительно ГКС внутрь для того, чтобы добиться полного отсутствия симптомов.
   3. Если контроль над БА не достигнут, то объем терапии должен быть увеличен на 1 «шаг».
   Важно подчеркнуть, что если раньше b2-агонистам длительного действия и антагонистам лейкотриеновых рецепторов отводилась роль дополнительных препаратов, которые «должны» или «могут» применяться наряду с ИГКС, то теперь эти препараты заняли однозначно определенные позиции в схеме базисной терапии.
   Новый пересмотр GINA предусматривает, что начинать лечение больного БА следует с терапии, предписанной 2-м или 3-м «шагом». Таким образом лечение начинают с назначения ИГКС в низкой дозе (см. табл. 2). Если контроль не достигнут, то к терапии низкими дозами ГКС присоединяется b2-адреностимулятор длительного действия, например Форадил. Альтернативным вариантом (например, у тех больных, которые плохо переносят b2-агонисты) является назначение антилейкотриеновых препаратов или пролонгированного теофиллина. Если и при этом контроля над БА достигнуть не удалось, у больных, которые раньше получали низкие дозы ИГКС в сочетании с b2-агонистом длительного действия, дозы ИГКС повышают до средней или высокой (см. табл. 2.). Наконец, если контроля не удалось достигнуть даже при использовании высоких доз ИГКС в сочетании с b2-адреностимуляторами длительного действия и другими противоастматическими препаратами, то наряду с назначенной ранее терапией больной должен получать ГКС внутрь или анти-IgE-препараты (Ксолар).
   Подобная схема обеспечивает постепенное повышение объема терапии, причем в первую очередь за счет присоединения эффективных дополнительных средств, таких как b2-адреностимуляторы длительного действия. При этом доза ГКС повышается во вторую очередь, когда возможности дополнительной терапии исчерпаны. Это позволяет снизить риск нежелательных эффектов, связанных с длительным применением ГКС.
   Опираясь на результаты рандомизированных клинических исследований, авторы документа считают, что для окончательной оценки эффективности низких доз ИГКС и решения вопроса о переходе с «шага» 2 к «шагу» 3 требуется 3–4 мес. Аналогичный процесс перехода с 3-го к 4-му «шагу» должен занимать 3–4 мес (уровень доказательности А), а от 4-го к 5-му – 3–6 мес (уровень доказательности В).

Таблица 1. Параметры контроля над БА

Параметр

Контроль

Частичный контроль

Неконтролируемое течение БА

Дневные симптомы

Нет или 2 и менее в неделю

Более 2 в неделю

3 показателя частичного контроля или более имеются в любую неделю

Снижение активности

Нет

Любое

 

Ночные симптомы

Нет

Любые

 

Потребность в b2-агонистах короткого действия

Нет или 2 и менее в неделю

Более 2 в неделю

 

ПСВ или ОФВ1

Норма

Менее 80% от должного или от наилучшего для данного пациента показателя

 

Обострения

Нет

1 и более в год

1 в течение любой недели

Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

Таблица 2. Эквивалентные дозы ИГКС

Препарат

Суточная доза, мкг

низкая

средняя

высокая

Беклометазона дипропионат

200–500

>500–1000

>1000–2000

Будесонид*

200–400

>400–800

>800–1600

Флутиказон

100–250

>250–500

>500–1000

Циклесонид*

80–160

>160–320

>320–1280

Мометазон*

200–400

>400–800

>800–1200

* Препарат можно применять 1 раз в сутки при нетяжелой БА.

«Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии, контролирующей течение БА.


   В отношении снижения объема терапии новая редакция Глобальной инициативы предусматривает следующие положения:
   – У больных, получающих только ИГКС (средние и высокие дозы), дозу препарата можно снижать на 50% каждые 3 мес (уровень доказательности В).
   – Если у больных, получающих низкие дозы ИГКС, было достигнуто контролируемое течение заболевания, можно перейти на прием этих препаратов 1 раз в сутки (уровень доказательности А). Из числа применяющихся в нашей стране ИГКС возможность назначения 1 раз в сутки была доказана только для Будесонида.
   – Снижение объема терапии у больных, получающих ИГКС и длительно действующие b2-агонисты: доза ИГКС снижается на 50%, а доза b2-агониста длительного действия остается прежней (уровень доказательности B). В последующем, при сохранении контроля, можно перейти на низкую дозу ИГКС и отменить b2-агонист (уровень доказательности D).
   – Наконец, базисную терапию можно полностью отменить, если больной получает минимальную дозу препарата и в течение года отмечает стабильное состояние (уровень доказательности D).
   В ответ на ухудшение контроля над заболеванием (возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести симптомов) согласно рекомендациям GINA (2006 г.) необходимо пересмотреть поддерживающую терапию. Стандартная терапия обострения БА – высокая доза b2-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз системных ГКС (перорально или внутривенно).
   По завершении терапии обострения БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме, за исключением тех случаев, когда обострение развилось вследствие постепенного ухудшения контроля над заболеванием, что позволяет предположить хроническую «недолеченность» пациента. В таких случаях после проверки техники использования ингаляторов показано ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы и числа препаратов для контроля заболевания).
   Таким образом, новая редакция GINA (2006 г.) предусматривает новый, более удобный алгоритм терапии больных БА, при выполнении которого объем лечения в большей степени соответствует потребностям пациента.  

Литература
1. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Пульмонология. 2006; 6: 94–102.
2. Pauwels RA, Lofdahl C-G, Postma DS et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med 1997; 337: 1405–11.
3. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November 2006. http://www.ginasthma.org



В начало
/media/pulmo/07_01/35.shtml :: Sunday, 07-Oct-2007 20:26:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster