Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2001 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Внебольничные пневмонии


В.Е. Ноников

Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента России, Москва

В последние годы для характеристики такого распространенного заболевания, как пневмония, используются самые различные определения. Этиологический принцип деления пневмоний, положенный в основу Международной статистической классификации, является принципиально самым правильным, но следует признать, что и на рубеже XXI века этиологическая расшифровка пневмоний при первом контакте с пациентом невозможна. Поэтому повсеместное распространение получило клинически сугубо практическое деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные (нозокомиальные, или госпитальные).

Клиническая картина пневмонии

Частые признаки:
- повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр
- кашель (чаще с отделением мокроты)
Более редкие признаки:
- озноб
- плевральная боль
- одышка
Объективные признаки:
- при аускультации чаще всего определяются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации
- при долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания



Рентгенограмма больного с пневмококковой пневмонией (долевая пневмония). Видна характерная долевая инфильтрация.

 

Боковая рентгенограмма больного с левосторонней пневмонией, вызванной Mycoplasma pneumoniae. У больного отмечаются фебрильная лихорадка и боль в левом боку, значительно усиливающаяся при кашле. Обратите внимание на затемнение верхних отделов нижней доли левого легкого.

 

Рентгенограмма больного с правосторонней легионеллезной пневмонией. У пациента отмечаются высокая лихорадка, делирий и расстройство функции ЖКТ (боли в животе, рвота, понос).

 

Таблица 1. Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии

Возбудитель

Антибиотик 1-го ряда

Альтернативный антибиотик

Пневмококк

Пенициллины
Макролиды*

Цефалоспорины 2–3-го поколения

Стрептококки

Пенициллины
Макролиды*

Цефалоспорины 2–3-го поколения

Гемофильные палочки

АМО/КК
АМП/СБ
Фторхинолоны**

Левомицетин
Цефалоспорины 2–3-го поколения

     

Микоплазма
Хламидия

Макролиды*

Фторхинолоны**
Доксициклин

Легионелла

Макролиды*
Рифампицин

Фторхинолоны**

Стафилококки

Оксациллин
АМО/КК, АМП/СБ

Фторхинолоны**
Цефалоспорины
Карбапенемы

Клебсиелла

Фторхинолоны**
Аминогликозиды

Цефалоспорины 3–4-го поколения

Энтеробактерии
Ацинетобактер

Фторхинолоны**

Карбапенемы

Пневмоцисты

Ко-тримоксазол

 

Примечание. Здесь, в табл. 3 и по тексту: АМП/СБ – ампициллин/сульбактам; АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислотаi
* – Макролиды:
кларитромицинi, мидекамицин, эритромицин и др.
** – Фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин.

Таблица 2. Клинические ситуации при внебольничных пневмониях

Клиническая ситуация

Наиболее частые возбудители

Возраст менее 25 лет

Микоплазма, хламидия, пневмококк

Возраст более 60 лет

Пневмококк, гемофильная палочка

Хронический бронхит

Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, грамотрицательные палочки

Курение

Гемофильная палочка, моракселла

Алкоголизм

Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерия туберкулеза

Внутривенные наркотики

Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерия туберкулеза

Потеря сознания, судороги, аспирация

Анаэробы

Контакт с птицами

Хламидия, риккетсии

Эпидемия гриппа

Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка

ВИЧ-инфекция

Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза

   Внебольничная пневмония – одно из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость составляет 8–15 на 1000 населения и значительно увеличивается среди лиц пожилого и старческого возраста.
   Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки. С 70-х годов объективной реальностью стало возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных агентов, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты, различные микобактерии и грибы.
   Аспирационные пневмонии подчас осложняют такие заболевания, как инсульты, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами. Пневмонии у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (условно-патогенной флорой), грибами, пневмоцистами. Для больных ВИЧ-инфекцией характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы.
   Основные факторы риска включают алкоголизм, привычку к курению, хронические обструктивные заболевания легких, застойную сердечную недостаточность, скученность проживания.

Пневмонии тяжелого течения

Клинические ситуации:

  • двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония
  • быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 ч наблюдения)
  • тяжелая дыхательная недостаточность
  • тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов
  • лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0 х 109/л
  • олигурия или проявления острой почечной недостаточности.

При тяжелом течении пневмонии госпитализация и внутривенная антибактериальная терапия показаны всем больным, причем наиболее тяжелые пациенты госпитализируются в отделения (блоки) интенсивной терапии.


   Летальность составляет до 5%, она возрастает до 15–20% среди лиц пожилого и старческого возраста. При пневмониях, вызванных различными агентами, высокие значения летальности (24–61%) отмечаются при инфекциях, связанных с синегнойной палочкой, клебсиеллой, золотистым стафилококком, ассоциациями бактерий. При пневмококковой, легионеллезной, хламидийной инфекциях и в случаях, обусловленных гемофильной палочкой, она значительно ниже (7–15%). Микоплазменные пневмонии дают минимальное число (1,4%) летальных исходов.    

Диагностика

Рентгенологическое исследование
   
Доказательным является рентгенологическое исследование, при котором обнаруживают долевую или очаговую инфильтрацию легочной паренхимы. Рентгенография легких выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит.
   Компьютерная томография легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений.
   Исследование крови
   Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10,0
. 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов.
   Дифференциальная диагностика
   В плане дифференциальной диагностики следует учитывать, что плохо поддающаяся лечению пневмония может быть маской онкологических (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома) или иммунных (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболеваний, а также сердечно-сосудистой патологии – застойной сердечной недостаточности и тромбоэмболии легочной артерии.   

Таблица 3. Лечение внебольничных пневмоний, выбор антибиотика

Клиническая ситуация

Вероятный возбудитель

Антибиотик выбора

Пневмония у лиц моложе 60 лет без предшествующих заболеваний (течение легкое и средней тяжести)

Пневмококк
Микоплазма

Хламидия

Пенициллины
Доксициклин
Макролиды
Фторхинолоны новой генерации

Пневмония у лиц старше 60 лет или на фоне сопутствующих заболеваний (течение легкое и средней тяжести)

Пневмококк
Гемофильная палочка

Ампициллин (Амоксициллин), Усиленные аминопенициллины Цефалоспорины III поколения

Усиленные аминопенициллины: АМО/ККi – амоксициллин/клавуланат, АМП/СБ – ампициллин/сульбактам
Макролиды: Кларитромицинi, мидекамицин, спирамицин, рокситромицин, эритромицин
Фторхинолоны новой генерации: левофлоксацин, моксифлоксацин

Лечение пневмонии
   Основой этиотропного лечения пневмоний является антибактериальная терапия. Принципиально важно, что пневмония – это процесс, характеризующийся определенной стадийностью. Поэтому в острой стадии (которая характеризуется максимальной агрессией инфекции) пневмонии наиболее значимы антибиотики, дезинтоксикационная терапия, коррекция вентиляционных и сосудистых расстройств, гемореологических нарушений. При иммунодефицитных состояниях и при тяжелом течении пневмонии на этом этапе показана иммунозаместительная терапия. После того как инфекционный процесс подавлен (если нет нагноительных и деструктивных осложнений), наступает стадия разрешения, и дальнейшая антибактериальная терапия не имеет смысла. В этот период наиболее значимы противовоспалительные средства, симптоматическая терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций.
   Антибактериальная терапия
   
Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о начале антибактериальной терапии. Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков (табл. 1). При этом следует учитывать региональные
особенности приобретенной резистентности к антибиотикам. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Анализ чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из мокроты больных пневмониями в Москве, показал частую устойчивость пневмококков к пенициллину, ампициллину, доксициклину, эритромицину, линкомицину, ко-тримоксазолу.
   В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен и почти всегда
выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации. Выделяемые в последние годы клинические ситуации приведены в табл. 2. Хорошо видно, что у лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококком и, следовательно, препаратами выбора могут быть макролиды (кларитромицинi, мидекамицин, эритромицин и др.), доксициклин, а также пенициллины и фторхинолоны новой генерации, подавляющие пневомококки (левофлоксацин, моксифлоксацин). У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококк и гемофильная палочка, которые успешно подавляются цефалоспоринами II–III поколения и аминопенициллинами (более надежны аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз – АМО/ККi и АМП/СБ). При предшествующем хроническом бронхите возбудителем пневмонии могут быть гемофильная палочка и моракселла. Эти же возбудители характерны и при привычке к курению, которая с неизменностью ведет к развитию хронического бронхита. В качестве препаратов первого ряда могут использоваться цефалоспорины II–III поколения, усиленные и обычные аминопенициллины.
   Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний, при лечении которых могут использоваться аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз (
АМО/ККi и АПМ/СБ), цефалоспорины III поколения, ципрофлоксацин. При контакте с птицами возможны хламидийные и орнитозные пневмонии, для лечения которых целесообразно назначать макролиды (кларитромицинi, мидекамицин, эритромицин и др.), доксициклин или фторхинолоны.
   При алкоголизме возрастает риск развития клебсиельных пневмоний, что оправдывает применение у таких пациентов аминогликозидов, фторхинолонов, цефалоспоринов III-IV поколения. У этих же пациентов нередки аспирационные пневмонии. Следует учитывать, что метронидазол способен вызывать антабусные реакции при употреблении алкоголя во время лечения. Эти же свойства присущи и некоторым цефалоспоринам.
   Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков, увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Пневмоцисты биологически устойчивы к большинству антибиотиков, и эффективным препаратом для их подавления является ко-тримоксазол. Среди ВИЧ-инфицированных частота пневмоцистных пневмоний выходит на первое место. Следует также подчеркнуть широкое распространение туберкулеза легких среди больных алкоголизмом, наркоманией и ВИЧ-инфицированных, что может быть причиной ошибочной диагностики пневмоний и отсроченного назначения противотуберкулезной химиотерапии.
   С учетом изложенного может использоваться более простая схема анализа клинических ситуаций (табл. 3), в которой предусматривается деление больных по возрасту, наличию серьезных предшествующих заболеваний и тяжести течения пневмонии.


   



В начало
/media/refer/01_01/7.shtml :: Sunday, 03-Mar-2002 04:42:46 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster