Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2002 РЕВМАТОЛОГИЯ

Ревматоидный артрит


В.А.Насонова

Академик РАМН, проф., Москва

Ревматоидный артрит (РА) – наиболее распространенное среди хронических полиартритов заболевание, поражающее от 0,6 до 1,3% населения в различных климатогеографических зонах. Женщины болеют примерно в 2,5 раза чаще мужчин, преимущественно в возрасте 35–50 лет.
   РА к началу XXI в. приобрел более четкую нозологическую принадлежность, нежели в середине прошлого века, поскольку были выделены как самостоятельные нозологические формы ювенильные артриты (хронический и ревматоидный), анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), болезнь Шегрена, псориатические артропатии и др. Таким образом, в настоящее время РА определяется как хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов, в первую очередь кистей и стоп, по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита.   

Этиология и патогенез РА
   В качестве этиологических факторов обсуждаются вирусные (например, вирус Эпштейна–Барр) и бактериальные (Рroteus mirabilis и др.) инфекции. Например, наши исследования показали, что у больных РА и их родственников достаточно часто и в высоких титрах определяются антитела к Рroteus mirabilis. Небезынтересно, что среди родственников с повышенными титрами антител при обследовании обнаружены страдавшие РА, а также артритами и болями в нижней части спины. Обсуждать эти данные можно с точки зрения генетически детерминированного гипериммунного ответа на условно-патогенный микроб, но не менее важно с профилактической точки зрения понимание возможности внутрисемейной циркуляции инфекций.
Рис. 1. Отклонение кисти в сторону локтевой кости (кисть в виде плавника моржа), подвывихи пястно-фаланговых суставов, синовит, амиотрофии.

Рис. 2. Деформация в форме “шеи лебедя”.

Рис. 3. Подкожные ревматоидные узелки в области локтевого сустава.

   Более очевидны неспецифические факторы, непосредственно предшествующие развитию РА, – травмы (физическая или психическая), интеркуррентные инфекции, роды и аборты и др., реализация которых в болезнь обусловлена семейно-генетической предрасположенностью. Достаточно убедительно показано, что риск заболеть РА возрастает многократно у кровных родственников. Установлена конкордантность по РА у монозиотных близнецов, достигающая 15–30%, что в 4 раза выше, чем у дизиготных. Безусловным шагом в понимании механизмов генетической предрасположенности явилось установление ассоциации между РА и аллелями II класса главного комплекса гистосовместимости – HLA DR4 или DR1.
   Среди предрасполагающих факторов обсуждается роль женских половых гормонов в механизмах развитие РА. Об этом свидетельствует более частая заболеваемость женщин в возрасте до 50 лет, чем мужчин того же возраста, а также развитие болезни в связи с родами и абортами.
   Основу патологического процесса при РА составляет синовит (хроническое воспаление синовиальной оболочки суставов), развитие и прогрессирование которого связано с активацией CD4+-Т-лимфоцитов (Т-хелперов). Среди широкого спектра медиаторов, принимающих участие в иммунопатогенезе РА, особенно большое значение придают "провоспалительным" цитокинам, таким как фактор некроза опухоли (ФНО-a), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и интерлейкин-6 (ИЛ-6). Иллюстрацией очевидного участия этих молекул при РА свидетельствует факт успешного применения антител к ФНО-a для лечения РА. В последние годы достаточно интенсивно обсуждается и роль ИЛ-18, провоспалительная активность которого преобладает при артритах вообще и особенно РА.   

Таблица 1. Диагностические критерии ревматоидного артрита

Критерии

Определение

1

Утренняя скованность

Утренняя скованность суставов не менее 1 ч

2

Артрит 3 или большего количества суставов

Припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в 3 суставах

3

Артрит суставов кисти

Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных

4

Симметричный артрит

Билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне- фаланговых суставов

5

Ревматоидные узелки

Подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов

6

Положительный ревматоидный фактор(РФ) в сыворотке крови

Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, определяемого любым методом, позволяющим выявить его менее чем у 5% здоровых лиц в популяции

7

Рентгенологические изменения

Изменения, типичные для РА, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов

Клиника
   Клинические проявления РА достаточно известны не только ревматологам, но и врачам широкого профиля, с чем связано все более частая диагностика болезни уже в первые месяцы ее развития, что принципиально важно для изменения неутешительного прогноза при позднем начале лечения.
   Для распознавания полезны критерии диагноза РА, представляющие сочетание клинических, лабораторных и рентгенологических признаков, наиболее характерных для этой болезни (табл. 1).
   Данные критерии получили всемирное распространение в виду высокой их чувствительности (91,2%) и специфичности (90%). Диагноз РА может быть поставлен при наличии по крайней мере 4 из 7 критериев, при этом 1-й и 4-й должны присутствовать не менее 6 нед.
   Для раннего диагноза РА важны жалобы на боли и стойкую припухлость в небольшом числе суставов, в первую очередь II и III пястно-фаланговых, утреннюю скованность не только в пораженных суставах, но и в других, превышающую 30 мин и более (для уточнения врач должен задать больному вопрос: "Легко ли вы утром встаете с постели" или "необходимо ли вам размяться, что бы сделать первые шаги, чтобы сжать кисть в кулак?"). При осмотре суставов врач должен обратить внимание на припухлость болезненных суставов, усиливающуюся при пальпации (симптом сжатия кисти или стоп). Кожные покровы над пораженными суставами могут быть теплее, чем над непораженными, однако цвет кожи над ними обычно не меняется. Особенно важно обратить внимание на симметричный характер поражения суставов, который может различаться по выраженности изменений.

Диагноз РА устанавливается с учетом клинико-лабораторных и рентгенологических изменений

Для раннего распознавания (на 3–6-м месяце от начала болезни) важна стойкая припухлость в 3 суставах и более, среди которых пястно-фаланговые и плюснефаланговые, положительный тест "сжатия" пораженных суставов, утренняя скованность более 30 мин и повышения СОЭ до 25 мм/ч и более.

   В последующем вовлекаются практически все периферические (синовиальные) суставы, нарастает стойкость деформации и ухудшения функциональной активности. Наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей, лучезапястные, коленные, локтевые, голеностопные, приводя в период обострения к полной обездвиженности больного, обычно нарастающей со средины ночи и достигающей своего пика к пробуждению больного утром.
   Наряду с синовитом в патологический процесс вовлекается связочный аппарат, способствуя большей выраженности деформации и ухудшению подвижности. Именно поражение сухожилий и снижение мышечной массы (амиотрофии) в области пораженных суставов, особенно быстро в области кистей (рис. 1), играет основную роль в формировании стойких деформаций – латерального отклонения кисти, "пуговичной петли" (из-за сгибательной контрактуры проксимальных и переразгибания дистальных межфаланговых суставов), "шеи лебедя" (сгибательная контрактура дистальных и переразгибание проксимальных межфаланговых суставов (рис. 2). Эти деформации – своего рода визитная карточка РА, определяющая понятие "ревматоидная кисть".

Рис. 4. Склерит при РА.

 

Рис. 5. Рентгенологические изменения, характерные для поздней стадии РА: множественные эрозии, наиболее выраженные в дистальных отделах пястных костей; стойкие деформации и анкилозы


   Суставы стопы на раннем этапе болезни вовлекаются чаще у мужчин, начинаясь с поражения IV–V плюснефаланговых суставов.
   Поражение коленных суставов уже в ранние периоды РА сопровождается атрофией четырехглавой мышцы бедра. Особенностями ревматоидного гонартрита наряду с накоплением жидкости в синовиальной полости является быстрое развитие фиброзных изменений капсулы, сухожилий мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава, что может приводить к развитию стойких сгибательных контрактур. Иногда синовиальная жидкость скапливается в задних отделах сустава, приводя к развитию кист Бейкера – выпячиванию заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку, с возможным разрывом кисты из-за высокого давления в ней и истечению синовиальной жидкости в межфасциальное пространство голени. Киста Бейкера может симулировать тромбофлебит верхней трети голени, но в ряде случаев может его вызвать из-за сдавления поверхностных вен.
   Плечевые и тазобедренные суставы обычно вовлекаются на поздних сроках от начала РА, однако у людей пожилого возраста острый симметричный синовит плечевых суставов с лихорадкой может быть первым проявлением РА.
   Среди редких локализаций – артриты височно-челюстных суставов, поражение черпаловидных хрящей с охриплостью голоса и сочленений слуховых косточек со снижением слуха.   

Системные внесуставные проявления
   В определении отмечалось, что РА по существу является системным заболеванием, поэтому те или иные признаки системности могут быть установлены при специальных исследованиях, достоверно подтверждая наличие внесуставных симптомов и, таким образом, более тяжелого течения болезни и осложненный прогноз.
   Чаще других (у 10–20% больных) встречаются подкожные ревматоидные узелки, располагающиеся в области локтевого отростка (рис. 3), пораженных суставов различных локализаций. Узелки обычно умеренно плотные, неболезненные, небольших или средних размеров.
   Полинейропатия, обусловленная васкулитом сосудов, питающих периферические нервы, чаще малоберцового, проявляется нарушением чувствительности в виде онемения, жжения, зябкости или, наоборот, гиперстезии; реже наблюдаются двигательные расстройства.
   Проявлением системного ревматоидного васкулита является развитие множественных мононевритов, как при узелковом периартериите, различных кожных синдромов – хронические язвы нижней трети голени, дигитальный артериит (ишемические некрозы в области ногтевого ложа и/или кожных покровов пальцев кистей и редко стоп).
   Нередки эпизоды эписклерита и склерита (рис. 4). Описано развитие склеромаляции, связанной с образованием ревматоидных узелков в области склеры.


Основные правила внутрисуставного введения ГКС

1. Сустав должен быть предварительно промыт физиологическим раствором.
2. После введения препарата больной должен соблюдать постельный режим в течение суток, чтобы ограничить выход лекарства из полости сустава, неизбежный при физической нагрузке с усилением кровообращения.
3. В тазобедренный сустав ГКС лучше не вводить из-за частого развития осложнений – остеонекрозов головки тазобедренного сустава и вторичной инфекции в связи с общностью кроволимфообращения в суставе и малом тазу.
4. Число внутрисуставных введений в каждый сустав не должно превышать 3–4-кратной частоты в год.

   Клинически значимо обнаружение серозитов (плеврит, перикардит) или полисерозитов, как и узелкового поражения легких по типу синдрома Каплана.
   Труднее обсуждать ревматоидный характер поражения сердца (пороки, нарушение проводимости и др.) в связи с возможным развитием собственно возрастных изменений.
   Лимфаденопатия, в том числе генерилизованная, также одно из проявлений системности, нередко обнаруживается уже в ранние периоды болезни. Но наиболее ярким признаком системности РА является синдром Фелти, для которого характерны лейконейтропения в сочетании с гепатоспленомегалией и лимфаденопатией, лихорадочная реакция и другие проявления системности, обнаружение РФ.
   Осложняет течение РА развитие вторичного синдрома Шегрена – системного поражения секретирующих эпителиальных желез в виде сухого кератоконъюнктивита (поражение слезных желез), ксеростомии (поражение слюнных желез) и/или паренхиматозного паротита. Синдром Шегрена встречается у 10–30% больных РА с системными проявлениями, сопровождается высокими титрами РФ.
   Амилоидоз почек – одно из наиболее грозных осложнений РА, развивающееся у 10–15% больных и приводящее к развитию почечной недостаточности.
   Среди других причин летальности больных РА в последние годы описываются острые сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульты) в связи с быстро прогрессирующим атеросклерозом иммуновоспалительного генеза, как это убедительно показано в последнее десятилетие.    Лабораторные изменения
   
В ряду лабораторных тестов особое значение занимает определение IgM РФ, являющегося антителом к Fc фрагменту IgG, который обнаруживается в высоком титре у 80% больных, определяя особый вариант течения РА – серопозитивный, именно при котором часты системные проявления и имеется склонность к прогрессирующему течению болезни. У 15–20% больных РА РФ не обнаруживается – это серонегативный РА, требующий исключения других сходных хронических артритов.
   Среди других лабораторных нарушений имеет значение динамическое исследование острофазовых показателей воспаления (СОЭ, СРБ), которые коррелируют с выраженностью (активностью) болезни. Немаловажно для оценки прогноза и эффективности лечения повышенное содержание общего белка в сыворотке крови и гамма-глобулинов, обнаружение анемии и тромбоцитоза.
   Исследования синовиальной жидкости полезно у больных с РА для оценки местного воспаления, но особенно у больных с серонегативным РА для дифференциальной диагностики с другими артритами. Для РА, как и для других системных воспалительных заболеваний, характерны снижение вязкости синовиальной жидкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6 х 109) с нейтрофилезом (90–92%), повышенное содержание белка (приближающееся к сывороточному) и снижение глюкозы и железа. Безусловное значение имеет обнаружение РФ в умеренных и высоких титрах.    Рентгенологические изменения
   
Для диагноза РА особенно важно рентгенологическое обследование пораженных суставов. На ранней стадии обнаруживается отек мягких тканей (I стадия), позже – околосуставной остеопороз и сужение суставных щелей, единичные костные эрозии в мелких суставах кистей и стоп (II стадия). На поздней стадии характерны множественные эрозии и стойкие деформации (III стадия) и анкилозы (IV стадия) (рис. 5).   

Классификация РА
   
Классификация РА имеет большое практическое значение, поскольку помогает врачу объективно разобраться в клинической ситуации. Так, целесообразно оценить превалирование в клинике моноартрита олигоартрита (т.е. поражение 3–4 суставов) или полиартрита, выявить системные проявления и РФ (серопозитивный РА) или его отсутствие (серонегативный РА), степень активности (от I до III) и рентгенологическую стадию (по Штрейброкеру от I до IV), а также функциональную недостаточность суставов.   

Факторы прогрессирующего течения
   
Наиболее значимо для подбора лечебного комплекса уточнение присутствия у больного факторов (маркеров) прогрессирующего течения. Следует подчеркнуть, что РА вообще прогрессирующее заболевание с неуклонным нарастанием суставной инвалидизации, однако у ряда больных наблюдается особенно быстрое нарастание признаков болезни и ограничения подвижности суставов. Среди таких маркеров неблагоприятного прогноза – низкий уровень жизни, быстрое развитие полиартрита, разной степени выраженности лихорадочной реакции и системных проявлений, среди которых важны ревматоидные узелки, потеря массы тела, амиотрофии, мужской пол, а среди лабораторных показателей–высокий и стойкий титр РФ, значительное повышение СОЭ и Срб, эозинофилия, тромбоцитоз, быстрое нарастание эрозивно-деструктивного процесса, по данным рентгенологического прогрессирования.   

Лечение
   Задачи терапии РА в широком плане – достижение клинической ремиссии и сохранение максимально долго приемлемого качества жизни, включая уменьшение болей, скованности и припухлости суставов, снижение выраженности общих признаков болезни, таких как недомогание, субфебрильная или фебрильная температура тела, а также приостановка потери массы тела (мышечной массы).
   Как при любом хроническом прогрессирующем заболевании, при РА необходим тесный контакт врача и больного, поскольку подбор терапии требует времени и тщательной оценки ее эффективности и безопасности. Несмотря на то что основная терапия при РА – лекарственная, с начала установления диагноза больные нуждаются в обучении целесообразной двигательной активности – правильное пользование предметами быта, в том числе наиболее рациональная нагрузка на кисти, исключающая характерную девиацию, систематическое занятие лечебной физкультурой. В последние годы показана эффективность "противовоспалительной" диеты – ограничение сладкого, мучного, животных жиров и преимущественное употребление молочно-растительной пищи. Накоплено достаточно серьезных данных о противовоспалительной активности рыбных продуктов и рыбьего жира при РА, а также диеты омега-3, которая оправдала себя у больных с риском тяжелых осложнений при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях. Такая диета особенно показана тяжелым больным, получающим цитотоксическую терапию (метотрексат, сульфасалазин и др.). Например, показано, что лечение метотрексатом, особенно в сочетании с сульфасалазином, сопровождается увеличением в плазме гомоцистеина, являющегося фактором риска инфаркта миокарда. Уже накоплен достаточно большой клинический опыт, показывающий, что рыбий жир содержит эйкозапентаеновую кислоту, являющуюся конкурирующим ингибитором метаболизм арахидоновой кислоты – источника провоспалительных простагландинов.
   Лекарственная терапия РА состоит из двух направлений:
   1) симптоматическая, противовоспалительная и анальгетическая, быстро действующая;
   2) патогенетическая, направленная на подавление или коррекцию аутоиммунных нарушений и суставной деструкции, осуществляемая с помощью назначения так называемых базисных или медленно действующих препаратов.
   Очевидно, что лечение РА должно включать оба направления.

Нестероидные противовоспалительные препараты
   
Для устранения болевого синдрома, скованности и других беспокоящих симптомов больным назначают локальные и системные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
   Локальное применение НПВП в виде мазей, гелей, кремов является вспомогательной терапией, направленной на уменьшение дозировок и кратности приема пероральных НПВП с целью профилактики осложнений. Эффективность локальных препаратов связана с применяемой дозой наносимого на сустав лекарства – 10 см полоски крема на коленные суставы и 2–5 см на локтевые, лучезапястные и "мелкие". В качестве препаратов выбора могут быть рекомендованы 2,5% гель кетопрофена, 5% крем ибупрофена, 1% водно-спиртовая жировая эмульсия диклофенака диэтиламина. На пораженные суставы легким движением втирается препарат в указанной дозе, процедура может повторяться 3–4 раза в день. Для ускорения анальгетического эффекта локальный НПВП может применяться в виде простого компресса или в сочетании с 50% раствором диметилсульфоксида. При неэффективности того или иного препарата в течение 10–14 дней его следует отменить.
   Переносимость локальных НПВП, как правило, удовлетворительна и лишь не более чем у 5% больных мы наблюдали развитие контактного дерматита, требующего прекращения лечения.
   Необходимо в то же время помнить, что при выраженном выпоте в суставе, требующем извлечения синовиальной жидкости и введения внутрисуставно глюкокортикостероидов, местные аппликации и неэффективны, и нецелесообразны из-за изменения кожных покровов при наложении компрессов.
   При РА локальное применение НПВП лишь дополнение к системному. Задача врача – подобрать наиболее эффективный и безопасный препарат в противовоспалительных дозах, как правило, превышающих анальгетические. Противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВП связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, а наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, нарушение агрегации тромбоцитов) – с подавлением активности ЦОГ-1.
   Среди препаратов выбора – неселективные ингибиторы и ЦОГ-2 и ЦОГ-1 – диклофенак натрия в дозе 100–150 мг в сутки. Обычно целесообразно назначать на ночь 100 мг в виде пролонгированной ретардной формы, а утром после еды 50 мг внутрь. У ряда больных эффективен напроксен в дозах до 1000–1500 мг/сут.
   Кетопрофенi относится к группе производных пропионовой кислоты, является одним из эффективных и относительно хорошо переносимых НПВП. Это связано с фармакологическими свойствами препарата – высокой абсорбцией в ЖКТ, легким проникновением в полость сустава, коротким периодом полувыведения и быстрой элиминацией. Эти свойства позволяют его назначать людям пожилого и старческого возраста. Суточная доза кетопрофена при РА составляет 300 мг. Проведенные клинические испытания кетопрофена показали его высокую эффективность (у 76% ) пациентов, у ряда больных превосходящую диклофенак и другие препараты. Диспептические явления потребовали отмены препарата примерно у 214 пациентов. Как и при лечении другими НПВП, больные, получающие кетопрофен, должны тщательно наблюдаться, при необходимости им следует проводить эндоскопическое исследование.
   В последние годы все большее распространение приобретают новые, более безопасные НПВП – селективные и специфические ингибиторы ЦОГ-2. К первым относятся мелоксикам в дозе 15 мг в сутки (однократно) и нимесулид по 200 мг 2 раза в день после еды, а ко вторым – целекокосиб по 200 мг 2 раза в день во время еды.
   Однако при назначении НПВП необходимо учитывать гастротоксичность, связанную с подавлением физиологического ЦОГ-1, обладающую гастропротективными свойствами, поэтому при системном назначении НПВП необходимо выявлять явные факторы риска – язвы ЖКТ в анамнезе у больного или у кровных родственников и курение; разделять по времени прием различных лекарств при полипрагмазии, а также проводить тщательный мониторинг, включая гастроскопию не менее 2 раз в год, для своевременного распознавания НПВП-гастропатии. Эти меры осторожности особенно показаны лицам старше 65 лет или ослабленным больным.   

Глюкокортикостероиды
   
Глюкокортикостероиды (ГКС) при РА также применяются локально и системно (внутрь и парентерально).
   ГКС внутрисуставно назначаются при рецидивирующем синовите с целью местного подавления активности и снятия болевого синдрома. Среди препаратов выбора – триамцинолон по 10–40 мг в зависимости от размера сустава, а в последние годы предпочтение отдается дипроспану, представляющему комбинацию двух солей – бетаметазона натрия фосфата и пропионата, одна из которых обладает быстрым анальгетическим эффектом, а вторая – длительным действием (30 дней и более). Дипроспан в зависимости от размера сустава вводится в дозе от 0,25 до 2 мл.
   В последние годы популярным стало раннее пероральное назначение низких доз (т.е. менее 10–8 мг в сутки соответственно) преднизолона или метилпреднизолона, позволяющее адекватно контролировать ревматоидное воспаление и снижающее скорость рентгенологического прогрессирования у больных с ранним активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Назначение низких доз ГКС показано больным, "не отвечающим" на НПВП или имеющим противопоказания для их назначения в адекватной дозе.
   Пульс-терапия (внутривенное введение) глюкокортикоидами (метилпреднизолон, дексаметазон) позволяет достигнуть быстрого, но кратковременного (3–12 нед) подавления общей активности воспалительного процесса. Пульс-терапия особенно показана при системных проявлениях, в первую очередь при ревматоидном васкулите, в сочетании с цитотоксическими средствами (циклофосфан или метотрексат).   

Базисная терапия
   
Безусловным достижением в лечении РА является раннее назначение базисных, патогенетически действующих цитотоксических препаратов в сочетании с низкими дозами ГКС. Убедительно доказано, что такая комплексная терапия позволяет улучшить качество жизни и отдаленный прогноз.
   К недостаткам базисной терапии относится возможность развития побочных эффектов (иногда тяжелых), требующих тщательного мониторинга, а также увеличение общей стоимости лечении.
   У больных с низкой активностью без факторов риска неблагоприятного прогноза, целесообразно назначение наиболее безопасных базисных препаратов, к которым относятся сульфасалазин и гидроксихлорохин. Назначение сульфасалазина особенно показано при серонегативном РА, который не всегда возможно отдифференцировать от серонегативных спондилоартропатий. Сульфасалазин также показан больным, у которых имеются нарушения в деятельности кишечника. Сульфасалазин назначается с 0,5 г/день в течение недели с еженедельным повышением этой же дозы до 2 г, при хорошей переносимости лечение продолжается годами.
   У больных с умеренной и высокой активностью, имеющих факторы неблагоприятного прогноза, препаратом выбора является метотрексат. К его преимуществам относится относительно быстро развивающееся противовоспалительное действие и хорошая переносимость при длительном применении.
   Уже опубликованы данные о 8-летнем непрерывном приеме метотрексата больными РА с хорошим клиническим эффектом и переносимостью. Даже в пожилом возрасте переносимость его остается хорошей. Среди побочных эффектов – диспептические расстройства, гепатотоксичность, проявляющаяся в повышении печеночных ферментов (особенно аспарагиновой и аланиновой трансаминаз), нередко преходящего характера. Однако при стойком и нарастающем увеличении печеночных трансаминаз дозу метотрексата необходимо уменьшить либо лечение приходится прекращать при стойкости ферментных нарушений. Особая осторожность и более тщательный мониторинг требуется при сочетанном приеме метотрексата и диклофенака натрия, которые синхронно могут повышать ферменты. Больной должен быть предупрежден о полной несовместимости метотрексата и алкоголя.
   Среди более редких осложнений описывается бронхит, проявляющийся кашлем, лихорадкой, одышкой, влажными хрипами и двусторонними инфильтратами при рентгенологическом исследовании.
   Доза метотрексата постепенно повышается – от 5 мг в неделю до 7,5 и 10, и даже 15 мг в неделю в сочетании с ГКС, при условии тщательного контроля. Однако эффективность метотрексата настолько превышает побочные эффекты, что его называют “золотым стандартом” лечения РА.
   Достаточно высокой эффективностью обладают препараты золота (перорально принимаемые или парентерально вводимые). Однако частота побочных реакций аллергического и токсического генеза более выражена, чем при лечении метотрексатом и сульфасалазином, что ограничивает их назначение. Азатиоприн в настоящее время применяют реже, чем метотрексат, из-за высокой частоты развития побочных эффектов.
   Больным с высокой активностью болезни, тяжелыми внесуставными проявлениями и несколькими факторами риска быстро прогрессирующего течения и неблагоприятного прогноза следует проводить комбинированную терапию несколькими базисными противоревматическими препаратами (метотрексат+сульфасалазин+гидроксихлорохин или метотрексат+циклоспорин А) в сочетании с пульс-терапией глюкокортикоидами.
   Наиболее эффективным методом лечения ревматоидного васкулита является интермиттирующая пульс-терапия – метилпреднизолон (1 г/сут) в течение 3 дней, а циклофосфамид (5 мг/кг/сут) или метотрексат по 20–40 мг однократно во 2-й день. Такие курсы нужно проводить каждые 2 нед в течении 6 нед, с последующим удлинением интервала между введениями (ежемесячно, каждые 3 мес) – синхронная интенсивная терапия. При наличии криоглобулинемии и тяжелых проявлений васкулита целесообразно предварить пульс-терапию плазмаферезом.
   Поскольку ключевую роль в патогенезе РА играет ФНО-a, в последние годы для лечения этого заболевания применяют биологические препараты, специфически ингибирующие синтез ФНО-a, к которым относятся моноклональные антитела к этому цитокину (препарат "Ремикейд"). На фоне лечения ремикейдом удается добиться выраженного клинического улучшения даже у пациентов, резистентных к другим базисным противоревматическим препаратам, и замедлить рентгенологическое прогрессирование суставной деструкции. Перспективно комбинированное лечение биологическими препаратами в сочетании с метотрексатом, над чем работают ученые многих стран.
   Современное комплексное лечение РА, особенно быстро прогрессирующего течения, при котором применяют комбинацию лекарственных средств в достаточно высоких дозах, эффективно, но и риск развития побочных реакций высок, поэтому такие больные нуждаются в тщательном мониторинге – своевременном распознавании клинически очевидных гематологических, печеночных, легочных нежелательных эффектов, поэтому лабораторный контроль должен проводиться не реже чем через 4–8 нед. Особенно важен теснейший контакт больного и врача для своевременного распознавания неблагоприятных реакций и внесения коррекции в терапию.
   Несмотря на определенные успехи в лечении больных, летальность при РА все же выше, чем в общей популяции, от присоединившихся инфекций, поражения почек, ЖКТ, респираторных заболеваний, но ниже от злокачественных новообразований (за исключением лимфопролиферативных опухолей), несмотря на лечение цитотоксическими препаратами. Последнее может быть связано с противоопухолевым действием НПВП. Особенно неблагоприятен прогноз при ревмагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите: 3–5-летняя выживаемость больных колеблется от 28 до 40%, несмотря на использование интенсивной терапии, но, безусловно, появилась надежда на улучшение прогноза при использовании биологических препаратов, поскольку полагают, что одной из причин снижения продолжительности жизни у больных РА является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего прогрессирующего атеросклеротического поражения сосудов.



В начало
/media/refer/02_01/19.shtml :: Sunday, 02-Jun-2002 18:09:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster