Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2001 УРОЛОГИЯ

Острый цистит


И.И. Деревянко

НИИ урологии Минздрава РФ, Москва

Острый цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) относят к наиболее частым заболеваниям в урологии. При неосложненных циститах поражается только слизистая оболочка мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой. Острый цистит обычно представляет собой серьезные неудобства для пациента в связи с неожиданным началом, быстрым течением заболевания и социальной дезадаптацией из-за дизурических явлений. Функции почек при этом заболевании остаются неизмененными.   

Эпидемиология
   Встречаемость острого цистита у женщин составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Распространенность острого цистита в России, по расчетным данным, составляет 26–36 млн случаев в год. Заболеваемость острым циститом у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6–8 эпизодов в год на 1000 мужчин в возрасте 21–50 лет.   

Этиология

E.coli – от 70 до 95%
Staphylococcus saprophyticus – от 5 до 20%
Proteus mirabilis
Klebsiella spp

Формы цистита   
   По формам клинических проявлений необходимо различать первичные неосложненные и рецидивирующие циститы.
   У пациентов с рецидивирующими формами циститов часто встречаются такие факторы, как повышенная адгезивная способность уропатогенных штаммов Escherichia coli к эпителиальным клеткам. У таких пациентов встречается также более выраженная вагинальная колонизация. У части женщин выявляется корреляция между сексуальной активностью и появлением симптомов острого цистита в течение 24–48 ч после полового контакта.
   Приблизительно 80–90% рецидивирующих циститов скорее является реинфекцией микрофлорой перинеальной области, чем рецидивом.    

Диагностика

Характерны:

Возможны:

  • дизурия
  • боли внизу живота
  • лейкоцитурия
  • гематурия
 
  • бактериурия (> 102)

 

Терапия острого неосложненного цистита   
   Многочисленные исследования показали, что терапия одной дозой или короткими курсами до 3 дней является достаточной, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ. При коротких курсах терапии определяется:
   1) высокая клиническая и микробиологическая эффективность;
   2) снижение селекции резистентных штаммов;
   3) низкая частота нежелательных реакций;
   4) хорошая переносимость лечения;
   5) низкая стоимость.

Противопоказания к проведению лечения острого цистита короткими курсами, к которым относятся:
  • Беременность
  • Возраст женщин более 65 лет
  • Острый цистит у мужчин
  • Рецидив инфекции
  • Сахарный диабет
  • Длительность сохранения симптомов цистита более 7 дней


   После однодневного курса лечения, несмотря на элиминацию возбудителя, симптомы, как правило, обычно сохраняются еще 1–2 дня, что вызывает у пациентов неуверенность в эффекте лечения. Только у одной трети пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся – в течение 2 дней. У некоторых пациентов клиника острого цистита может персистировать до 3–5 дней от начала лечения, в связи с чем пациент должен быть проинформирован об этом. В большинстве исследований частота неудач при терапии короткими курсами составляла не более 10–20%.

Дозы фторхинолонов при терапии острого цистита (в течение 3 дней):
  • норфлоксацин 400 мг 2 раза в деньi
  • офлоксацин 100 мг 2 раза в день
  • ципрофлоксацин 100 мг 2 раза в день
  • ломефлоксацин 400 мг 1 раз в день
  • пефлоксацин 800 мг 1 раз в день

   Для лечения острого цистита одной дозой или коротким курсом необходимо:
   - выбрать препарат, имеющий пероральную лекарственную форму с высокой эффективностью при данном режиме терапии, доказанной клиническими исследованиями;
   - учитывать чувствительность к нему возбудителей заболевания.
   По чувствительности к антибиотикам E.coli как основного возбудителя острого цистита можно разделить на три группы: с высоким, средним и низким уровнем резистентности. Высокий уровень резистентности выявлен к ампициллину (33,3%), триметоприму (20,3%) и ко-тримоксазолу – 18,4%. Средний уровень резистентности отмечен к гентамицину – 5,9%, налидиксовой кислоте – 5,5% и пипемидиновой кислоте – 4,4%. Наибольшей антибактериальной активностью обладают фторхинолоны, которые входят в группу антибиотиков с низким уровнем резистентности – норфлоксацинi – 2,6% и ципрофлоксацин – 2,6%. Низкий уровень резистентности (2,9%) также отмечен к нитрофурантоину.
   С микробиологической точки зрения для терапии острых циститов наиболее целесообразно применять фторхинолоны.
   Доступные для клинического использования фторхинолоны практически равнозначны по антибактериальной активности, но значительно различаются по фармакокинетическим параметрам, таким как биодоступность, период полувыведения, экскреция почками и метаболизм. Норфлоксацинi с его наиболее низкой биодоступностью и относительно коротким периодом полувыведения (3–4 ч) для лечения острого цистита рекомендуется принимать в течение 3 дней по 400 мг 2 раза в день. Такие же режимы терапии, но более низкими дозами (100 мг 2 раза в день) рекомендованы для ципрофлоксацина и офлоксацина. Пефлоксацин и ломефлоксацин с более длительным периодом полувыведения применяются однократно в сутки в дозе 800 и 400 мг соответственно.
   Фосфомицин трометамол – антибиотик широкого спектра действия, активен против основных возбудителей острого цистита, особенно кишечной палочки. Данный препарат имеет период полувыведения 4 ч.
   Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола также может быть использован в качестве альтернативного режима терапии острого неосложненного цистита. Сравнение применения фосфомицина трометамола в лечении острого цистита короткими курсами с другими препаратами показало, что он более эффективен, чем амоксициллин и ко-тримоксазол.
   Другой альтернативой для коротких курсов лечения острого цистита являются пенициллинзащищенные b-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавуланатi) и оральные цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).
   Нитрофураны применяются в клинической практике в течение нескольких десятилетий, и большинство исследователей указывают на низкий уровень резистентности уропатогенов к данным препаратам. Нитрофурантоин имеет короткий период полувыведения (30–60 мин), что обусловливает необходимость его приема 4 раза в сутки. При применении нитрофурантоина значительно чаще, чем при применении фторхинолонов и b-лактамов, отмечаются нежелательные реакции, включая тошноту, рвоту, головную боль, аллергические реакции, эозинофилию. Известно, что использование нитрофурантоина в течение 7 дней у больных с острым циститом сопровождается более высокой клинической и антибактериальной эффективностью, чем применение ко-тримоксазола. Однако нет данных о сравнительной эффективности нитрофуранов и фторхинолонов при применении короткими курсами. Все изложенное позволяет отнести нитрофураны к препаратам второй очереди при лечении острого цистита.
   Сульфаниламиды, в частности ко-тримоксазол (комбинация триметоприма с сульфаметоксазолом), являются одними из самых популярных препаратов для лечения острого неосложненного цистита. Доказана эффективность ко-тримоксазола как при терапии короткими курсами, так и одной дозой. Широкое использование препарата было обусловлено его высокой активностью в отношении основных возбудителей острого цистита, высокими концентрациями препарата в моче, длительным периодом полувыведения. Факторами, которые в настоящее время ограничивают применение ко-тримоксазола, являются нарастание частоты выделения резистентных штаммов E.coli и его токсичность.
   Триметоприм обладает сопоставимой с ко-тримоксазолом клинической эффективностью, но реже вызывает развитие нежелательных реакций и рядом авторов предлагается в качестве терапии первой линии, однако уровень резистентности к нему не отличается от устойчивости к ко-тримоксазолу.   

Лечение цистита у беременных
   Выбор антибиотиков для лечения цистита у беременных зависит не только от активности препаратов, но и их безопасности. Этим требованиям соответствуют аминопенициллины, цефалоспорины и фосфомицин трометамол, которые могут с безопасностью назначаться в течение всего срока беременности. Возможно также назначение нитрофурантоинов. Необходимо помнить, что срок лечения острого цистита у беременных составляет 7 дней.   

Терапия рецидивирующего цистита
   Пациентам с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 мес или более 3 обострений в течение года) должна быть предложена превентивная терапия. Существуют три положения для проведения профилактической антибактериальной терапии острого цистита:
   1. Продолжительный профилактический прием низких доз таких препаратов, как нитрофурантоин (50 мг), триметоприм (50 мг), ко-тримоксазол (40 мг/200 мг), фторхинолон; у подростков, беременных и кормящих – орально цефалоспорин (например, цефалексин – 250 мг).
   2. У пациентов с рецидивирующими эпизодами инфекций мочевыводящих путей, связанными с сексуальными отношениями, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При сравнении однократного приема 125 мг ципрофлоксацина после полового акта и приема в течение дня показана равнозначная клиническая эффективность обоих режимов терапии, но при посткоитальном приеме снижается количество принимаемого препарата и число нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов.
   3. Для некоторых пациентов с редкими обострениями инфекций мочевыводящих путей предпочтение следует отдать самостоятельному приему препарата при проявлении клинической симптоматики. При этом для подтверждения элиминации возбудителя необходимо бактериологическое исследование мочи через 1–2 нед после приема препарата.
   У женщин в постменопаузальном периоде периуретральное и интравагинальное применение содержащих эстрогены (0,5 мг/г) гормональных кремов каждую ночь в течение 2 нед с последующим применением 2 раза в неделю в течение 8 мес может значительно снизить частоту обострений инфекций мочевыводящих путей и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактериальных препаратов.



В начало
/media/refer/01_01/36.shtml :: Sunday, 03-Mar-2002 04:42:23 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster