Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2002 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Язвенная болезнь в практике поликлинического врача


Т.Л.Лапина

Клиника пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова

Язвенная болезнь – широко распространенное заболевание. Предполагается, что 8–10% населения страдают этим заболеванием. Лечение обострения язвенной болезни (при отсутствии осложнений), как правило, проводится амбулаторно, необходимость в госпитализации таких больных обычно не возникает. Это и обусловливает то, что одним из наиболее частых гастроэнтерологических заболеваний в практике поликлинического врача является язвенная болезнь.   

Диагностика
   Диагностика обострения заболевания не вызывает затруднений, так как в большинстве случаев симптоматика типичная. При дуоденальной локализации язвы это поздние (через 1,5 ч после еды), ночные, голодные боли в эпигастральной области или правом подреберье, которые проходят после еды, приема антацидных препаратов, ранитидина, омепразола. Рвота кислым содержимым желудка может наступать на высоте болей, после рвоты пациент испытывает облегчение (некоторые больные самостоятельно вызывают рвоту для уменьшения болей). Ранние боли (возникают через 30 мин – 1 ч после еды) более характерны для локализации язвы в проксимальных отделах желудка. Неспецифические диспептические проявления язвенной болезни включают тошноту, изжогу, отрыжку. Естественно, бывают случаи и с нетипичными симптомами: отсутствие характерной связи болевого синдрома с приемом пищи; отсутствие сезонности обострений не исключает данного диагноза. Так называемые немые обострения заболевания сложно заподозрить и правильно распознать. Широкое распространение эзофагогастродуоденоскопии облегчило диагностику язвенной болезни, так как позволяет визуализировать морфологический субстрат – язву гастродуоденальной слизистой оболочки (рис. 1) или в фазу ремиссии заболевания – рубцово-язвенную деформацию.

Симптоматика при дуоденальной локализации язвы

  • поздние (через 1,5 ч после еды), ночные, голодные боли в эпигастральной области или правом подреберье
  • боли проходят после еды, приема антацидных препаратов, ранитидина, фамотидина, омепразола
  • рвота кислым содержимым желудка на высоте болей, после рвоты пациент испытывает облегчение
  • неспецифические диспептические проявления язвенной болезни: тошнота, изжога, отрыжка

Лечение
   Одним из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни является бактерия
Helicobacter pylori – причина хронического гастрита у человека (рис. 2). Общепринятой врачебной тактикой при язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая осложненные формы, является назначение антигеликобактерной терапии. Успешная эрадикационная терапия сопровождается быстрым заживлением язвы. Язвозаживляющий эффект обусловлен не только активными противоязвенными компонентами эрадикационных схем (например, ингбиторами протонной помпы, ранитидин-висмут-цитратом или субцитратом коллоидного висмута), но и собственно ликвидацией инфекции H.pylori, что сопровождается нормализацией репаративной регенерации в гастродуоденальной слизистой оболочке.
   Главная задача лечения, направленного на ликвидацию
H.pylori, при язвенной болезни – предотвращение последующих рецидивов. Современные лекарственные препараты позволяют успешно решать вопрос заживления язвенного дефекта. Так, назначение блокаторов Н2-рецепторов гистамина – ранитидина или фамотидинаi – позволяет добиться рубцевания дуоденальной язвы за 4–6 нед лечения у 80–95% больных, рубцевания язвы желудка за 8 нед лечения у 90% больных. Ингибиторы протонной помпы дают возможность рубцевания дуоденальной язвы за 2 нед в 75% случаев, за 4 нед в 95% случаев, рубцевания язвы желудка за 4 нед в 75% случаев, а за 8 нед в 95% случаев. Однако успешное лечение обострения заболевания антисекреторными препаратами не означает предотвращения обострений язвенной болезни в дальнейшем, для чего в 70–80-е годы прошлого столетия была разработана тактика поддерживающей терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина или ингибиторами протонной помпы.

Рис. 1. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет визуализировать морфологический субстрат – язву гастродуоденальной слизистой оболочки. На рисунке показана дуоденальная язва (язвенный дефект покрыт фибрином и окружен воспалительным валом).

 

Рис. 2. Helicobacter pylori – один из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни. На микрофотографии видно большое количество бактерий, находящихся в слизи и на поверхности эпителия слизистой оболочки желудка.


   Большинство исследований поддерживающей терапии использовали половинную дозу блокаторов Н
2-рецепторов гистамина (хотя полная стандартная доза, как правило, была более эффективной по данному показанию). Так, по данным J.Penston, K.Warmsley (1992), которые наблюдали 464 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 9 лет ежедневного приема поддерживающей дозы ранитидина, 81% не имели симптомов, свидетельствующих об обострении заболевания. Как правило, обзорные статьи и метанализы свидетельствуют о том, что на фоне приема блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве поддерживающей терапии рецидивы дуоденальной язвы возникают в 20–30% случаев, по сравнению с 80% рецидива без применения лечения.
   Ингибиторы протонной помпы также были исследованы в поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов язвенной болезни. Так, по данным H.Festen (1994), по этому показанию может быть использована как стандартная доза омепразола (20 мг), так и половина стандартной дозы (10 мг), хотя большая доза оказалась более эффективной и статистически достоверно превосходила ранитидин в дозе 150 мг в день.   

Эрадикационная терапия
   
Только успешная эрадикация инфекции
H.pylori радикально меняет течение заболевания, предотвращая его рецидивы. Проведено множество клинических исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины, которые подтверждают этот факт: удачная антигеликобактерная терапия сокращает процент рецидивов язвенной болезни не только по сравнению с нелеченной после обострения язвенной болезнью, но и по сравнению с постоянной терапией антисекреторными препаратами. Сошлюсь лишь на обзор R.Hopkins, L.Girardi и E.Turney (1996): они проанализировали 14 рандомизированных, контролируемых исследований при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 5 исследований при язвенной болезни желудка. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации H.pylori рецидивы в последующем составили 6%, а при сохранении H.pylori67%. При язвенной болезни желудка рецидивы составили 5 и 59% соответственно. Эрадикационная терапия H.pylori признана необходимым лечебным мероприятием при язвенной болезни, что нашло отражение в национальных и международных документах, регламентирующих врачебную деятельность, в том числе в "Протоколах (стандартах) диагностики и лечения болезней органов пищеварения" Министерства здравоохранения РФ (1999) и в "Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori (1997). Перед назначением антигеликобактерного лечения несмотря на то, что инфекция H.pylori обнаруживается при дуоденальной локализации язвы более чем в 95% случаев, считается необходимым подтвердить ее наличие хотя бы одним методом. Не провести больному язвенной болезнью исследование на H.pylori и при положительном ответе не назначить эрадикационное лечение – значит, серьезно нарушить общепризнанный стандарт медицинской помощи, который создан благодаря медицине, основанной на доказательствах.
   Врачи-гастроэнтерологи широко используют эрадикациюнную терапию инфекции H.pylori. Так, по результатам опроса среди слушателей XII сессии Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов и участников VI Гастроэнтерологической недели (В.Т.Ивашкин и соавт., 2001) эрадикационную терапию инфекции
H.pylori при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки назначают практически всем больным – 67,5% опрошенных; более чем половине больных с обострением язвенной болезни – 26,5% опрошенных; изредка (менее чем половине больных) – всего 3,25%. Вариант ответа "никогда не использую антигеликобактерную терапию" оказался невостребованным.
   Вместе с тем поликлинические врачи реже применяют этот метод лечения. Для этого есть объективные предпосылки. Во-первых, не всегда доступны диагностические методы выявления
H.pylori. Во-вторых, антигеликобактерное лечение кажется слишком дорогостоящим.
   Постараемся конструктивно рассмотреть возможности диагностики
H.pylori. Наиболее часто в нашей стране используют инвазивные методы обнаружения бактерии, т.е. методы, требующие проведения эзофагогастродуоденоскопии для получения биоптатов: это уреазный тест с биопсийными фрагментами и гистологическое исследование препаратов слизистой оболочки желудка. Диагностическая среда для уреазного теста готовится из банальных реактивов и может быть произведена практически в любой микробиологической лаборатории. Методика окраски гистологических препаратов (чаще всего окраска по Гимза) также общедоступна и технически проста в выполнении. Следует отметить, что если для первичного диагноза можно использовать один из методов диагностики, то для контроля успешности проведенного лечения необходимо применить оба метода и исследовать 2–3 биоптата из антрального отдела желудка и 2–3 биоптата из тела желудка. Если пациента тревожит возможное удлинение времени проведения процедуры эндоскопии, необходимое для получения биоптатов, можно назначить ему премедикацию – инъекцию метоклопромида.
   Что делать, если эзофагогастроскопия недоступна или не показана (например, при ремиссии заболевания)? Существует целый арсенал неинвазивных (не требующих проведения эндоскопии) методов обнаружения инфекции. Серологические методы позволяют определить антитела к
H.pylori, использовать эти методы, следовательно, можно лишь для первичного выявления бактерии, они не дают возможности адекватно проконтролировать исход антигеликобактерного лечения. Однако эта методика доступна любой лаборатории, выполняющей иммуноферментный анализ, стоимость ее приемлема.
   Целый ряд лабораторий выполняют уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, на основе масс-спектрометрии, диодной лазерной спектроскопии или инфракрасного анализа. Для анализа необходимы лишь 2 пробы выдыхаемого воздуха, метод позволяет проконтролировать успешность проведенного лечения. НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ и научно-производственная фирма "Литех" разработали оригинальную методику полимеразной цепной реакции для определения
H.pylori в кале. Метод обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, и стоимость его невелика. Таким образом, в последнее время возможности для диагностики H.pylori расширились и приблизились к поликлиническому врачу.   

Какую схему лечения выбрать для конкретного больного?
   
Современные подходы к диагностике и лечению инфекции
H.pylori, отвечающие требованиям доказательной медицины, для стран Европейского Союза отражены в итоговом документе конференции, которая проходила в г. Маастрихт (2000 г). Итоговый доклад Маастрихтской конференции впервые предлагает планиривать лечение инфекции H.pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, включающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori – второй линии одновременно.
   Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков, для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.
   Терапия первой линии. Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день +амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.
   Тройную терапию назначается как минимум на 7 дней.
   Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронадзолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении лечения второй линии – квадротерапии.
   В случае отсутствия успеха лечения назначают терапию второй линии. Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день +
висмута субсалицилат/субцитратi 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
   Квадротерапию назначают как минимум на 7 дней.
   В качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшую тактику определяют в каждом конкретном случае.
   Комбинация "ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день" в настоящее время признана наиболее эффективной, так как она дает стабильно высокий результат уничтожения микроорганизма по результатам многочисленных исследований. Она высоко эффективна и в нашей стране, в том числе благодаря тому, что не содержит метронидазол
. Первичная резистентность к метронидазолу описана практически у 50% штаммов H.pylori, выделенных в Москве, что явно снижает показатели успешной эрадикации при назначении режимов, содержащих метронидазол. Единственный недостаток тройной терапии с кларитромицином и амоксициллином – высокая стоимость схемы, которая в первую очередь обусловлена стоимостью кларитромицина.
   Имеются ли отечественные исследования, которые позволят ориентироваться не только на Европейские рекомендации, но и на российский опыт упрощения и удешевления антигеликобактерного лечения?
   В первую очередь необходимо упомянуть о многоцентровом контролируемом исследовании азитромицина в составе тройной терапии (В.Т.Ивашкин и соавт., 2001). Схема "азитромицин 1000 мг 1 раз в день 3 дня + амоксициллин 1 г 2 раза в день 7 дней + омепразолi 20 мг 2 раза в день 7 дней" привела к уничтожению инфекции в 75% случаев, что является высоким показателем эрадикации
H.pylori для тройной терапии в нашей стране. Применение азитромицина не только обеспечило высокую эрадикационную активность, но и позволило упростить громоздкую тройную терапию. Благодаря особенностям азитромицина (он создает самые высокие среди макролидов концентрации в тканях, в том числе в ткани желудка и слизи) его принимают однократно в течение суток и курс лечения может быть коротким – 3 дня. Назначение азитромицина облегчает прием лекарств по схеме тройной терапии и снижает стоимость лечения, что чрезвычайно удобно пациентам.
   Использованная для лечения пациентов контрольной группы схема "метронидазол 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1 г 2 раза в день+ омепразол 20 мг 2 раза в день на 7 дней" дала очень низкий процент уничтожения
H.pylori – 30,6%. А эта схема все еще широко применяется в практическом здравоохранении. Врачи часто выбирают ее из-за наличия метронидазола, который традиционно (но неправильно!) продолжают назначать при язвенной болезни. Сочетание амоксициллина и кларитромицина часто считают "слишком сильным" и выбирают схему, содержащую метронидазол. Комбинация метронидазола, амоксициллина и ингибитора протонной помпы не вошла в Маастрихтсткие рекомендации. По результатам российского исследования эту схему необходимо исключить и из отечественных регламентирующих документов.
   Второй путь упрощения и удешевления эрадикационной терапии – использование схем на основе препаратов висмута. В этой связи чрезвычайно интересно недавно опубликованное отечественное исследование эрадикационной терапии у больных с доказанной резистентностью штаммов
H.pylori к метронидазолу. В исследовании сравнивали классическую квадротерапию (терапию второй линии по европейским рекомендациям) и схему "висмута субцитратi 240 мг 2 раза + тетрациклин 750 мг 2 раза + фуразолидон 200 мг 2 раза" (В.А.Исаков и соавт., 2001). Результат оказался неожиданным: схема с фуразолидоном, более простая и более дешевая, оказалась и эффективнее, и легче переносилась, чем квадротерапия.
   Таким образом, реальной задачей поликлинического врача становится излечение язвенной болезни – ведь эрадикация инфекции
H.pylori у большинства больных предотвращает рецидивы заболевания, а значит, предотвращает и опасные для жизни осложнения язвенной болезни. Накопленный за последние годы в нашей стране опыт позволяет антигеликобактерную терапию из научной, "оторванной от жизни" перевести в практическую работу поликлиники.

i-см. фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_01/13.shtml :: Sunday, 02-Jun-2002 18:08:53 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster