Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2001 КАРДИОЛОГИЯ

Артериальная гипертензия


Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Артериальная гипертензия (АГ) – самый распространенный сердечно-сосудистый синдром во многих странах мира. Более 90–95% всех случаев АГ составляет гипертоническая болезнь. У остальных больных при тщательном клинико-инструментальном обследовании можно диагностировать разнообразные вторичные (симптоматические) АГ. Следует учитывать, что в 2/3 случаев вторичные АГ обусловлены поражением паренхимы почек (диффузный гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, поликистоз почек и др.). Лечение почечных АГ в общем не отличается от терапии гипертонической болезни.
   У подавляющего большинства больных с АГ длительная медикаментозная терапия проводится независимо от того, известна или нет точная причина повышенного АД.
   Отдаленный прогноз у больных с АГ зависит от трех факторов: 1) степени повышения АД, 2) поражения органов-мишеней и 3) сопутствующих заболеваний. Эти факторы обязательно должны быть отражены в диагнозе больного с АГ.

Определение и классификация
   
В рекомендациях ВОЗ–МОГ 1999 г. под АГ понимается уровень систолического АД, равный 140 мм рт. ст. или более, и (или) уровень диастолического АД, равный 90 мм рт. ст. или более, у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов. Учитывая значительные спонтанные колебания АД, диагноз АГ должен основываться на результатах многократного измерения АД во время нескольких визитов к врачу.
   Эксперты ВОЗ–МОГ предложили новые подходы к классификации АГ. В новой классификации предлагается отказаться от использования терминов “мягкая”, “умеренная” и “тяжелая” формы АГ. Для характеристики степени повышения АД у больных с АГ теперь рекомендуется пользоваться
такими терминами, как степень 1, степень 2 и степень 3 заболевания (табл. 1).
   При выборе терапии у больных с АГ рекомендуется учитывать все факторы, которые могут повлиять на прогноз (табл. 2).
   До начала терапии у каждого больного с АГ необходимо оценить абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений и отнести его к одной из четырех категорий риска в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний (табл. 3).

Таблица 1. Сравнение критериев тяжести АГ в классификациях экспертов ВОЗ и МОГ 1999 г.

Категория АД

Систолическое АД, мм рт. ст.

Диастолическое АД, мм рт. ст.

Оптимальное АД

< 120

< 80

Нормальное АД

< 130

< 85

Повышенное нормальное АД

130–139

85–89

Гипертензия 1-й степени

140–159

90–99

Гипертензия 2-й степени

160–179

100–109

Гипертензия 3-й степени

і180

>110

Изолированная систолическая гипертензия

і 140

< 90

Лечение АГ
   
Главная цель лечения у больного с АГ заключается в максимально возможном снижении риска сердечно-сосудистых осложнений. Это означает, что необходимо не только снизить повышенное АД, но и воздействовать на все другие изменяемые (обратимые) факторы риска (курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет), а также лечить сопутствующие клинические состояния. Эксперты ВОЗ–МОГ считают, что у больных молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом по возможности следует поддерживать АД на “оптимальном” или “нормальном” уровне (<130/85 мм рт. ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться снижения АД по меньшей мере до “повышенного нормального” уровня (<140/90 мм рт. ст.).
Таблица 2. Факторы, определяющие прогноз при АГ, которые должны приниматься во внимание при оценке риска и выборе терапии

A. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

I. Используемые для оценки риска

  • Уровни систолического и диастолического АД (АГ степени 1–3)
  • Мужчины старше 55 лет
  • Женщины старше 65 лет
  • Курение
  • Общий холестерин более 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
  • Сахарный диабет
  • Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе

II. Другие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние

на прогноз

  • Пониженные уровни холестерина липопротеидов высокой плотности
  • Повышенные уровни холестерина липопротеидов низкой плотности
  • Микроальбуминурия (30–300 мг/сут) при сахарном диабете
  • Нарушенная толерантность к глюкозе
  • Ожирение
  • Сидячий образ жизни
  • Повышенные уровни фибриногена
  • Социально-экономическая группа с высоким риском
  • Этническая группа с высоким риском
  • Географический регион с высоким риском

B. Поражение органов-мишеней (ПОМ)

  • Гипертрофия левого желудочка (по данным электрокардиографии, эхокардиографии или рентгенографии органов грудной клетки)
  • Протеинурия (>300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2–2 мг/дл)
  • Ультразвуковые или рентгеноангиографические признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты
  • Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки

C. Сопутствующие клинические состояния

Сосудистое заболевание головного мозга

  • Ишемический инсульт
  • Геморрагический инсульт
  • Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Заболевание сердца

  • Инфаркт миокарда
  • Стенокардия
  • Реваскуляризация коронарных артерий
  • Застойная сердечная недостаточность

Заболевание почек

  • Диабетическая нефропатия
  • Почечная недостаточность (содержание креатинина в плазме крови выше 2 мг/дл)

Сосудистое заболевание

  • Расслаивающая аневризма
  • Поражение артерий с клиническими проявлениями

Выраженная гипертоническая ретинопатия

  • Кровоизлияния или экссудаты
  • Отек соска зрительного нерва

Примечание. Поражения органов-мишеней соответствуют II cтадии гипертонической болезни по классификации экспертов ВОЗ 1996 г., а сопутствующие клинические состояния – III стадии заболевания.

   Изменение образа жизни следует рекомендовать всем больным с АГ, хотя в настоящее время нет прямых доказательств, что немедикаментозные воздействия, снижая АД, уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений. Доказано, что немедикаментозные вмешательства, помимо снижения АД, также уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах и повышают их эффективность, а также помогают в борьбе с другими факторами риска.
   Особенно важное значение имеет прекращение курения. Отказ от курения, по-видимому, наиболее эффективный немедикаментозный способ снизить риск сердечно-сосудистых и несердечно-сосудистых заболеваний у больных с АГ.
   Больным с ожирением следует рекомендовать снижение
массы тела не менее чем на 5 кг.
   В рандомизированных исследованиях показано, что уменьшение потребления натрия с пищей со 180 до 80–100 ммоль в день приводит к снижению систолического АД в среднем на 4–6 мм рт. ст. Больным с АГ следует рекомендовать ограничить потребление натрия с пищей до менее 100 ммоль в день, что соответствует менее 6 г поваренной соли в день.
   Больным с АГ следует уменьшить потребление мясной и жирной пищи и одновременно увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей. Больным, ведущим сидячий образ жизни, следует рекомендовать регулярные физические упражнения на открытом воздухе (по 30–45 мин 3–4 раза в неделю). Быстрая ходьба и плавание более эффективны, чем бег, и снижают систолическое АД примерно на 4–8 мм рт. ст. Напротив, изометрические упражнения (например, поднятие тяжестей) могут
повышать АД.   

Таблица 3. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ с целью определения прогноза*

Другие факторы риска (кроме артериальной гипертензии) и анамнез болезни

АГ

степень 1(АД 140–159/90–99 мм рт. ст)

степень 2 (АД 160–179/

100–109 мм рт. ст.)

степень 3 (АД >180/110 мм рт. ст.)

Нет других факторов риска

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

1–2 других фактора риска

Средний риск

Средний риск

Очень высокий риск

3 или более других факторов риска

     

или ПОМ или сахарный диабет

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

Сопутствующее клиническое** состояние

Очень высокий риск

Очень высокий риск

 

Примечание. * – типичные примеры риска развития мозгового инсульта или инфаркта за 10 лет: низкий риск – менее 15%; средний риск – примерно 15-20%; высокий риск – примерно 20–30%; очень высокий риск – 30% или выше. ** - см. табл. 2. ПОМ – поражение органов-мишеней (см. табл. 2).

 

Методика назначения терапии при АГ
  • Для начальной терапии рекомендуется использовать низкие дозы антигипертензивных препаратов, чтобы свести к минимуму побочные явления
  • В тех случаях, когда низкие дозы первого препарата не дают хороший антигипертензивный эффект, целесообразно увеличить дозы этого препарата
  • При неэффективности или плохой переносимости первого антигипертензивного препарата следует добавить другой препарат с иным механизмом действия. Можно также заменить один препарат на другой

 

 

Комбинации антигипертензивных препаратов
  • Диуретик и b-адреноблокатор
  • Диуретик и ингибитор АПФ (блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов)
  • Антагонист кальция дигидропиридинового ряда и b-адреноблокатор
  • Антагонист кальция и ингибитор АПФ

Рекомендации по началу антигипертензивной терапии

САД – систолическое АД; ДАД – диастолическое АД; АГ – артериальная гипертензия; ПОМ – поражение органов мишени; СКС – сопутствующие клинические состояния.

Фармакотерапия АГ
   
Эксперты ВОЗ–МОГ рекомендуют использовать следующие классы лекарственных препаратов для длительного лечения АГ:
   - тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики
   -
b-адреноблокаторы
   - антагонисты кальция
   - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
   - блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов
   -
a1-адреноблокаторы
   Вместе с тем они признают, что в некоторых странах мира (в
том числе в России) при лечении АГ довольно часто используются резерпин и метилдопа, в первую очередь из-за низкой стоимости этих антигипертензивных препаратов.
Таблица 4. Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов

Группа препаратов

Обязательные показания

Возможные показания

Обязательные противопоказания

Возможные противопоказания

Диуретики

Сердечная недостаточность
Пожилые больные
Систолическая гипертензия

Сахарный диабет

Подагра

Дислипидемия
Мужчины, ведущие активную половую жизнь

b-Блокаторы

Стенокардия
После инфаркта миокарда
Тахиаритмии

Сердечная недостаточность
Беременность
Сахарный диабет

Бронхиальная астма и хроническое обструктивное заболевание легких
Блокада сердца*

Дислипидемия
Спортсмены и физически активные больные
Поражение
периферических артерий

Ингибиторы АПФ

Сердечная недостаточность
Дисфункция левого желудочка
После инфаркта миокарда
Диабетическая нефропатия

 

Беременность
Гиперкалиемия

Двусторонний стеноз почечных артерий

Антагонисты кальция

Стенокардия
Пожилые больные
Систолическая гипертензия****

Поражение
периферических артерий

Блокада сердца**

Застойная сердечная недостаточность***

a1-Блокаторы

Гипертрофия предстательной железы

Нарушение толерантности к глюкозе
Дислипидемия

 

Ортостатическая гипотония

Блокаторы АТ1- ангиотензиновых рецепторов

Кашель, вызываемый ингибиторами АПФ

Сердечная недостаточность

Беременность
Двусторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия

 

Примечание. * – атриовентрикулярная блокада II-III степени. ** – атриовентрикулярная блокада II–III степени при лечении верапамилом или дилтиаземом. *** – для верапамила или дилтиазема. **** – на самом деле у больных с изолированной систолической гипертензией установлен благоприятный эффект лишь антагонистов кальция дигидропиридинового ряда (в частности, нитрендипина). Что касается верапамила и дилтиазема, то их эффективность и безопасность при изолированной систолической гипертензии, насколько известно, в контролируемых исследованиях не изучалась. (Прим. авторов).

   Каждый из основных классов антигипертензивных препаратов обладает определенными преимуществами и недостатками, которые необходимо принимать во внимание при выборе препарата для начальной терапии (табл. 4).
   Лучше всего использовать антигипертензивные препараты длительного действия, которые обеспечивают 24-часовой контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в день. Примерами длительнодействующих антигипертензивных препаратов могут служить следующие:
b-адреноблокаторы – бисопролол, бетаксолол и метопролол-ретардi; ингибиторы АПФ – периндоприл, трандолаприл, фозиноприл и эналаприлi; антагонисты кальция - амлодипин, верапамил и фелодипин-ретард; блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов – вальзартан и ирбезартан. В течение 24 ч контролирует АД a1-адреноблокатор длительного действия доксазозин.
   Преимущества длительнодействующих препаратов заключаются
в том, что они улучшают приверженность больных с АГ к лечению и уменьшают колебания АД в течение суток. Предполагают, что антигипертензивная терапия, которая обеспечивает более равномерное снижение АД на протяжении суток, более эффективно предотвращает развитие сердечно-сосудистых осложнений и поражение органов-мишеней у больных с АГ.
   Учитывая, что у больных с АГ высокий общий риск сердечно-сосудистых осложнений связан не только с повышенным АД, но и с другими факторами риска, для снижения риска недостаточно использовать лишь антигипертензивные препараты.
   



В начало
/media/refer/01_01/3.shtml :: Sunday, 03-Mar-2002 04:41:50 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster