Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2001 НЕВРОЛОГИЯ

Головные боли


В.В.Алексеев

Клиника нервных болезней (рук. - проф. Н.Н. Яхно) ММА им. И.М. Сеченова

Головная боль (ГБ) – одно из наиболее частых болезненных состояний человека, встречается у 25–40% населения. В структуре болевых синдромов ее распространенность занимает третье место после болей в спине и суставных болей. При, казалось бы, внешне незначимой медицинской стороне, существует и социальный аспект проблемы ГБ, который отражается как на пациенте, так и на обществе.

Диагностика
   Все многообразие перечисленных ГБ подразделяют на первичные ГБ, когда ГБ и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и объединяются в самостоятельную нозологическую форму (мигрень, ГБН, кластерная ГБ), и вторичные, когда ГБ становится следствием очевидных или маскированных патологических процессов.
   Головная боль напряжения
   Среди первичных ГБ наиболее распространенными формами являются ГБН и мигрень. По данным разных авторов, ГБН наблюдается в 32–70% случаев.
   В соответствии с Международной классификацией (1988) выделяют эпизодические и хронические ГБН. Каждая из перечисленных форм может подразделяться на ГБН с вовлечением перикраниальной мускулатуры, т.е. ее болезненностью при пальцевой пальпации, или без таковой. Однако такое подразделение не имеет существенного клинического значения и, как полагает большинство исследователей, отражает различные стадии и механизмы патогенеза ГБН.
   Диагноз эпизодической ГБН основывается на следующих критериях:
   А. Наличие по крайней мере 10 эпизодов ГБ, соответствующей критериям Б–Г. Число дней с такой головной болью меньше 180 за год или 15 в месяц.
   Б. Головная боль продолжается от 30 мин до 7 дней.
   В. Наличие как минимум двух из следующих характеристик боли:
   1) сжимающий или сдавливающий (непульсирующий) характер; 2) легкая или умеренная интенсивность (боль может снижать эффективность деятельности, но не ограничивает ее); 3) двусторонняя локализация; 4) боль не усиливается при хождении по лестнице или аналогичной физической деятельности.
   Г. Наличие двух характеристик:
   1) отсутствие тошноты или рвоты (может наблюдаться анорексия); 2) отсутствие сочетания фото- и фонофобии (может наблюдаться только одна из них).
   Принципиальным отличием хронической ГБН является повторяемость приступов ГБ более 180 дней в году или 15 дней и более в месяц.
   Мигрень
   Распространенность мигрени несколько меньше и в среднем представлена у 16% больных.
   Для мигрени без ауры Международной ассоциацией были разработаны следующие диагностические критерии:
   1. Односторонняя локализация головной боли.
   2. Пульсирующий характер головной боли.
   3. Интенсивность боли, снижающая активность больного и нарастающая при физической нагрузке и ходьбе.
   4. Наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошнота, рвота, свето- или звукобоязнь.
   5. Длительность приступа от 4 до 72 ч.
   6. Наличие не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям.
   Аура проявляется локальными неврологическими симптомами, которые постепенно нарастают на протяжении 5–20 мин и полностью исчезают в течение 1 ч. Как и при мигрени без ауры, приступу может предшествовать продромальный период.
   Диагностика мигрени с аурой основывается на следующих критериях:
   А. Как минимум 2 приступа, отвечающие требованиям пункта Б.
   Б. ГБ сопровождается как минимум тремя из четырех следующих характеристик:
   1) один и более полностью обратимых симптомов, указывающих на локальную церебральную корковую или стволовую дисфункцию; 2) как минимум один симптом ауры постепенно развивается в течение более чем 4 мин или два симптома и более развиваются последовательно; 3) ни один симптом ауры не продолжается дольше 60 мин, если их более одного, длительность ауры пропорционально увеличивается; 4) головная боль возникает вслед за аурой в разный временной период, не превышающий 60 мин (она может также возникать перед аурой или вместе с ней).

Международная классификации ГБ

1. Мигрень;
2. ГБ напряжения (ГБН);
3. Кластерная (или пучковая) ГБ;
4. Разнообразные ГБ, не связанные со структурными повреждениями;
5. ГБ, связанные с травмой головы;
6. ГБ, обусловленные сосудистыми расстройствами;
7. ГБ, обусловленные внутричерепными процессами несосудистой природы;
8. ГБ, связанные с употреблением химических веществ или их отменой;
9. ГБ, связанные с внемозговой инфекцией;
10. ГБ, обусловленные метаболическими нарушениями;
11. ГБ или лицевые боли, вызванные патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта или других структур черепа и лица;
12). Краниальные невралгии, болезненность нервных стволов и деафферентационные боли;
13. Неклассифицируемые ГБ.

   При диагностике ГБН или мигрени необходимо учитывать возможность аналогичных клинических проявлений в картине вторичных ГБ, что обусловливает соблюдение одного из следующих положений:
   1) анамнез, соматическое и неврологическое обследование не обнаруживают наличия органического заболевания, другого типа ГБ, медикаментозно спровоцированной ГБ или краниальной невралгии; 2) анамнез, соматическое или неврологическое обследования предполагают возможность органического заболевания, но оно исключается соответствующими исследованиями; 3) органическое заболевание имеется, но возникновение приступов ГБ не вызвано этим заболеванием и не связано с ним во временных отношениях.   

Хронические ежедневные ГБ
   
Несмотря на простоту и доступность пониманию приведенных диагностических критериев, статистика показывает, что мигрень диагностируется только в 26% случаев при первом обращении пациента, а ГБН – только в 1% случаев. При этом 38% больных мигренью никогда не консультировались с врачом, из них 41% занимались самолечением, 15% не надеялись, что врач сможет реально помочь в лечении их ГБ. В группе больных с ГБН 64% никогда не консультировались у врача; 32% занимались самолечением; 13% не доверяли врачам. Таким образом, вполне очевидно, что в реальной практике врачам чаще всего приходится сталкиваться с уже “трансформированными” ГБ, как правило, более низкой интенсивности, но более частыми, приобретающими хроническое течение. Наиболее значимыми трансформирующими исходную ГБ факторами считаются: злоупотребление анальгетиками и эрготамином (50–67%), развитие депрессивных проявлений (40–70%), актуальный психологический стресс (22–67%), артериальная гипертензия (1,5–10%), применение гормональных или других не связанных с лечением ГБ препаратов (1,5–3,8%). Во многих случаях трансформирующие факторы остаются не идентифицированными (22%).
   На сегодняшний день эта группа ГБ получила название “хронические ежедневные (или почти ежедневные) ГБ” (ХЕГБ). ХЕГБ не признана в качестве отдельной нозологической формы в Международной классификации ГБ и является собирательным понятием, объединившим различные типы ГБ на основе временной характеристики, т.е. количества эпизодов ГБ, которое должно превышать 15 дней в месяц (или 180 дней в году), а длительность каждого эпизода должна превышать 4 ч. Тем не менее ХЕГБ – распространенная клиническая проблема. Приблизительно 40% пациентов, наблюдаемых в специализированных клиниках, подпадают под эту категорию. Для обозначения этого клинического состояния в разное время использовались термины: “хроническая ГБН”, “мигрень с межпароксизмальными ГБН”, “трансформированная мигрень” и др., фактически отражающие патогенетическую модификацию исходного типа ГБ, но не соответствующие по какому-либо признаку диагностическим критериям первичных ГБ.

Дозы антидепрессантов, применяемых при ГБ

Амитриптилин. Начальная доза 12,5–25 мг на ночь; постепенно дозу повышают на 12,5–25 мг каждые З–6 дней до 50–100 мг/день.
Имипрамин. Суточная доза 75–100 мг с постепенным, при необходимости, повышением каждый день или через день на 25 мг, доводя суммарную дозу до 200–250 мг.
Пароксетинi. Начальная доза – 20 мг/сут, постепенно дозу повышают на 10 мг каждые 7–10 дней до 50 мг/сут.
Флуоксетин. Суточная доза 25 мг.

   По этому же принципу построена предлагаемая классификация ХЕГБ:
   1. Хроническая ГБН.
   2. Комплексная ГБ, сочетающая мигрень и ГБН: а) трансформированная мигрень; б) развившаяся из ГБН.
   В свою очередь две последние формы могут быть медикаментозно индуцированными или развиваться под влиянием других факторов.
   3. Вновь возникшая ежедневная персистирующая ГБ (New daily persistent headache).
   4. Хроническая гемикрания (Hemicrania continua).
   Кроме того, выделяют вторичные ХЕГБ: а) связанные к церебральной инфекцией; б) связанные с травмой головы и изменениями в шейном отделе позвоночника; в) связанные с сосудистыми заболеваниями.
   В свою очередь каждая из перечисленных форм ХЕГБ имеет свои диагностические критерии и клинические особенности.
   Диагностический алгоритм при хронических ГБ должен включать анализ факторов, влияющих на формирование ее патогенетических механизмов (ретроспективный анализ особенностей дебюта ГБ, факторы, способствовавшие хронизации ГБ, препараты, облегчающие или провоцирующие ГБ, особенности строения плечевого пояса, височно-челюстная дисфункция и др.), генетические особенности, социальную среду (стратегия переноса и копирования, болевое воспитание, болевое поведение), возможность присутствия текущего органического заболевания. Дифференцировать форму первичной или вторичной ГБ, которая комуфлируется одной из форм ХЕГБ, так как большинство вторичных ГБ клинически протекают под маской ГБН.
   Частое перекрытие клинических признаков мигрени и ГБН и сосуществование этих двух состояний достаточно признано. ГБН, соответствующая Международным критериям диагностики, фактически встречается лишь в малом числе случаев большой клинической популяции ХЕГБ. Остальное бoльшинcтвo больных с ГБ являютcя пациeнтaми, у которых наблюдается смешение клинических признаков мигрени и ГБН. Имеются основания думать, что процент трансформации в паттерн ХЕГБ из эпизодических приступов мигрени или эпизодических ГБН достаточно высок и достигает 70–75%. Меньшая часть пациентов с комплексом мигрени и хроническими ГБН имеют историю развития ХЕГБ из эпизодических ГБН (от 3 до 15%).
   Особый клинический интерес представляют пациенты, у которых развитие ХЕГБ наблюдается с самого начала дебюта ГБ, без предшествующей истории мигрени или ГБН. Эти пациенты не имеют в анамнезе предшествующей истории мигрени, травмы или стресса. Порой они могут отчетливо помнить начало ГБ, день или время, когда она началась. В детском возрасте возникновение этой формы ХЕГБ отличается высокой представленностью различных поведенческих и психических расстройств (сенестопатии, галлюцинации, сверхценные и бредовые идеи, навязчивые мысли, дереализация-деперсонализация), что наводит на мысль о преимущественно психогенном происхождении этой формы и у взрослых. В целом в группе пациентов с ХЕГБ расстройства тревожно-депрессивного круга обнаруживаются в 90% случаев. Хотя, например, мигрень и депрессия могут быть следствием общих нейротрансмиттерных серотонинергических изменений, развиваться независимо у одного и того же пациента, клинически просматривается реципрокное взаимодействие обоих процессов, способствующих развитию ХЕГБ.
   Среди вторичных ХЕГБ отчетливо прослеживается влияние вышеперечисленных трансформирующих факторов. При гипертонической болезни, например, в качестве сопутствующих ГБН симптомов наблюдаются: рвота в 18%; головокружение в 86%; фонофобия в 57%. До 60% цервикогенных ГБ (ЦГБ) сопровождаются тошнотой, 18% – рвотой, 24% – свето- или звукобоязнью, 20% –чувством тревоги. Любопытными представляются данные исследований, свидетельствующих, что ЦГБ в 84% случаев комбинируются с мигренью, в 42% – c ГБН, в 14% – с обеими формами ГБ.   

Лечение   
   Терапия пациентов с ХЕГБ – достаточно трудная задача. Эти пациенты часто имеют физическую и эмоциональную медикаментозную зависимость, которая сопровождается низкой толерантностью к психогенным воздействиям, проявляющейся расстройствами сна и депрессией. Основным является остановка продолжения приема медикаментов и исключение коморбидных состояний, включающих: токсичность медикаментов, зависимость от них, цефалгиефобию, личностные отклонения (пограничные и эндогенные расстройства), височно-челюстную дисфункцию, внутричерепную гипо- или гипертензию. Детоксикация является сложным этапом лечения и часто требует госпитализации. Симптомы отмены могут наблюдаться и упорствовать в течение недель. Тяжелое обострение ГБ может сопровождаться возбуждением, расстройствами сна, тошнотой или рвотой.
   Наиболее эффективным в этих случаях является мультимодальный подход, включающий аутогенную терапию, основанную на биологической обратной связи, ориентированной на мышечный тонус или кожную температуру, индивидуальную поведенческую терапию, семейную терапию, физические упражнения, при необходимости, диетические инструкции, адекватное объяснение эффектов медикаментов с акцентом на действии и побочных эффектах болеутоляющих препаратов и непрерывность наблюдения.
   Общие принципы лечения:
   1) объяснение пациенту побочных эффектов отмены препаратов в сравнении с положительным потенциалом предлагаемого курса до начала лечения;
   2) прекращение хронического и частого использования болеутоляющих, эрготамин- и кофеинсодержащих препаратов, аннулирующих эффективность текущего лечения;
   3) начинать лечение с небольших доз, постепенно увеличивая их в зависимости от возможности пациента переносить лечение и побочные эффекты;
   4) продолжать лечение в течение разумного периода времени, приблизительно от 6 нед до 3 мес, так как большинство препаратов, используемых для лечения, имеют латентное время проявления эффективного действия;
   5) прекращать лечение постепенно, в течение нескольких дней или недель, чтобы избежать эффекта внезапной отмены.
   Лечение ХЕГБ
   
В случаях медикаментозно индуцированного возникновения какой-либо формы ХЕГБ лечение осуществляется в два этапа: этап отмены препаратов и этап подбора терапии, адекватной диагностированной форме ГБ. По окончании периода детоксикации (если она требуется) проводится обычная профилактическая терапия. Профилактическое лечение ГБН должно уменьшить частоту и/или тяжесть приступов ГБ. Она проводится: если ГБ возникают чаще чем дважды в неделю, а их длительность – более 3–4 ч; если ГБ потенциально могут привести к медикаментозной передозировке или вызывать значимую нетрудоспособность. Лечение начинается с антидепрессивных препаратов или любого из препаратов специфического лечения приступов мигрени.
   Амитриптилин является препаратом выбора, начиная с 12,5–25 мг на ночь и постепенно повышая дозу на 12,5–25 мг каждые З–6 дней до 50–100 мг/день. Терапевтическое действие начинается со 2–3-й недели. Следует помнить о наличии побочных эффектов от антихолинергического действия препарата и противопоказаний к его применению. Кроме того, возможно применение и других антидепрессантов: имипрамин (в суточной дозе 75–100 мг с постепенным, при необходимости, повышением каждый день или через день на 25 мг, доводя суммарную дозу до 200–250 мг), флуоксетин (25 мг/день), пароксетинi (в начальной дозе 20 мг/сут – одна таблетка утром, с постепенным повышением дозы на 10 мг каждые 7–10 дней до 50 мг/сут), сертралин, миансерин. В резистентных случаях к антидепрессантам добавляют бета-адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен). В комплексную терапию включают миорелаксанты: тизанидин – миорелаксант с антиноцицептивным действием в дозе 4–6 мг/день с возможным постепенным повышением до 12 мг/день. Эффект проявляется на первой неделе лечения, особенно в случаях ГБН с явным вовлечением перикраниальной мускулатуры. Осторожность следует соблюдать при его назначении пациентам с нарушением функции почек и печени.
   При комбинированных ГБ (мигрень и ГБН) наиболее эффективно применение производного бензодиазепина – альпразолама, который обладает анксиолитическим, миорелаксирующим и умеренным антидепрессивным эффектом. Терапевтически значимой является доза 0,75–1,5 мг/день в 3–4 приема. Особое внимание следует обращать на необходимость постепенного снижения дозы препарата. Оптимальным считается снижение не быстрее чем 0,5 мг каждые 2–3 нед.
   Мигрень
   При лечении мигрени терапевтический курс подразумевает лечение самого приступа, профилактическое лечение в межприступный период либо их сочетание. Однако необходимый комплекс препаратов как в острый период, так и для профилактики должен определять специалист.
   Основной целью профилактического (т.е. межприступного) лечения является снижение частоты и тяжести приступов, максимально ограничив при этом проявления побочных эффектов применяемых препаратов. К препаратам, используемым с этой целью, относятся: бета-блокаторы (пропранолол), антиконвульсанты (карбамазепин, производные вальпроевой кислоты), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, флунаризин, нимодипин).
   Лечение приступов мигрени условно можно разделить на неспецифическую и специфическую терапию. Подобное разделение подразумевает возможность использования ряда препаратов, способных приостановить развитие приступа мигрени (специфическое лечение) без прямого аналгезирующего действия, тогда как основным действием другой группы препаратов (неспецифическое лечение) является снижение интенсивности собственно болевого синдрома. Такой подход к терапии приступа, в известной мере, произволен, но вместе с тем подчеркивает возможность проведения патогенетического лечения таким образом, каким оно представляется на сегодняшний день.
   К препаратам неспецифического действия относятся простые и комбинированные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, напроксен, индометацин). Необходимым дополнением лечения в этих случаях является применение метоклопрамида.
   Специфическими препаратами являются эрготамин (0,1% раствор гидротартрата эрготамина по 15–20 капель или 1–2 мг в таблетках) дигидроэрготамин (назальный аэрозоль), агонисты 1B/D рецепторов серотонина, а также селективные агонисты 5-HT1-рецепторов, блокирующие обратный захват серотонина. Наиболее типичным представителем этой группы является суматриптанi, который быстро и надежно облегчает приступ мигрени в 50–70% случаев при оральном применении в дозе от 50 до 100 мг и у 88% больных при подкожном введении в дозе 6 мг. Эффективен и удобен в применении также назальный аэрозоль. При парентеральном введении препарата его действие разворачивается в течение нескольких минут. Больший эффект наблюдается при использовании его на высоте приступа. Современный арсенал препаратов этой группы расширился с появлением золмитриптана, наратриптана, элетриптана и др. Оценка эффективности проводимой терапии должна быть ориентирована не только на интенсивность болевого синдрома, но и на степень выраженности и длительность послеприступного состояния дезадаптации.
   В большинстве случаев необходимым дополнением могут быть психотерапевтические методы лечения. Психотерапевтическое лечение должно проводиться психотерапевтом или медицинским психологом. Обсуждение с врачом имеющихся психологических проблем способствует, с одной стороны, их более глубокому осмыслению, а с другой – позволяет самому пациенту во многих случаях найти способ их устранения.
   



В начало
/media/refer/01_01/24.shtml :: Sunday, 03-Mar-2002 04:41:28 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster