Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 КАШЕЛЬ: ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

Выбор лекарственных препаратов при продуктивном кашле


И.Л.Клячкина

Государственный институт усовершенствования врачей, МО РФ, Москва

Кашель, особенно долгий и мучительный, нарушающий качество жизни, – одна из самых частых причин обращения к врачу. Острый кашель, который часто сопровождает инфекции верхних дыхательных путей (ДП), может потребовать медицинских вмешательств, но обычно разрешается самостоятельно и редко требует серьезного лечения. Хронический кашель часто является симптомом многих серьезных хронических респираторных заболеваний, но может быть и единственным признаком разнообразной внелегочной патологии, в частности заболеваний верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта [1].
   В клинической практике часто приходится классифицировать кашель в зависимости от причинного фактора. Поэтому большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продолжительности, продуктивности/непродуктивности, а также сопутствующих симптомах.
    При определении этиологии кашля важно установить его продолжительность (табл. 1). По длительности существования кашля выделяют острый, продолжительностью до 3 нед, и хронический, продолжительностью 3–8 нед и более [2]. Впрочем, подобное деление является в значительной степени условным, и данные характеристики кашля не являются взаимоисключающими. Например, развившийся при респираторной инфекции кашель (первоначально определяемый как острый) в части случаев продолжается значительно дольше 3 нед в связи с тем, что воспаление может вызывать гиперреактивность бронхов и как следствие этого кашель приобретает хроническое течение. С другой стороны, хронический кашель у больных хроническим бронхитом в период обострения заболевания при правильном лечении может продолжаться более короткое время, хотя и повторяться в течение года (согласно известному эпидемиологическому определению хронический бронхит – заболевание, ведущим клиническим признаком которого является продуктивный кашель, наблюдаемый суммарно 3 мес и более в течение одного года на протяжении двух последовательных лет и более при исключении известных заболеваний сердечно-сосудистой или бронхолегочной системы). В этой связи ряд авторов предлагают выделять и подострый кашель продолжительностью от 3 до 8 нед, а хроническим считать кашель, сохраняющийся более 8 нед [3].
   Продуктивный кашель наблюдается при заболеваниях, связанных с воспалительными/инфекционными поражениями ДП, сопровождающимися гиперпродукцией бронхиальной слизи. Продуктивный кашель, как правило, сопровождается экспекторацией мокроты – откашливанием избытка вязкой бронхиальной слизи, гноя, продуктов тканевого распада и др. Однако следует различать непродуктивный (сухой) кашель, при котором не происходит гиперпродукции мокроты (табл. 2), и неэффективный продуктивный кашель.
   Следует отметить, что эффективность продуктивного кашля (экспекторация мокроты) зависит от многих причин: например, фазности течения заболевания [при пневмонии кашель в течение некоторого времени остается сухим, при хроническом бронхите, бронхиальной астме (БА) нарастание обструкции может сопровождаться прекращением экспекторации мокроты], локализации процесса (например, при различной локализации злокачественного процесса или туберкулеза легких – в паренхиме легкого, бронхах, плевре). В то же время может наблюдаться и ложная продуктивность – например, при постназальном затеке у больных с ринитами и/или синуситами откашливается назальная слизь.
   Когда мы говорим о продуктивном кашле, то следует иметь в виду, что в части случаев он может оказаться несостоятельным (неэффективным), т.е. не выполняющим в достаточной мере дренажную функцию по следующим причинам[4]:
   1. Недостаточно выраженный кашлевой рефлекс: недостаточная моторика бронхов и недостаточная «подача» мокроты в зону кашлевого рефлекса; снижение возбудимости кашлевого центра, что зависит от возраста (грудные дети, старики) или может быть связано с интоксикацией (гиперкапния, токсическое угнетение центральной нервной системы при инфекциях), а также наблюдаться во время наркоза, глубокого сна; снижение чувствительности рецепторов в бронхах – местная анестезия (например, парами ментола), дегенерация нервных окончаний в результате хронического воспаления.
   2. Слишком большая вязкость мокроты.
   3. Малая мощность воздушной струи во время кашлевого толчка, обусловленная ригидностью грудной клетки, малой податливостью легких или, чаще всего, нарушениями бронхиальной проходимости.
   4. Недостаточно глубокое дыхание (продвижение секрета в бронхах пропорционально глубине дыхания).
   Кроме того, в определенных клинических ситуациях (при переломе ребер, других травматических повреждений грудной клетки, после перенесенных хирургических вмешательствах на органах грудной клетки и брюшной полости и др.) больные произвольно «противятся» кашлю (табл. 3).
   Все лекарственные средства (ЛС), влияющие на реологию бронхиального секрета (БС) и мукоцилиарный клиренс, можно разделить на 2 группы – прямого и непрямого действия (табл. 4). Деление это в большой степени условно, так как и представители группы непрямого действия на БС (амброксол и карбоцистеин) обладают возможностью расщеплять межмолекулярные связи мукополисахаридов БС, хотя и в меньшей степени, чем представители первой группы. В то же время особенности механизмов действия наиболее часто и успешно применяемых ЛС: амброксола, ацетилцистеина и карбоцистеина – требуют внимания врачей и правильного подбора препарата в каждом конкретном случае [8]. В этой статье мы остановимся на наиболее часто применяемых препаратах.   

Препараты прямого действия, разрушающие полимеры слизи
   Муколитические препараты, имеющие свободные сульфгидрильные группы (тиолы)
   
Важным этапом в лечении хронических обструктивных заболеваний легких стало появление в 1963 г. N-ацетил-L-цистеина (NAC), производного L-цистеина (см. табл. 4), относящегося к группе тиолов. Содержащиеся в его молекуле реактивные тиоловые (сульфгидрильные) –SH группы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, оказывая прямое муколитическое действие. В результате деполимеризации макромолекул мокрота, в том числе и гнойная, становится менее вязкой и адгезивной. К разжижению мокроты приводит и стимуляция деятельности мукозных клеток, секрет которых способен лизировать фибрин, кровяные сгустки, гной.
   NAC как активный муколитический агент широко использовался в клиникческой практике с середины 60-х годов, но только в 1989 г. O.T.Auroma и соавт. обнаружили его неспецифическую активность, направленную на нейтрализацию различных свободнорадикальных групп. Дальнейшими исследованиями было установлено, что NAC является мощным антиоксидантом, оказывающим как прямое, так и непрямое действие даже в очень низких концентрациях.
   Прямое антиоксидантное действие обусловлено наличием свободной тиольной группы, взаимодействующей с электрофильными группами свободных радикалов и реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления легочной ткани и дыхательных путей. Препарат инактивирует практически все разновидности активных метаболитов кислорода, в том числе наиболее реакционно-способные формы. Одним из благоприятных последствий этого эффекта является защита антипротеаз (a1-антитрипсин и др.) от разрушительного воздействия свободных радикалов, появляющихся в большом количестве при развитии оксидативного стресса, и благодаря этому замедление эластолитической деструкции легочной ткани, развития и прогрессирования эмфиземы легких.
   Непрямое антиоксидантное действие препарата обусловлено тем, что он является предшественником глутатиона (за счет аминокислоты цистеина, образующейся при распаде NAC), принимающего участие в процессах детоксикации организма, защиты слизистых оболочек дыхательных путей от внешних и внутренних повреждающих воздействий. Таким образом, NAC увеличивает синтез глутатиона. Это свойство NAC широко используется и при лечении передозировки парацетамола. Антиоксидантное действие NAC косвенно влияет на продукцию БС, т.е. оказывает мукорегуляторный эффект.
   Нужно отметить, что в ряду муколитических средств NAC – единственный на сегодняшний день препарат, сочетающий в себе свойства муколитика и антиоксиданта. Именно с антиоксидантной активностью NAC связываются перспективы длительного применения препарата больными ХОБЛ с целью предотвращения обострений заболевания (уровень доказательности В, GOLD).
   NAC одинаково эффективен как in vivo (в организме, введенный внутрь per os или парентерально), так и in vitro (непосредственное воздействие на слизь при ингаляциях и бронхиальных заливках). Многообразие лекарственных форм NAC: таблетки, порошки, растворы, ампулы для инъекций – позволяет варьировать пути введения и индивидуализировать терапию. Препарат применяется в средней суточной дозе 600 мг. Действие препарата после приема внутрь начинается через 30–90 мин. Этому способствует и выпуск NAC в виде шипучих таблеток и порошков для однократного приема в сутки, растворяющихся в воде, что ускоряет всасывание в желудочно-кишечном тракте. Следует отметить, что пероральный прием NAC может инактивировать действие антибиотиков, принятых внутрь. Возможность однократного приема обоих препаратов позволяет развести время их приема на 2 ч.
   NAC хорошо переносится в пероральных и инъекционных формах, однако его ингаляции могут вызвать бронхиальную обструкцию у больных БА. Из редких нежелательных явлений отмечаются нерезко выраженные диспепсические расстройства.

Таблица 1. Основные причины острого и хронического кашля

Острый кашель (до 3 нед)

Хронический кашель (3–8 нед и более)

А. Непродуктивный (сухой)

ОРВИ, риниты и синуситы (аллергические и неаллергические), ТЭЛА, сердечная астма, сухой плеврит, наружный отит, перикардит, пневмоторакс, аспирация инородного тела, коклюш

БА (кашлевой вариант), хронические воспаления носоглотки, интерстициальные болезни легких, прием ИАПФ, объемные процессы в средостении, невротический (психогенный)

Б. Продуктивный

Острый бронхит, пневмония

Хронический бронхит, бронхоэктазии, БА (классический вариант), рак бронхов, муковисцидоз, застойная левожелудочковая недостаточность

Примечание. ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,
ОРВИ – острое респираторное вирусное заболевание.

Таблица 2. Основные причины продуктивного/непродуктивного кашля

Непродуктивный (сухой) кашель

Продуктивный кашель

– Заболевания верхних дыхательных путей (риниты, синуситы и др.)

– Хронический бронхит

инфекционные

– Бронхоэктазы

аллергические

– Пневмония

– Вдыхание раздражающих веществ

– Бронхиальная астма

дым

– Инородное тело (длительно персистирующее в ДП)

пыль

– Рак легкого

– Инородное тело в дыхательных путях

– Абсцесс легкого

– Рак легкого

– Туберкулез легких

– Плевриты

 

– Интерстициальные заболевания легких

 

фиброзирующий альвеолит

 

пневмокониоз

 

саркоидоз

 

– Туберкулез легких

 

– Левожелудочковая недостаточность

 

– Коклюш

 

– Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

 

– Бронхиальная астма

 

Адаптировано из: А.Г. Чучалин, В.Н. Абросимов, 2000 [3].

Таблица 3. Причины/условия неэффективного кашля

Причины (causes)

Условия (consequences)

– Боли в грудной клетке или животе (абдоминальные)

– Застой слизи (mucus plugging)

– Паралич/слабость дыхательных мышц

– Ателектаз

– Депрессия

– Нарушения газообмена

– Обструкция экстраторакальных дыхательных путей

– Пневмония

– Снижение экспираторного потока и/или патология бронхиальной слизи

– Абсцесс легкого

 

– Брохоэктазы

 

– Легочный фиброз

Адаптировано из: J.M.Madison, R.S.Yrwin [5].

Таблица 4. Классификация муколитических препаратов по их влиянию на бронхиальную секрецию

(прямое или непрямое влияние) [модифицировано из: Braga, Allegra] [9]

Прямое действие

Препараты, разрушающие полимеры слизи

Тиолы

Цистеин

     

Ацетилцистеин (NAC)

     

Месна

   

Ферменты

Трипсин

     

a-Химотрипсин

     

Стрептодорназа

     

Стрептокиназа

     

DNAаза

   

Другие агенты

Аскорбиновая кислота

     

Гипертонический раствор

     

Неорганические йодиды

Непрямое действие

Препараты, изменяющие

 

S-карбоксиметилцистеин

 

биохимический состав

 

Летостеин

 

и продукцию слизи

 

Собрерол

 

Препараты, изменяющие

 

Бромгексин

 

адгезивность гелевого слоя

 

Амброксол

     

Натрий этансульфат

     

Натрий бикарбонат

 

Препараты, влияющие на золевый

 

Вода

 

слой и гидратацию

 

Соли натрия

     

Калиевые соли

 

Летучие вещества и бальзамы

 

Пинены

     

Терпены

 

Препараты, стимулирующие

 

Хлорид аммония

 

гастропульмонарный рефлекс

 

Цитрат натрия

 

(рвотные)

 

Гвайфеназин

     

Ипекакуана

 

Препараты, изменяющие активность

 

Я2-адреногонисты

 

бронхиальных желез

 

Антихолинергические препараты

     

Кортикостероиды

     

Антигистаминные

     

Антилейкотриены

 

Другие препараты

 

Антибиотики

     

Диуретики

     

Другие

Алгоритм выбора средств для лечения кашля.
Адаптировано из: Consilium provisorum. №1, 2001 [6].


   В числе первых лекарственных средств прямого действия на бронхиальную слизь стали применяться ферментные препараты – трипсин, a-химотрипсин, дезоксирибонуклеаза и др. (см. табл. 4). Действие их основано на расщеплении комплекса мукопротеина или ДНК, что уменьшает вязкость и эластичность мокроты. Сегодня же применение протеолитических ферментов этой группы, особенно в лечении больных с хронической бронхиальной обструкцией, представляется нецелесообразным вследствие увеличения риска кровохарканья (легочного кровотечения), усугубления бронхиальной обструкции, развития аллергических реакций и усиления деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците a1-антитрипсина, что потенцирует развитие центриацинарной эмфиземы легких, характерной для хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
   Относительно недавно был получен препарат дорназа альфа. Препарат представляет собой полученную методами генной инженерии дезоксирибонуклеазу I. Этот фермент расщепляет внеклеточную ДНК, содержащуюся в большом количестве в вязком бронхиальном секрете, который накапливается в ДП у больных муковисцидозом. Применение препарата уменьшает вязкость мокроты, тем самым улучшая функцию легких и снижая риск развития инфекционных заболеваний у этой категории пациентов. Препарат может применяться для лечения больных некоторыми хроническими заболеваниями легких (бронхоэктатическая болезнь, ХОБЛ, иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких, и др.). Препарат используется только в виде ингаляций.   

Муколитические препараты непрямого действия
   S-карбоцистеин
(карбоцистеин) обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами (см. табл. 4.). Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов БС (уменьшает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхиолах, а значит и уменьшение количества вырабатываемой слизи. Помимо того, восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита); улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток).
   Карбоцистеин одинаково эффективен во всех областях ДП (полость носа, придаточные пазухи носа, верхние и нижние дыхательные пути) и среднего уха, имеющих сходное строение эпителия и наличие реснитчатых клеток. Противовоспалительное, мукорегенераторное, муколитическое действие потенциально полезно во всех случаях развития ринитов, риносинуситов, трахеитов.
   Карбоцистеин эффективен только in vivo, поэтому его препараты выпускаются только в пероральных лекарственных формах – таблетках, капсулах, сиропах. Может применяться и у детей, начиная с 5-летнего возраста, для них разработаны специальные лекарственные формы – сиропы для детей.
   Бромгексин является синтетическим производным алкалоида вазицина. Известен с 1963 г. При приеме внутрь препарат в печени превращается в активный метаболит – амброксол, который уменьшает вязкость секрета бронхиальных желез, оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие, что связано с деполимеризацией и разрушением кислых мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты (см. табл. 4). Помимо того, бромгексин стимулирует выработку нейтральных полисахаридов и, воздействуя на бронхиальные железы, вызывает высвобождение лизосомальных ферментов. Но самым важным свойством препарата является его способность стимулировать синтез сурфактанта альвеолярными пневмоцитами II порядка и клетками Клара и восстанавливать мукоцилиарный клиренс. Таким образом, бромгексин разжижает вязкий, липкий БС, уменьшает его адгезивность и обеспечивает продвижение по дыхательным путям.
   Действие препарата начинается через 24–48 ч после приема внутрь. Отличительной особенностью бромгексина являются его самостоятельное противокашлевое действие и способность провоцировать бронхиальную обструкцию. Эти нежелательные явления отмечаются при использовании эффективных доз (8–16–24 мг на прием), что заметно ограничивает прием препарата. Для преодоления нежелательного действия бромгексина рекомендуется применять его только в виде комбинированных препаратов.
   Амброксол является активным метаболитом бромгексина, поэтому в целом действие его полностью аналогично таковому последнего, не обладая, однако, противокашлевым эффектом (см. табл. 4).
   Препарат стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты, улучшает мукоцилиарный транспорт путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. Способность амброксола повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать его распад значительно выше, чем у бромгексина. Эта способность амброксола делает необходимым его применение у больных, находящихся на длительной ингаляционной терапии, в частности оксигенотерапии (при которой разрушается сурфактант) или искуственной вентиляции легких. Оказывая положительное влияние на продукцию сурфактанта, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт (уменьшая адгезию бронхиальной слизи), что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие), обусловливает выраженный отхаркивающий эффект препарата. Прием препарата оказывает достоверное влияние на вязкость мокроты, ее гнойность и проходимость ДП.
   Амброксол одинаково эффективен и in vivo и in vitro, что позволяет назначать его и внутрь, и парентерально, и в ингаляциях. Этому способствует и большое разнообразие лекарственных форм. Например, амбробене выпускается в виде таблеток, растворов (для приема внутрь и ингаляций), капсул-ретард, ампул (для внутривенного введения и разведения для ингаляций). Очень удобно наличие ретард-капсул, позволяющих принимать препарат 1 раз в день. После первого приема препарата внутрь действие начинается через 24–72 ч. В случае необходимости быстрого разжижения чрезмерно вязкой мокроты одновременно с пероральным назначением препарата возможно начать его ингаляционное введение (№ 5–6).
   Известно, что амброксол проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком, поэтому не рекомендуется назначать препарат в I триместре беременности и при кормлении грудью, хотя тератогенный эффект и не описан. В то же время способность потенцирования синтеза сурфактанта применяется при лечении дистресс-синдрома новорожденных. В таких случаях препарат может назначаться матери в последнем триместре беременности и/или во время кормления грудью либо непосредственно новорожденным в педиатрических дозах.
   Традиционно из руководства в руководство переписываются рекомендации о необходимости употреблять большие количества воды (жидкости) для увеличения золевого слоя БС и тем самым его разжижения (см. табл. 4). В одном исследовании, в котором изучалось воздействие гидратации на объем мокроты, ее реологические свойства, динамику одышки и объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), не было отмечено достоверной разницы между этими показателями у больных, получавших от 1800 до 2400 мл/сут, и у больных, использовавших обычный водный режим и/или время от времени принимавших большие количества жидкости. В то же время известно положительное влияние влажного климата на улучшение экспекторации мокроты. Можно рекомендовать больным ХОБЛ применение увлажнения воздуха в помещениях, а в ряде случаев – паровые ингаляции.
   Гипертонический раствор хлористого натрия традиционно применяется для стимуляции отхождения БС, необходимой для исследований (см. табл. 4). Назначение его в ингаляциях может повышать мукоцилиарный клиренс за счет стимуляции продуктивного кашля и необходимости удаления введенного аэрозоля. Известно, что он потенциально полезен при муковисцидозе. Тем не менее не было получено никаких доказательств терапевтической ценности ингаляций гипертонического раствора NaCl у больных ХОБЛ. В то же время ингаляции как гипотонического, так и гипертонического растворов могут вызывать бронхоспазм у больных БА.
   Долгое время в терапии бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой, доминировали препараты, стимулирующие отхаркивание и получившие общее название секретомоторных. В табл. 4 они располагаются в двух графах: летучие вещества и бальзамы и препараты, стимулирующие гастропульмонарный рефлекс. По основному механизму действия все секретомоторные лекарственные средства могут быть разделены на две группы. Так, в частности, препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных трав, терпингидрат, ликорин, эфирные масла оказывают слабое раздражающее влияние на рецепторы слизистой оболочки желудка с последующей (через рвотный центр продолговатого мозга) рефлекторной стимуляцией секреции бронхиальных и слюнных желез. В отличие от них натрия и калия йодид, аммония хлорид и ряд других солевых препаратов резорбтивного действия после их приема выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и частично разжижая БС.
   Действие секретомоторных препаратов направлено в основном на усиление физиологической активности мерцательного эпителия и перистальтики дыхательных бронхиол в сочетании с некоторым усилением секреции бронхиальных желез и незначительным уменьшением вязкости мокроты. Однако всегда существовали определенные ограничения для применения этих препаратов. Непереносимость йода, повышенный рвотный рефлекс, дозы, близкие к границе их переносимости, и необходимость частого приема микстур не улучшали качества жизни пациентов. В то же время по своей ценности они незначительно превосходили плацебо, особенно в рекомендуемых дозах. Для эффективного воздействия этих препаратов на экспекторацию мокроты требуется назначение их в дозах, близких к рвотным (например, отвары по 1 ст. л. не менее 6 раз в день). Это затрудняет лечение больных, так как в случае приема этих препаратов возникает необходимость разведение во времени приема их и пищи не менее чем на 2 ч.
   Практически все фитопрепараты активны только in vivo, поэтому ингаляционный путь их введения может оказывать в основном психотерапевтическое действие.
   Муколитическое действие антибиотиков (см. табл. 4) может быть обусловлено их антибактериальным действием. Вследствие эрадикации патогенной флоры уменьшается воспаление слизистой оболочки ДП и гиперпродукция слизи. В то же время есть данные о том, что антибиотики, особенно производные тетрациклина, способствуют сгущению слизи, что требует дополнительного кратковременного назначения муколитиков – амброксола, ацетилцистеина, карбоцистеина. Нужно сказать, что все эти муколитики великолепно сочетаются с антибактериальными препаратами, потенцируют их эффективность, разжижая слизь, улучшая доступ антибиотиков к слизистой оболочке дыхательных путей. Улучшение мукоцилиарного клиренса препятствует фиксации патогенных микроорганизмов на слизистой оболочке. Обращает на себя внимание тот факт, что одновременный пероральный прием амброксола или ацетилцистеина с антибиотиками может привести к их взаимной инактивации. В то же время возможность однократного приема как антибиотиков, так и муколитиков дает возможность разводить их прием во времени (желательно до 2 ч).
   Ингаляционные глюкокортикостероиды (см. табл. 4) могут редуцировать гиперпродукцию слизи за счет своего противовоспалительного действия на слизистую оболочку бронхов.
   У больных ХОБЛ хороший эффект наблюдается при сочетании бронхолитических препаратов с муколитиками (см. табл. 4). Давно обратили внимание на то, что, Я2-симпатомиметики (фенотерол, сальбутамол и др.) и теофиллин потенцируют мукоцилиарный клиренс, а теофиллин и М-холинолитики (ипратропиум бромид), уменьшая воспаление и отек слизистой оболочки, облегчают отхождение мокроты. Тем не менее добавление к лечению карбоцистеина (муколитика и мукорегулятора, восстанавливающего структуру слизистой оболочки и стимулирующего ее защитные свойства), NAC или амброксола (муколитика, стимулирующего синтез сурфактанта) может значительно ускорить достижение ремиссии заболевания. Этой цели способствует и создание комбинированных препаратов, позволяющих уменьшить количество и кратность приема лекарственных средств, например, препарат Аскорил, который содержит в своем составе сальбутамол (Я2-агонист), бромгексин (муколитик), гвайфенезин (отхаркивающее средство, стимулирующее секрецию жидкой части бронхиальной слизи) и ментол (мягко стимулирует секрецию бронхиальных желез).
   Таким образом, ясно, что кашель – это только симптом какого-либо заболевания, нередко тяжелого. Поэтому лечение только кашля, без попытки выяснения причины его развития, некорректно. Успех терапии кашля во многом зависит от правильной диагностики и назначения соответствующей терапии. При установленной причине заболевания в первую очередь должно проводиться этиотропное и патогенетическое лечение основного заболевания. Параллельно может проводиться симптоматическое медикаментозное лечение кашля, которое является либо (а) противокашлевым – для предотвращения, управления и подавления кашля, либо (б) отхаркивающим (прокашлевым) – для большей эффективности кашля (см. рисунок).
   Противокашлевая терапия показана в случае, когда кашель не способствует очистке дыхательных путей. Специфическая противокашлевая терапия является этиотропной или патогенетической (например, курение, постназальный затек). Неспецифическая противокашлевая терапия является скорее симптоматической. Неспецифической противокашлевой терапии принадлежит ограниченная роль вследствие высокой вероятности определения причины кашля и назначения специфического лечения. Она показана преимущественно в случаях, когда специфическая терапия не будет успешной (например, неоперабельный рак легкого) [7].
   Отхаркивающая (прокашлевая) терапия показана в случаях, когда кашель выполняет полезную функцию и его необходимо стимулировать (например, при ХОБЛ, бронхоэктазах, муковисцидозе).
   Успех терапии кашля во многом зависит от правильной диагностики и назначения соответствующей терапии.

Литература
1. Morice AH, McGarvey L, Pavord I. (on behalf of the British Thoracic Society Cough Guidline Group) Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006; 61:1–24.
2. Резников А.М., Марченков Я.В. Хронический персистирующий кашель. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002; 4: 40–41.
3. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2000.
4. Вотчал Б.Е. Очерки клинической фармакологии. – М., 1965. с. 428–33
5. Madison JM, Irwin RS Cough. Section 4.15.1–15.6.
6. Нурмухамедов Р.Х. Алгоритм выбора средств от кашля. Consilium Provisorum, 2001; 1:32.
7. Вайнбергер С., Браунвальд Ю. Кашель и кровохарканье. Книга 1. С. 233–6. В кн. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону в 2-х книгах. Пер. с англ. М.: Практика, 2002.
8. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитические и отхаркивающие средства. С. 102–12. В кн.: Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литерра, 2004.
9. Braga PC, Allegra L. Drugs in Bronchial Mucology. Raven Press, 1989.
10. Poole PJ, Black PN. Oral mucolitik drugs for exacerbations of chronik obstructive pulmonary disease: systematic review. BMJ 2001; 322: 1271–4.



В начало
/media/pulmo/07_01/8.shtml :: Sunday, 07-Oct-2007 20:27:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster