Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2001 ХИРУРГИЯ

Геморрой


Г.И. Воробьев, Л.А. Благодарный, Ю.А. Шелыгин

Государственный научный центр колопроктологии Минздрава РФ и кафедра колопроктологии РМАПО (дир. и зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. Г.И. Воробьев)

Геморрой все еще остается наиболее частым заболеванием человека. Его распространенность достаточно высока и составляет 118–120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%.

Патогенез
   В основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза.
   Ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов.
   Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Эти структуры образуют фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале
выше аноректальной линии. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами, сидячих профессий.   

Стадии заболевания
   В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзно-мышечном каркасе мы выделяем четыре стадии заболевания.
   I стадия. Для нее характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов.
   II стадия. Характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него).
   III стадия. Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении (с кровотечением или без него).
   IV стадия. Характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).
   По нашему мнению, эта классификация дает возможность в практической работе выбрать адекватный метод лечения.   

Клиническая картина
  • Кровотечение (51%)
  • Выпадение узлов из анального канала (37%)
  • Анальный зуд (9%)
  • Чувство дискомфорта в анальном канале (5%)
  • Выделение слизи (2%)

Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо проведение ее пальцевого исследования, ректоскопии, колоно- или ирригоскопии.

Лечение
   Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика прежде всего заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается более чем у половины пациентов, заболевших геморроем.
   Регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.
   С этой целью назначают:

Острый геморрой

Геморрой проявляется не только в виде хронического процесса, но и в остром приступе заболевания. Острый геморрой по клиническому течению мы разделяем на три стадии:
1. Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи. Основой для развития острого геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. Воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, является его следствием.


Консервативное лечение (общее и местное)
   
Показания для консервативного лечения геморроя:

   Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. В эту группу входит много препаратов, но, по нашему мнению, наиболее действенным в этой группе является детралекс.
   При выборе
местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов – боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса и наличие деструктивного компонента. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.
   Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя мы применяем такие препараты, как ауробин, ульрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяется своей эффективностью новый препарат нефлюан, содержащий высокую концентрацию лидокаина и неомицина.

Консенрвативное лечение в острых случаях

Болевой синдром: ненаркотические анальгетики и местные комбинированные обезболивающие препараты (ауробин, гепатромбин Гi, ульрапрокт, проктогливенол, нефлюан и др.)

Тромбоз геморроидальных узлов: антикоагулянты местного действия (гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатромбин Гi)

Воспаление геморроидальных узлов: антикоагулянты местного действия + водорастворимые мази (левасин, левомеколь, мафинид)

Кровотечение: свечи, содержащие адреналин, местные гемостатические материалы (адроксон, берипласт, тахокомб, спонгостан)

 

Острый геморрой: тромбоз наружного геморроидального узла без признаков воспаления.

 

Острый геморрой: тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов, осложненный значительной воспалительной реакцией.

 

Острый геморрой: тромбоз наружного геморроидального узла, осложненный воспалением.

   Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатромбин Гi.
   В качестве препарата для местного лечения геморроя особенно зарекомендовал себя гепатромбин Г. Препарат состоит из трех компонентов и содержит прямой антикоагулянт гепарин, глюкокортикоидный гормон преднизолон и анестетик полидоканол. Каждый компонент препарата оказывает свое благотворное действие при тромбозе геморроидальных узлов. Гепарин, нарушая переход протромбина в тромбин, при местном применении препятствует образованию тромбов, кроме того, он обладает противовоспалительным и противоотечным действием. Преднизолон оказывает мощное противовоспалительное действие при местном применении, уменьшая отек, зуд и чувство жжения. Полидоканол оказывает местное анестезирующее действие, по силе равное лидокаину, но в отличие от последнего полидоканол реже вызывает аллергические реакции.
   Воспаление геморроидальных узлов. В 70–80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом указанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием. К ним относятся левасин, левомеколь, мафинид.
   Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса. Для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого применяют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку.
   Ряд авторов (М.А. Камалов, 1988; А.М. Коплатадзе и соавт., 1989; В.В. Ставицкий и соавт., 1993; K. Eu и соавт., 1994) при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство в объеме геморроидэктомии. По нашему мнению, это вмешательство возможно производить либо до развития воспалительного компонента, в первые часы после начала заболевания, либо в отсроченном порядке.    

Малоинвазивные методы лечения геморроя
   
В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности, созданием новых препаратов все большее распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя, вполне пригодные для применения в амбулаторных условиях.
   Малоинвазивные способы лечения
геморроя:

  В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17–21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения. В то же время в России наиболее распространенным способом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь у 3%.
   Склерозирующее лечение и инфракрасную фотокоагуляцию мы проводили у больных с начальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами мы проводили в поздних стадиях геморроя, для которых основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов. Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.
   В
начальных стадиях геморроя показано применение инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов. Для фотокоагуляции мы применяли аппарат “Инфратон MBB-AT” (Германия), состоящий из инфракрасного фотокоагулятора и жесткого кварцевого световода. Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод. Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним. Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2–6 местах ближе к его ножке. В результате воздействия теплового потока происходит коагуляция стенки сосудистой ножки геморроидального узла с последующим его склерозом и облитерацией просвета.
   Склерозирующее лечение геморроя использовано у 190 человек. В качестве флебосклерозирующих препаратов мы применяли 3% растворы тромбовара и этоксисклерола. По механизму действия они являются детергентами, т.е. после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков оболочки артериовенозных шунтов, тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета.

   Склерозирующее лечение геморроя выполнял врач-колопроктолог в амбулаторных и стационарных условиях. Суть метода заключается в том, что шприцем с двумя проушинами и длинной иглой с ограничителем у ее острого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят 1,5–2 мл склерозирующего препарата. Одновременно введение препарата возможно не более чем в два геморроидальных узла, так как при введении большего количества препарата развивается выраженный болевой синдром. При необходимости повторный сеанс проводят не ранее чем через 12–14 дней после стихания воспалительного процесса.
   Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения производят в основном при поздних стадиях заболевания. Методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора (Karl Storz, Германия) набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 7–9-й день. На месте отторжения геморроидального узла формируется его культя, покрытая соединительной тканью.   

Оперативное лечение
   
В настоящее время в нашей стране и за рубежом большая часть колопроктологов при геморрое выполняет операцию, направленную на иссечение трех геморроидальных узлов. Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом (1934) в 30-х годах нашего столетия, продолжает модифицироваться до настоящего времени. В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три разновидности операций. Первая – это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. Этот вид оперативного вмешательства мы в основном применяем при геморрое III–IV стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Вторую методику – открытую геморроидэктомию, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала – выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, осложненных анальной трещиной или парапроктитом. Третьей разновидностью является подслизистая геморроидэктомия, выполняемая по типу пластической операции A.Parks (1956).
   Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки. Так, закрытая геморроидэктомия привлекает отработанностью техники, простотой и надежностью. В то же время после подобной операции у большинства оперированных пациентов отмечается выраженный послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизурических расстройств. Преимуществами открытой геморроидэктомии является простота выполнения операции, невыраженный послеоперационный болевой синдром. Недостатки этой методики – длительное заживление и кровоточивость раны. Сложность технического исполнения подслизистой геморроидэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируются кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных.
   В последние годы в печати появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения операции по поводу геморроя. Впервые эта операция предложена итальянским профессором Лонго. Ее суть заключается в циркулярном пересечении слизистой оболочки прямой кишки и сосудов, питающих геморроидальные узлы, ликвидации выпадения. В России только начинает накапливаться опыт этих операций.   

Лечение геморроя в зависимости от стадии заболевания
   
У пациентов с I стадией показаны: консервативное лечение с флеботропными препаратами, а именно детралексом, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия.
   При II стадии возможно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию.
   При III стадии заболевания лучше проводить лигирование или при отсутствии границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами – геморроидэктомия. При противопоказаниях к хирургическому вмешательству следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или консервативную терапию в качестве поддерживающего лечения.
   Отметим, что если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные методы должны выполняться только врачом-колопроктологом в амбулаторных, реже в стационарных условиях. Хирургическое вмешательство – геморроидэктомия – также должно производиться в специализированных стационарах.



В начало
/media/refer/01_01/32.shtml :: Sunday, 03-Mar-2002 04:42:03 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster