Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2001 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Острые воспалительные заболевания глотки


А.С.Лопатин

Отделение оториноларингологии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

С анатомической точки зрения глотка делится на три отдела — верхний (носоглотка), средний (ротоглотка) и нижний (гортаноглотка), поэтому воспалительные процессы, развивающиеся в ней, можно также подразделить в соответствии с их преимущественной локализацией. Однако деление это будет весьма условным, особенно при остром фарингите, из-за того, что острые вирусные и бактериальные инфекции диффузно поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей и носят мигрирующий, чаще нисходящий характер. Более рационально деление по этиологическому признаку, поэтому среди воспалительных заболеваний глотки (ВЗГ) можно выделить вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (вследствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.).   

Таблица 1. Классификация ангин (по Б.С.Преображенскому, 1964)

Катаральная

Герпетическая

Фолликулярная

Флегмонозная (абсцедирующая)

Лакунарная

Язвенно-некротическая

Фибринозная

Смешанные формы

Таблица 2. Возбудители воспалительных заболеваний глотки  (по CA.Dagnelie, 1994)

  • БГСА

31 %

  • Гемолитические стрептококки других групп

15 %

  • S.aureus

4 %

  • Энтеробактерии

6 %

  • H.influenzae

2 %

  • Candida albicans

5 %

  • Прочие

8 %

  • Роста микрофлоры не получено

29 %

Таблица 3. Специфические формы ангин

Агранулоцитоз, острый лейкоз

Сифилис

Дифтерия

Туберкулез

Туляремия

Герпангина

Инфекционный мононуклеоз

Кандидамикоз

Цитомегаловирусная инфекция

Скарлатина

Язвенно-пленчатая (Симановского—Венсана)

 

Варианты ВЗГ
   Самой распространенной формой ВЗГ является катаральный фарингит при острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ). Известно, что примерно 70% фарингитов вызываются вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синтициальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа. Наиболее типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы, и их значение сейчас растет, считают, что они вызывают более 80% случаев ОРВИ в период осенних эпидемий. Вирусное инфицирование часто является лишь первой фазой заболевания, "прокладывая путь" для последующего бактериального воспаления, возбудители которого могут постоянно присутствовать в глотке человека.
   Острое воспаление миндалин называют тонзиллитом, или ангиной, и эти термины применимы к любой из миндалин: глоточной, небным, язычной, трубным. Однако на практике под понятием "ангина" обычно подразумевают воспаление небных миндалин, традиционно выделяя несколько классических форм ангины: катаральную (преимущественное воспаление слизистой оболочки миндалин), фолликулярную (воспаление лимфоидных фолликулов) и лакунарную, характеризующуюся образованием налетов в устьях лакун миндалин (рис. 1), фибринозную и др. (табл. 1). В таблице 2 приведены сведения об основных возбудителях острого тонзиллита (ангины) и фарингита. Помимо неспецифического воспаления небные миндалины и слизистая оболочка глотки подвержены воздействию возбудителей ряда инфекций (табл. 3). Дифференциальная диагностика неспецифических и специфических ангин проводится на основании фарингоскопии по преобладанию тех или иных изменений в миндалинах: гиперемии и катаральных явлений, налетов или язвенно-некротических изменений (табл. 4).

   Герпетическая ангина чаще встречается у детей в возрасте до 15 лет. Возбудителем считают вирус Коксаки типа А. Она сопровождается выраженными симптомами общей интоксикации, высокой температурой тела, болями в шее. При осмотре глотки на передних небных дужках видны герпетические пузырьки, сами небные миндалины могут быть лишь слегка гиперемированными, но в ряде случаев они могут быть покрыты мелкими белыми пузырьками или изъязвлениями.
   При скарлатине, возбудителем которой является гемолитический стрептококк, характерны выраженная гиперемия миндалин, иногда с мелкими налетами в устьях лакун и шейный лимфаденит. Эти изменения появляются в самом начале болезни, а ее типичные проявления — экзантематозная сыпь на коже и слизистых оболочках и характерный "малиновый" язык — спустя примерно 24 ч.
   Классическая клиническая картина дифтерии характеризуется лихорадкой, тахикардией, болями при глотании, запахом ацетона изо рта и резким увеличением шейных лимфоузлов. Миндалины при этом слегка гиперемированы, отечны, покрыты сероватыми сливными плохо снимающимися налетами, которые распространяются на небные дужки и мягкое небо. Классическая локализованная форма в последнее время встречается редко, чаще дифтерия протекает с преобладанием симптомов общей интоксикации и миокардита.
   При вторичном сифилисе спустя 8—10 нед после инфицирования на небных миндалинах, дужках и небе появляются нечеткие белесые или розовые высыпания, которые позднее превращаются в малиновые папулы. При этом определяются и характерные для этой стадии заболевания изменения со стороны кожи и лимфатических узлов.
   Для инфекционного мононуклеоза, заболевания, вызываемого вирусом Эпштейна—Барр, характерны выраженное недомогание, температура тела 38—39оС, боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение поверхностных и глубоких лимфоузлов шеи, позднее появляется реакция и других групп лимфоузлов. В анализах крови первоначальная лейкопения сменяется лекоцитозом 20—30 х109/л, в лейкоцитарной формуле 80—90% составляют мононуклеары и атипичные лимфоциты. Системные проявления заболевания сочетаются с выраженными изменениями в миндалинах: они увеличены
, отечны, покрыты налетом фибрина (рис. 2), в случае присоединения бактериальной инфекции могут преобладать язвенно-некротические изменения.
   Ангина при агранулоцитозе чаще развивается у пожилых лиц, обычно в результате токсического воздействия (например, лекарственного препарата), которое приводит к характерным изменениям в костном мозге и периферической крови. Преобладают некротические изменения в миндалинах, поверхность их может быть покрыта темно-серым или черным экссудатом. Реакция шейных лимфоузлов обычно отсутствует.
   Язвенно-пленчатая ангина Симановского—Венсана вызывается симбиозом спирохеты и веретеновидной бактерии, которые в норме постоянно присутствуют в полости рта. При этой форме ангины выраженные некротические изменения небной миндалины практически не сопровождаются общими симптомами. При фарингоскопии на одной из небных миндалин четко видна глубокая язва с подрытыми краями, покрытая налетом или сероватым экссудатом (рис. 3). Лихорадка, признаки интоксикации, реакция шейных лимфоузлов, как
правило, отсутствуют.
   Кандидамикоз также практически не сопровождается общими симптомами, при этом на миндалинах образуются тонкие белые налеты, которые могу приобретать сливной характер и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Гиперемия, отек, шейный лимфаденит не характерны.
   Существуют и другие виды фарингита и тонзиллита, связанные с конкретными возбудителями, например
Yersinia enterocolitica при иерсиниозном и гонококк при гонорейном фарингите, а также Leptotrix buccalis при лептотрихозе глотки. Некоторые формы ВЗГ связаны больше не со специфическими возбудителями, а с вовлечением в процесс различных отделов лимфоидного кольца.
   Острый эпиглоттит — воспаление лимфатической ткани надгортанника. Возбудителем заболевания чаще бывает
Haemophilus influenzae типа В, реже — Str. pneumoniae, S. aureus и другие бактерии. Заболевание проявляется высокой температурой, сильными болями в горле, иногда затруднением дыхания. При осмотре гортанным зеркалом или эндоскопом виден резко увеличенный отечный надгортанник, под слизистой оболочкой нередко видны очаги абсцедирования (рис. 4). В тяжелых случаях резко увеличенный надгортанник занимает весь просвет гортаноглотки и приводит к развитию стеноза гортани, который может потребовать трахеостомии.
 
  Ангина боковых (тубофарингеальных) валиков глотки чаще развивается у лиц, перенесших ранее тонзиллэктомию. В этом случае отмечается компенсаторная гиперплазия тубофарингеальных валиков, которые объединяют в себе трубные миндалины и скопления лимфоидной ткани в боковых стенках глотки. При фарингоскопии врач обычно видит лишь среднюю часть этих валиков, расположенную за задними небными дужками. В случае воспаления они ярко гиперемированы, отечны, с мелкими абсцессами, просвечивающими через слизистую оболочку. Клиническая картина мало чем отличается от обычной ангины, за исключением характерной иррадиации болей в уши из-за вовлечения трубных миндалин.
   Аденоидит — воспаление глоточной миндалины обычно встречается у детей и проявляется затруднением носового дыхания, стеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом. Задняя риноскопия или, лучше, эндоскопия носоглотки позволяют установить правильный диагноз (рис. 5).

 

Обследование больного с ВЗГ
   Правильное планирование лечебной тактики при ВЗГ диктует необходимость проведения хотя бы минимального комплекса обследования, который должен включать:
   - общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови);
   - мазки из зева на дифтерию, микрофлору
и чувствительность к антибиотикам;
   - общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита).   

Таблица 4. Дифференциальная диагностика ангин (по Б.С.Преображенскому, Г.Н.Поповой, 1970, с изменениями)

Гиперемия

Налеты

Язвенно-некротический процесс

Катаральная, фолликулярная ангина

Лакунарная ангина

Ангина Симановского

Скарлатина

Ангина Симановского

Мононуклеоз

Корь

Мононуклеоз

Цитомегаловирусная инфекция

Коревая краснуха

Цитомегаловирусная инфекция

Агранулоцитоз

Ветряная оспа

Дифтерия

Сифилис I и III

Рожа

Кандидамикоз

Туляремия

Сифилис II

Сифилис II

 
 

Скарлатина

 

Лечение
   Неосложненный фарингит обычно не требует назначения антибиотиков. Достаточно бывает симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Многочисленные руководства по антимикробной терапии указывают, что системное назначение антибиотиков при ВЗГ показано лишь при инфекциях, вызванных
b-гемолитическим стрептококком группы А (БСГА), инфицирование которым грозит развитием ревматизма и других метатонзиллярных осложнений. В этих случаях препаратом выбора является феноксиметилпенициллин, достоинствами которого являются узкий и целенаправленный спектр действия, хорошая переносимость и низкая цена.
   Однако, как было показано (см. табл. 2), БГСА вызывает лишь менее трети ВЗГ, и далеко не всегда его присутствие в глотке связано с тяжестью клинической картины. Более того, лишь у 30—50% людей обнаружение БГСА в глотке коррелирует с клиническими проявлениями. Американская академия педиатрических инфекций не рекомендует проведение повторных курсов антибиотикотерапии детям, у которых из зева продолжает высеваться
БСГА. Исключение составляют лица с отягощенным семейным анамнезом по ревматизму. Разнообразие форм ВСГ и их современных возбудителей делает обоснованным назначение препаратов с более широким, чем у пенициллина, спектром антимикробного действия, в первую очередь макролидов (эритромицин, мидекамицинi, кларитромицин, рокситромицин) и b–лактамов (пенициллинов, защищенных клавулановой кислотой или сульбактамом).
   Альтернативой системной антибиотикотерапии может быть местное назначение антимикробных препаратов. В состав этих препаратов, широко представленных в каждом аптечном киоске, обычно входят антисептические средства (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода, природные антисептики и др.), эфирные масла,
местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже — антибиотики, сульфаниламиды, дезодорирующие средства, синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек. Однако следует помнить, что при полоскании лекарственный препарат редко проникает глубже, чем передняя поверхность мягкого неба и миндалин, особенно это касается лиц с высоким глоточным рефлексом. Назначение препаратов с местным антисептическим действием в виде леденцов, пастилок и таблеток для рассасывания, безусловно, дает эффект, но ограничено лишь легкими формами ВЗГ.
   В этой группе лекарственных веществ особняком стоит ингаляционный антибиотик
фюзафюнжинi — препарат, сочетающий в себе антибактериальные свойства с противовоспалительными и выпускаемый в форме дозированного аэрозоля. Ингалированный через нос и рот, фюзафюнжин способен равномерно распределяться во всех отделах глотки, в том числе на задней поверхности мягкого неба, язычной миндалине и т.д. респираторного тракта и оказывать там свой лечебный эффект. Спектр антимикробной активности препарата адаптирован к микроорганизмам, которые чаще всего являются возбудителями инфекций дыхательных путей и глотки. Помимо антибактериального фюзафюнжин обладает собственным противовоспалительным действием: он усиливает фагозитоз макрофагов и ингибирует образование медиаторов воспаления. По-видимому, этим объясняется эффективность препарата при вирусных фарингитах, хотя непосредственного ингибирующего влияния на вирусы препарат не имеет.




В начало
/media/refer/01_01/28.shtml :: Sunday, 03-Mar-2002 04:55:23 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster