Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2001 РЕВМАТОЛОГИЯ

Остеоартроз


В.А. Насонова - акад. РАМН, проф.

Москва

Патогенез остеоартроза
   
В соответствии с наиболее распространенной точкой зрения остеоартроз (ОА) развивается в результате механических и биологических причин, которые дестабилизируют в суставном хряще и субхондральной кости нормальные взаимоотношения между деградацией и синтезом компонентов матрикса хондроцитами.
   Способствуют развитию ОА:
   1. Механические факторы
   2. Профессиональные виды спорта
   3. Избыточная масса тела
   4. Пожилой возраст
   5. Наследственные факторы риска   

Классификация ОА
   Выделяются идиопатический и вторичный ОА. Первый в свою очередь включает по клиническим проявлениям два варианта – локальный, при котором могут поражаться изолированно один или два сустава кистей, стоп, коленные, тазобедренные, реже другие суставы, или изначально генерализованный ОА со множественным поражением различных суставов, включая, как правило, развитие геберденовских и бушаровских узелков. Вторичный ОА распознается у больных с предшествующей травмой сустава, врожденными нарушениями взаимоотношений костных структур, составляющих сустав, метаболическими и микрокристаллическими артритами и др.    

Клиника ОА
   Больные и врачи обращают внимание преимущественно на манифестный ОА, проявляющийся болями в суставах и, как правило, функциональными ограничениями. Расспрос о характере боли в суставе (суставах) многое может объяснить врачу о степени его поражения.

Клиническая картина
  • Боли при физической нагрузке и/или в покое, по ночам, при пальпации сустава
  • Скованность в пораженном суставе по утрам или возникающая после любого отдыха, не превышающая 30 мин
  • Ограничение подвижности сустава или ощущение нестабильности в нем
  • Болезненные точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам, крепитация и потрескивание в суставе при движении

   Основные симптомы ОА:
   1. Болевой синдром
   Основные симптомы при ОА – боли только при физической нагрузке или и в покое, по ночам или при пальпации сустава. Боль, возникающая при физической нагрузке и исчезающая в покое, – обычно ранний признак манифестного ОА. В последующем боли в пораженном суставе (суставах) появляются не только в начале нагрузки (стартовая боль), но и в покое, и по ночам, приобретая постоянный характер. При этом артралгический синдром при ОА различного происхождения отражает поражения многочисленных структур сустава и околосуставных тканей – развитие синовита, микропереломы, венозный застой в субхондральной кости, растяжение капсулы, поражение связок, сухожилий, прилежащих к суставу, мышц, отслойку периоста при разрастании остеофитов и ущемление нервных окончаний.
   2. Утренняя скованность
   Важными симптомами ОА является утренняя скованность в пораженном суставе (“чувство геля”), возникающая после любого отдыха, не превышающая получаса, как и ограничение подвижности сустава или ощущение нестабильности в нем.
   3. Локальная боль при пальпации
   При объективном исследовании могут быть обнаружены болезненные точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам, формирование остеофитов, приводящих к дефигурации суставных краев, крепитация и потрескивание в суставе при движении, ограничение при пассивном движении и боль, “тугоподвижность”.
   4. Тугоподвижность в суставе
   Из других признаков прогрессирования болезни обычно обращается внимание на нарастающие функциональные ограничения в подвижности вплоть до неполного сгибания и разгибания пораженного сустава.   
Диагностика
   Диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование:
   - сужение суставной щели
   - субхондральный остеосклероз и остеофитоз
   - кистозная перестройка
   Особенно большое значение в последние годы придается ЯМР-томографии.   

Для ОА особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов
Рентгенограмма левого тазобедренного сустава больного с тяжелым коксартрозом. Плохо и не на всем протяжении визуализируется суставная щель, выражен субхондральный склероз, в периартикулярной кости видны кисты. Стрелками указаны краевые остеофиты.

 

Признаки воспаления (синовита) при ОА
  • Ночные боли
  • Продолжительная скованность в суставе
  • Наличие выпота

 

Пункция коленного сустава для внутрисуставного введения ГКС

Удобнее всего пользоваться ретропателлярным доступом. Больной лежит, нога полностью разогнута в коленном суставе. Надколенник смещают медиально или латерально. Иглу вводят до тех пор, пока она не коснется надколенника. Синовиальная жидкость удаляется и отправляется на исследование. До введения ГКС сустав должен быть промыт физиологическим раствором. В коленный сустав вводится 1 мл раствора бетаметазона. Бетаметазон в шприце может быть смешан с 1% раствором лидокаина.

Лечение ОА
   Лечение ОА – задача отнюдь не легкая, что объясняет отсутствие единого подхода к этой проблеме.
   1. Устранение факторов риска
   Общепринятой является рекомендация больному по возможности устранить факторы риска прогрессированию, такие как избыточная масса тела, чрезмерные физические перегрузки, выработать наиболее рациональный двигательный режим по времени и по дистанциям ходьбы. Безусловно, полезны локальные мышечные напряжения, лечебная гимнастика, преимущественно лежа или сидя. Молодым людям полезны водные виды спорта, в первую очередь плавание.
   Учитывая значение рациональных осевых нагрузок на суставы, полезны устранение деформаций, плоскостопия, ношение удобной обуви на среднем, широком каблуке.
   2. Устранение болевого синдрома
   Поскольку боль – главный признак, приводящий больного к врачу, устранение ее имеет огромное значение.
   Физиотерапия. У ряда больных, особенно молодого и среднего возраста, анальгетический эффект достигается применением физиотерапевтических процедур, из которых безусловно обоснованно назначение электронейростимуляции, как и других, обладающих анальгетическим эффектом воздействий, например, тепловых или, наоборот, холодовых (криотерапия).
   Локальное применение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Локально применяются анальгетики и в большей мере НПВП в виде мазей, гелей, кремов.
   Локальная терапия пораженных суставов 2,5% гелем кетопрофена способствовала снижению боли у 80% больных ОА, а при применении геля кетопрофена в виде компресса – даже у 93% уже на 2-й неделе лечения. Каких-либо побочных эффектов зарегистрировано не было.
   Показана также высокая активность 5% долгит-крема (ибупрофен)а в отношении уменьшения болей в покое, при движении и пальпации у 70–90% больных ОА при условии локального нанесения достаточной дозы – 10 см полоски крема на коленные и тазобедренные суставы. Местный раздражающий эффект отмечен лишь у 1% больных.
   При необходимости достаточно быстрого устранения боли в суставе может быть рекомендована 1% водно-спиртовая жировая эмульсия диклофенака диэтиламина. Водно-спиртовая основа способствует местноанестезирующему и охлаждающему действию, уменьшению периартикулярного отека и улучшению подвижности сустава.
   На пораженный ОА сустав наносят и легким движением втирают жировую 2–3 см полоску эмульсии (в зависимости от размера сустава). Процедуру можно повторять 3–4 раза в день. При неэффективности в течение 2 нед целесообразно местное лечение прекратить.
   Среди побочных эффектов – редкое развитие контактного дерматита. Системные нежелательные реакции также редки.
   3. НПВП
   При неэффективности перечисленных локальных мероприятий неизбежно возникает вопрос о системном применении анальгетиков или НПВП.
   Накопленные к настоящему времени данные позволяют поддерживать точку зрения о целесообразности раннего назначения НПВП (ибупрофена, диклофенакаi, кетопрофена, лорноксикама, напроксена, пироксикама, мелоксикама, целекоксиба и др.) при возникновении признаков манифестного ОА и безусловное назначение последних при появлении явных или скрытых признаков воспаления (синовита). К последним относятся продолжительная скованность в суставе, ночные боли и наличие выпота при клиническом или инструментальном обследовании.
   НПВП-гастропатии. В сущности неоднозначная позиция – поддержка лечения НПВП при ОА или ее отрицание – связана с частым риском развития побочных реакций у пожилых людей в виде гастропатии, в том числе смертельных кровотечений. Действительно, опасность неблагоприятных желудочно-кишечных (ЖК) побочных реакций – серьезное препятствие к назначению НПВП. Прежде всего потому, что
в большинстве случаев (до 50%) развитие НПВП-гастропатии бессимптомно, а следовательно, может быть пропущено врачом и больным. Во-вторых, при гастропатии отсутствует ассоциация между диспепсией и эндоскопическими находками, характерными для гастропатии. Главное же в том, что тяжелые проявления ЖК токсичности развиваются внезапно, бессимптомно, объясняя нередкость смертельных исходов. Поэтому, начиная лечение НПВП, необходимо тщательно исключить факторы риска гастротоксичности. И хотя тяжелые осложнения не столь часты, популяционные исследования показывают, что ежегодно госпитализируются 1–2% больных, принимающих НПВП, а у 10% из них кровотечения приобретают смертельный характер, это обстоятельство не может не беспокоить врачей.

Фармакотерапия ОА
  • Локальные анальгетики (препараты с раздражающим и отвлекающим действием): финалгон, эспол, эфкамон
  • Локальные НПВП: диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, флурбипрофен
  • Системные НПВП: диклофенакi (100–150 мг/сут), ибупрофен (1200–2400 мг/сут), кетопрофен (200–300 мг/сут), напроксен (500–100 мг/сут), пироксикам (20 мг/сут), лорноксикам (8–16 мг/сут)
  • Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам (7,5–15 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут)
  • Специфические ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб (200–400 мг/сут)

 

Факторы риска гастротоксичности НПВП
  • Возраст старше 65 лет
  • Язвы ЖКТ в анамнезе
  • Полипрагмазия
  • Назначение больших доз НПВП
  • Курение
  • Употребление алкоголя

 Условия назначение НПВП при ОА:
   1. Препараты должны быть эффективными в средних дозах.
   2. Лучше применять короткоживущие, т.е. быстро всасывающиеся и быстро выводящиеся лекарства, чтобы избежать аккумуляции их в связи с замедлением метаболических процессов у пожилых больных, которые зарекомендовали себя как хорошо переносимые и совместимые с другими часто применяемыми лекарствами (кардиологическими, гипогликемическими, мочегонными и др.). В этом отношении безусловными лекарствами выбора являются ибупрофен по 400 мг 2-3 раза в день или ретардированная его форма – по 600 мг 2 раза в день, диклофенак натрия до 75 мг в день или ретардно – 100 мг однократно.
   3. Ингибиторы ЦОГ-2. Все больше накапливается данных об эффективности, хорошей переносимости и совместимости избирательного ингибитора ЦОГ-2 мелоксикама в дозе 7,5 мг однократно после еды. Обнадеживающие результаты получены и при лечении специфическими ингибиторами ЦОГ-2 – целекоксибом в дозе 100 мг 2 раза в день или 200 мг однократно.

   Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов
   При развитии стойкого синовита при ОА может быть рекомендовано внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС). Полувековой опыт лечения больных ОА внутрисуставными введениями ГКС показал высокий лечебный эффект при крайне редких осложнениях, если соблюдаются основные правила. Прежде всего сустав до введения ГКС должен быть промыт физиологическим раствором, а после введения препарата больной должен соблюдать постельный режим в течение суток, чтобы ограничить выход лекарства из сустава вследствие усиления кровообращения, неизбежного при физической нагрузке.
   При ОА предпочтение отдается препарату, представляющему собой комбинацию двух солей бетаметазона – натрия фосфата и пропионата, обладающих одновременно быстрым всасыванием и быстрым
анальгетическим эффектом, а также длительным локальным действием. Кроме того, достоинством бетаметазона является наиболее низкая концентрация и наименьшая величина кристаллов ГКС, что способствует хорошей переносимости внутрисуставной инъекции и длительности эффекта.

Хондропротекторы
  • Гликозамин сульфат (1500 мг 1 раз в сутки)
  • Хондроитин сульфат (500 мг 2 раза в сутки)
  • Дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения (3 еженедельные внутрисуставные инъекции)

   Хондропротекторы
   Защита хряща от разрушения, как и возможная задержка уже начавшегося повреждения или даже восстановление целостности суставных структур при ОА, – новая эра в лечении, направленная на осуществление структурно- или болезнь-модифицирующих эффектов.
   Идея поисков структурно-модифицирующих лекарств получила в последние десятилетия интенсивное развитие. Во-первых, были разработаны условия для перорального приема таких важных компонентов матрикса хряща, как гликозамин сульфат
и хондроитин сульфат.
   Гликозамин сульфат принимает участие в синтезе мукополисахаридов, и в эксперименте показано, что его введение стимулирует синтез в хряще гликозамина гликанов и протеогликанов. При клиническом исследовании сульфатированного гликозамина в дозе 1500 мг 1 раз в сутки в течение 6 нед показано анальгетическое и противовоспалительное действие препарата при достаточно хорошей переносимости.
   Хондроитин сульфат – компонент матрикса суставного хряща, который, как показали исследования с радиоизотопной меткой, проникает в структуры матрикса и таким образом оказывает непосредственное влияние на метаболические процессы. Хондроитин сульфат хорошо абсорбируется при приеме внутрь и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости
. Препарат назначали по 2 капсулы (500 мг) 2 раза в день (всего 1000 мг) в течение 6 мес в одном исследовании и по 1500 мг в течение 2 нед, а затем по 1000 мг в течение нескольких месяцев в другом (более чем 600 больным). Была показана высокая эффективность в отношении уменьшения боли в суставах, улучшения их функциональной способности и снижения количества ежедневно применяемого ибупрофена. Интересно, что терапевтический эффект хондроитина сульфата сохранялся в течение 3 мес после отмены.
   К структурно-модифицирующим средствам принадлежит альфлутоп – стерильный экстракт морских организмов, стимулирующий синтез гиалуроновой кислоты и тормозящий гиалуронидазы, получивший положительный резонанс среди врачей и больных.
   Среди других все более активно применяемых в клинике препаратов называются дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения, которые оказывают симптомомодифицирующий (анальгетический) эффект в течение достаточно длительного времени в сочетании с улучшением подвижности суставов. Среди механизмов действия этого вида лекарств наиболее очевиден эффект смазки сустава, но не исключена возможность стимулирующего влияния на синовиальные клетки в отношении продукции нормальной гиалуроновой кислоты. На курс рекомендуется 3 еженедельные внутрисуставные инъекции с сохранением описанных выше эффектов в течение последующих 45 дней.   

Предупреждение прогрессирования ОА
   1. Молодые люди с распознанными врожденными дефектами со стороны нагрузочных суставав (дисплазиями) должны быть информированы о необходимости ограничения физических стрессов, специального подбора видов спорта, рациональном трудоустройстве.
   2. При распознанном семейном узелковом ОА (появление геберденовских узелков у ряда членов семьи, преимущественно женского пола) необходимо
выбрать профессию для детей без большой нагрузки на кисти. Противопоказаны монотонный физический труд, длительное вынужденное положение тела.
   3. Снижение массы тела.



В начало
/media/refer/01_01/16.shtml :: Sunday, 03-Mar-2002 04:40:38 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster