Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2002 КАРДИОЛОГИЯ

Стабильная стенокардии напряжения


Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Стабильная стенокардия – самая распространенная форма ишемической болезни сердца (ИБС). На ее долю приходится 70–80% всех случаев хронической ИБС, которые обычно подразделяются на четыре функциональных класса в соответствии с классификацией Канадского общества кардиологов (1976 г.).
   Диагностика стенокардии до недавнего времени в значительной степени основывается на характерном анамнезе, что затрудняет изучение ее истинной распространенности и частоты. Такой подход дает довольно большой процент ложноположительных результатов, особенно среди женщин среднего возраста. Тем не менее результаты популяционных исследований с использованием различных методов сбора данных показали, что среди лиц среднего возраста распространенность стенокардии более чем в 2 раза выше у мужчин, чем у женщин. У лиц обоего пола распространенность стенокардии резко увеличивается с возрастом: у мужчин от 2–5% в возрастной группе 45–54 лет до 11–20% в возрастной группе 65–74 лет, а у женщин от 0,5–1% до 10–14% соответственно. После 75-летнего возраста распространенность стенокардии у мужчин и женщин почти одинаковая.
   У мужчин стенокардия является менее частым проявлением ИБС, чем у женщин (37% против 65%). С другой стороны, у мужчин чаще встречаются более тяжелые формы ИБС – острый инфаркт и внезапная коронарная смерть. У половины больных стенокардия развивается после перенесенного первого инфаркта миокарда. В то же время лишь в 1/5 случаев первого инфаркта миокарда ему предшествует стенокардия.   

Признаки, характерные для стабильной стенокардии напряжения

Загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке; исчезающая в течение 10 мин после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина под язык.

Типичная стенокардия характеризуется всеми тремя характерными признаками, атипичная стенокардии – двумя из этих трех признаков. При наличии одного из трех вышеуказанных признаков говорят о неангинозной боли в грудной клетке.


Таблица 1. Причины болей в грудной клетке (кроме ИБС)

Сердечно-легочные
Пролапс митрального клапана
Аортальный стеноз
Гипертрофическая кардиомиопатия
Дилатационная кардиомиопатия
Легочная гипертензия
Плеврит/перикардит
Пневмоторакс
Расслоение аорты
Инфаркт легкого
Опухоли легких и средостения
Желудочно-кишечные
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Спазм пищевода
Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
Панкреатит
Заболевания желчевыводящих путей
Патология печени и селезенки
Мышечно-костные
Миалгия
Травма грудной клетки (переломы ребер и др.)
Грудиноключичный артрит
Остеоартроз шейного отдела позвоночника
Синдром Тица
Нервно-психические
Нейроциркуляторная дистония
Синдром гипервентиляции
Тревожно-депрессивный синдром
Опоясывающий лишай
Другие
Тиреоидит


Диагностика   

   Стабильная стенокардия напряжения характеризуется относительно благоприятным прогнозом у большинства больных. В нескольких проспективных исследованиях показано, что смертность среди больных со стенокардией составляет в среднем примерно 2–3% в год. Кроме того, у 2–3% больных ежегодно развивается нефатальный инфаркт миокарда. Однако имеются группы больных с высоким риском неблагоприятных исходов. Это больные с систолической дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом, со стенозом ствола левой коронарной артерии или многососудистым поражением коронарного русла.
   Для диагностики и лечения стенокардии важное значение имеет подробно собранный анамнез. Три признака считаются характерными для стабильной стенокардии напряжения: 1) загрудинная боль; 2) возникающая при физической нагрузке; 3) исчезающая в течение 10 мин после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина под язык.

Таблица 2. Критерии клинико-инструментальной диагностики редких форм хронической ИБС

Вазоспастическая (ангиоспастическая, спонтанная) стенокардия (частота 4–11%, по данным эргометриновой пробы)

  • Приступы стенокардии, возникающие преимущественно в покое и сопрождающиеся преходящим подъемом сегмента ST
  • Ангиографически неизмененные или малоизмененные субэпикардиальные коронарные артерии (стеноз менее 50%)
  • Преходящее сужение просвета по меньшей мере одной из субэпикардиальных артерий, как спонтанное, так и вызванное во время коронарографии введением эргометрина (эргоновина) или ацетилхолина, не менее чем на 70–75%

Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х)

  • Приступы стенокардии напряжения (реже атипичный болевой синдром)
  • Положительный результат пробы с физической нагрузкой (депрессия сегмента ST на 1 мм и более) или сцинтиграфии миокарда с таллием-201 (преходящий дефект перфузии)
  • Ангиографически неизмененные субэпикардиальные коронарные артерии при отсутствии коронароспазма, мышечных мостиков и, по мнению большинства (но не всех!) исследователей, артериальной гипертензии и сахарного диабета

   Различают три симптомокомплекса у больных ИБС со стенокардией: типичная стенокардия, атипичная стенокардия и неангинозная боль в грудной клетке. Типичная стенокардия характеризуется всеми тремя характерными признаками, атипичная стенокардии – лишь двумя из этих трех признаков. При наличии одного из трех вышеуказанных признаков говорят о неангинозной боли в грудной клетке, которая редко является проявлением ИБС.
   Типичную стенокардию можно разделить на четыре функциональных класса. При атипичной стенокардии не всегда можно точно определить функциональный класс. Симптомокомплекс типичной стенокардии довольно характерен для больных ИБС, особенно для мужчин среднего и пожилого возраста или женщин после наступления менопаузы. Симптомокомплекс атипичной стенокардии может встречаться как у больных ИБС, так и у больных, страдающих другими некоронарогенными или даже внесердечными заболеваниями   (табл. 1). Это обстоятельство следует учитывать во избежание
необоснованного и длительного назначения антиангинальных и антитромботических препаратов у больных без ИБС. Нередко атипичным болевым синдромом проявляются довольно редкие формы ИБС, такие как спонтанная (вазоспастическая стенокардия) и микроваскулярная стенокардия (синдром Х), диагноз которых может быть поставлен лишь при ангиографическом исследовании (табл. 2).
   Сопоставление данных анамнеза с результатами ангиографических исследований показывает, что оценка болевого синдрома у больного с подозрением на ИБС позволяет с высокой степенью вероятности предположить наличие гемодинамически значимого поражения коронарного русла (табл. 3).
   В клинической практике приемлемой считается вероятность 80% и более. С такой вероятностью диагноз ИБС можно предположить
у мужчины 40–69 лет и женщины 50–69 лет с жалобами на типичную стенокардию. У больных с низкой вероятностью ИБС (меньше 20%) обычно не нужно проводить дополнительные исследования, даже если у них невозможно полностью исключить наличие ИБС. К больным с низкой вероятностью ИБС относятся женщины моложе 40 лет с атипичной стенокардией и мужчины моложе 40 лет с неангинозной болью в грудной клетке (см. табл. 3). Наконец, у больных с вероятностью ИБС от 20 до 80% необходимо провести пробу с дозированной физической нагрузкой для подтверждения диагноза ИБС и оценки степени ограничения переносимости физических нагрузок.

Таблица 3. Вероятность наличия ИБС до проведения пробы с физической нагрузкой у больного с симптомами заболевания в зависимости от возраста и пола

 

Типичная (определенная) стенокардия

Атипичная (возможная) стенокардия

Неангинозная боль

Мужчины, лет

30–39

70

22

5

40–49

87

46

14

50–59

92

59

22

60–69

94

67

28

Женщины, лет

30–39

26

4

1

40–49

55

13

3

50–59

79

32

8

60–69

90

54

19

   При оценке результатов пробы с дозированной физической нагрузкой обращают внимание на наличие и степень депрессии сегмента ST на ЭКГ. Ложноположительные результаты пробы с физической назгрузкой (депрессия сегмента ST на 1,0–1,9 мм) редко встречаются у мужчин старше 30 лет с симптомокомплексом типичной стенокардии. У женщин моложе 60 лет даже с типичной стенокардией вероятность ИБС достигает 80–99% лишь в тех случаях, когда критерием положительной пробы считают депресию сегмента ST не менее 2,0 мм. То же самое можно сказать о мужчинах моложе 60 лет с атипичной стенокардией и моложе 70 лет с неангинозной болью.

Таблица 4. Лекарственные препараты, применяемые для вторичной профилактики ИБС и лечения больных со стенокардией

Антитромботические препараты
Варфарин и другие непрямые антикоагулянты
Аацетилсалициловая кислота
Тиклопидин
Клопидогрель

Блокаторы b-адренорецепторов
Атенололi
Ацебутолол
Бетаксолол
Бисопролол
Карведилол
Метопролол
Надолол
Небиволол
Пропранолол
Целипролол

Антагонисты кальция
Амлодипин

Верапамил
Дилтиазем
Лацидипин
Нитрендипин
Нифедипинi
Фелодипин

Нитровазодилататоры
Изосорбида динитрат
Изосорбида 5-мононитрат
Молсидомин
Никорандил
Нитроглицерин

Гипохолестеринемические препараты
Статины
Аторвастатин
Ловастатин
Правастатин
Симвастатинi
Флювастатин
Никотиновая кислота
Анионообменные смолы
Холестерамин
Колестипол
Фибраты
Безафибрат
Гемфиброзил
Фенофибрат
Ципрофибрат

Антиоксиданты и метаболические препараты
Витамин Е, витамин С
и b-каротин
L-карнитин
Триметазидин

   Если подозрение на наличие ИБС не подтверждается результатами пробы с физической нагрузкой, иногда проводят более информативные, но и более дорогостоящие исследования, например, сцинтиграфию миокарда с таллием-201 или стресс-эхокардиографию. При необходимости выполняют селективную коронароангиографию.
   Таким образом, верификация диагноза ИБС (в частности, стенокардии) служит решающей предпосылкой медикаментозной терапии.
   Больным среднего и пожилого возраста с подозрением на ИБС вне зависимости от степени ее вероятности следует рекомендовать мероприятия, направленные на борьбу с факторами риска атеротромбоза вообще и ИБС в частности.   

Таблица 5. Эффективные дозы b-адреноблокаторов, применяемые для вторичной профилактики ИБС и лечения больных со стенокардией напряжения

Международное название

Средние дозы(мг/сут)

Кратность приема

Атенололi

25—100

1—2

Ацебутолол

200—800

1—2

Бетаксолол

10—20

1

Бисопролол

2,5—10

1

Карведилол

25—100

2

Метопролол

50—200

2—3

Метопролол-ретард

50—200

1

Надолол

40—160

1

Небиволол

2,5—5

1

Пропранолол

60—160

2—3

Пропранолол-ретард

160

1

Целипролол

200—500

1—2

Медикаментозное лечение
   Цели медикаментозной терапии больных ИБС со стабильной стенокардией значительно изменились за последние годы. Теперь главное значение придается не лечению самой стенокардии, но предупреждению смерти и нефатального инфаркта миокарда. В связи с этим на первый план выходят антитромботические препараты (непрямые антикоагулянты, аспирин, тиклопидин, клопидогрель), которые наиболее эффективно снижают смертность и риск развития инфаркта миокарда у больных ИБС, хотя и не оказывают существенного антиишемического действия. На втором месте в лечении больных со стенокардией занимают
b-адреноблокаторы и в меньшей степени антагонисты кальция, которые обладают как кардиопротективным, так и антиангинальным (антиишемическим) свойствами. Наконец, на последнем месте оказываются нитровазодилататоры, которые обладают высокой антиангинальной (антиишемической) эффективностью, но, по-видимому, не оказывают существенного кардиопротективного действия.
Таблица 6. Эффективные дозы антагонистов кальция, применяемые для лечения больных со стенокардией напряжения

Международное название

Средние дозы (мг/сут)

Кратность приема

Амлодипин

5—10

1

Верапамил

120—320

3

Верапамил-ретард

240—480

1

Дилтиазем

180—360

3—4

Дилтиазем-ретард

90—360

1—2

Лацидипин

4—6

1

Нитрендипин

10—40

1—2

Нифедипин*

30—60

3

Нифедипин-ретардi

20—60

1—2

Фелодипин-ретард

5—10

1

* Для длительной терапии стенокардии напряжения не рекомендуется использовать короткодействующие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, т.е. такие препараты, которые нужно принимать чаще 2 раз в сутки.

Таблица 7. Эффективные дозы нитровазодилататоров, применяемых для лечения больных со стенокардией напряжения

Международное название

Средние дозы(мг/сут)

Кратность приема

Изосорбида динитрат*

30—120

2—3**

Изосорбида динитрат-ретард

60—120

1—2**

Изосорбида 5-мононитрат

40—120

2***

Изосорбида 5-мононитрат-ретард

40—120

1

Молсидомин

4—12

2—3

Молсидомин-ретард

4—12

1

Нитроглицерин*

6,6—19,5

3—4

Нитроглицериновый пластырь

5—20

1****

Примечание. * – существуют лекарственные формы изосорбида динитрата и нитроглицерина для аэрозольного и накожного применения;
** – интервал между первой и второй (или третьей) дозами изосорбида динитрата – не более 10 ч;
*** – интервал между первой и второй дозами изосорбида 5-мононитрата – не более 6–7 ч;
**** – нитроглицериновый пластырь рекомендуется удалять с кожи на 8–12 ч каждые сутки.

   У больных с сопутствующей атерогенной дислипидемией применяются гиполипидемические препараты, в первую очередь из группы статинов. Значительно реже используются фибраты и анионнообменные смолы. Перспективным (учитывая данные исследования HOPE) может оказаться применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в качестве средств вторичной профилактики у больных с высоким риском. Роль метаболических препаратов в комплексной терапии больных ИБС со стенокардией неясна. Во всяком случае имеют основания предполагать, что триметазидин может быть полезным у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2. В то же время антиоксидантные витамины (витамин Е, витамин С и b-каротин), применение которых при ИБС до недавнего времени считалось вполне обоснованным, оказались неэффективными в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
   Основные группы лекарственных средств, которые применяются для вторичной профилактики ИБС и лечения больных с типичной или атипичной стенокардией, приведены в табл. 4.
   В настоящее время имеются доказательства, что у больных ИБС риск смерти и развития инфаркта миокарда снижается при длительном назначении непрямых антикоагулянтов, аспирина, клопидогреля, некоторых
b-адреноблокаторов и гиполипидемических препаратов из группы статинов. Поэтому считается, что каждый больной ИБС со стабильной стенокардией должен получить комбинированную терапию, включающую аспирин (75–325 мг/сут), b-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности и статин.    

Антитромботические препараты
   
В контролируемых исследованиях продемонстрирована высокая профилактическая эффективность не только аспирина, но и непрямых антикоагулянтов, тиклопидина и клопидогреля у больных с различными сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза. Тем не менее по разным причинам (недоказанная эффективность при ИБС, безопасность и стоимость) лишь аспирин подходит для широкого клинического применения.
   По нескольким причинам аспирин имеет преимущества перед другими антитромботическими средствами. Во-первых, его эффективность как средства для вторичной профилактики у больных с ИБС и другими сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза продемострирована в большом числе контролируемых исследований. Во-вторых, его отличает простота назначения. В отличие от непрямых антикоагулянтов и тиклопидина при лечении аспирином не нужен лабораторный контроль. В-третьих, аспирин – дешевый препарат, что облегчает его широкое применение. К недостаткам аспирина следует прежде всего отнести возможность его отрицательного взаимодействия с ингибиторами АПФ. В ряде исследований показано, что аспирин в суточной дозе 300 мг может ослаблять антигипертензивное и, возможно, кардиопротективное действие ингибиторов АПФ, которые в последние годы широко используются не только для лечения гипертонической болезни, но и с целью профилактики сердечной недостаточности и диабетической нефропатии.
   По профилактической эффективности непрямые антикоагулянты, по-видимому, не уступают аспирину, однако терапия ими имеет множество недостатков, которые ограничивают ее широкое распространение в повседневной клинической практике. У больных, принимающих непрямые антикоагулянты, повышен риск спонтанных кровотечений, который возрастает при взаимодействии с другими лекарственными препаратами. Необходимость частого забора крови для анализа создает определенные неудобства для больного.
   Поэтому при наличии противопоказаний к назначению аспирина рекомендуется использовать не антикоагулянты непрямого действия, а клопидогрель в дозе 75 мг/сут. У больных с высоким риском аспирин иногда комбинируют с низкими дозами непрямых антикоагулянтов.    

Блокаторы b-адренорецепторов
   
Блокаторы b-адренорецепторов обладают выраженным антиишемическим действием, снижая частоту приступов стенокардии, увеличивая толерантность больных ИБС к физической нагрузке и подавляя безболевую ишемию миокарда. Кроме того, b-адреноблокатор – единственный класс антиангинальных (антиишемических) препаратов, о которых известно, что они снижают риск смерти и развития инфаркта миокарда по крайней мере у больных, перенесших инфаркт миокарда. Доза b-адреноблокатора подбирается индивидуально таким образом, чтобы частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое поддерживалась в пределах от 55 до 60 в 1 мин. При тяжелой стенокардии допустимо снижение ЧСС до уровня менее 50 в  1 мин, если только b-адреноблокатор не вызывает симптомной брадикардии и нарушений внутрисердечной проводимости. Для длительной терапии подходят любые b-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности, хотя у больных с сопутствующей артериальной гипертензией или сахарным диабетом лучше использовать b1-селективные препараты (табл. 5), адреноблокаторы и статин.
   При недостаточной антиангинальной эффективности монотерапии b-адреноблокаторами добавляют дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия или же длительнодействующие нитраты. При наличии противопоказаний к назначению b-адреноблокаторов – верапамил, дилтиазем или дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия.   

Антагонисты кальция
   
Антагонисты кальция также обладают выраженным антиишемическим действием, снижая частоту приступов стенокардии, увеличивая толерантность больных ИБС к физической нагрузке и подавляя безболевую ишемию миокарда
 (табл. 6).
   Что касается кардиопротективных эффектов антагонистов кальция, то данные литературы на этот счет противоречивы. Несомненно, что короткодействующие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, никардипин и др.) могут увеличивать риск развития инфаркта миокарда у больных с хронической ИБС или артериальной гипертензией. Поэтому следует избегать длительного применения короткодействующих антагонистов кальция дигидропиридинового ряда у больных ИБС со стенокардией напряжения.
   С другой стороны, верапамил, дилтиазем и дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия, по-видимому, обладают таким же кардиопротективным действием, как и
b-адреноблокаторы. Во всяком случае есть данные о том, что верапамил и дилтиазем предупреждают развитие повторного инфаркта миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда, хотя и не оказывают существенного влияния на смертность. Некоторые ретардные формы нифедипина столь же эффективно снижают общее число случаев смерти и нефатального инфаркта миокарда у больных ИБС со стенокардией, как и b-адреноблокаторы атенолол и метопролол. Все антагонисты кальция (в особенности верапамил и дилтиазем) с осторожностью следует использовать у больных с нарушенной систолической функцией левого желудочка и вообще не назначать (за исключением амлодипина и фелодипина) больным с хронической сердечной недостаточностью. Следует избегать также назначения короткодействующих антагонистов кальция дигидропиридинового ряда больным ИБС в сочетании с сахарным диабетом, если они не получают одновременно ингибитор АПФ.
   Антагонисты кальция остаются препаратами выбора для лечения больных с вазоспастической стенокардией (табл. 6).   

Нитровазодилататоры
   
Нитровазодилататоры включают органические нитраты, а также молсидомин и никорандил. Нитровазодилататоры, как b-адреноблокаторы и антагонисты кальция, обладают выраженным антиишемическим действием, снижая частоту приступов стенокардии, увеличивая толерантность больных ИБС к физической нагрузке и подавляя безболевую ишемию миокарда (табл. 7). К сожалению, при длительном применении антиишемическая эффективность нитратов может значительно ослабевать из-за развития толерантности. Для предупреждения развития толератности к нитратам рекомендуется прерывистое назначение нитратов длительного действия. Необходимо, чтобы в течение нескольких часов в сутки в крови больных не было нитратов. Поэтому нитроглицериновые пластыри или мази рекомендуется держать на коже не более 12 ч. При назначении изосорбида динитрата в простой и ретардной формах интервал между вечерней (последней в данные сутки) и утренней (первой в последующие сутки) дозами должен быть не менее 10–12 ч. При назначении изосорбида 5-мононитрата интервал между вечерней и утренней дозами должен быть не менее 14–16 ч. Прерывистое назначение нитратов длительного действия позволяет предотвратить развитие толерантности, однако не обеспечивает круглосуточной защиты миокарда от ишемии.
   Разумеется, нитраты короткого действия (нитроглицерин и изосорбида динитрат) в форме сублингвальных таблеток или аэрозоля остаются незаменимым средством купирования приступа стенокардии. Кроме того, они полезны для профилактики приступа стенокардии, при назначении перед физической нагрузкой.   

Гиполипидемические препараты
   
Гиполипидемические препараты в настоящее время представлены четырьмя группами лекарственных средств (см. табл. 4). Среди гипохолестеринемических препаратов наиболее эффективными и безопасными считаются статины. Статины более эффективны, чем фибраты, и гораздо лучше переносятся в рекомендуемых терапевтических дозах, чем никотиновая кислота, холестирамин и колестипол.
   В нескольких длительных исследованиях показано, что статины не только вызывают значительное
снижение общего холестерина и холестерина атерогенных липопротеидов низкой плотности – ЛПНП), но и предотвращают сердечно-сосудистые осложнения у больных ИБС вне зависимости от возраста, пола и исходного уровня общего холестерина или холестерина ЛПНП. В частности, в многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании 7S при лечении симвастатиномi уровни общего холестерина снизились в среднем на 25%, а уровни холестерина ЛПНП – на 35%. Такие изменения в липидном составе крови сопровождались достоверным снижением смертности и основных коронарных событий (на 30–35%). В 2001 г. завершено другое многоцентровое плацебо-контролируемое исследование "Защита сердца" (HPS), в котором приняли участие более 20 000 больных с высоким риском развития осложнений ИБС. В исследование включали больных с уровнем общего холестерина выше 3,5 ммоль/л, при этом лишь у 35% больных уровни холестерина ЛПНП были повышены (Ћ3,5 ммоль/л, или 135 мг/дл).
   Длительность исследования составила в среднем 5,5 лет. Под влиянием терапии симвастатиномi общее число сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, вмешательства по реваскуляризации миокарда) уменьшилось на 24%, причем это снижение было значимым независимо от возраста и пола больных, а также исходного уровня холестерина ЛПНП.
   У всех больных ИБС рекомендуется определение липидного состава крови. При выявлении повышенных уровней общего холестерина (Ћ5 ммоль/л, или 190 мг/дл) и холестерина ЛПНП (Ћ3,4–3,5 ммоль/л, или 130–135 мг/дл) применяют гиполипидемическую терапию. Начинают с диетотерапии и других изменений образа жизни, затем добавляют статины, дозы которых подбирают индивидуально, чтобы поддерживать холестерин ЛПНП на уровне 2,5–3 ммоль/л, или 95–115 мг/дл. Из пяти доступных в России статинов наибольшей способностью снижать уровни
холестерина ЛПНП обладает аторвастатин и наименьшей – флювастатин. Ловастатин, правастатин и симвастатинi занимают промежуточное положение между аторвастатином и флювастатином. Терапевтические дозы статинов колеблются в широких пределах: аторвастатина, правастатина и симвастатина от 10 до 40 мг/сут и ловастатина и флювастатина от 20 до 80 мг/сут. Более высокие дозы статинов сочетаются с повышенным риском развития миопатии. Риск развития миопатии возрастает при комбинировании статинов с никотиновой кислотой и фибратами.
   Итак, медикаментозная терапия больного ИБС со стабильной стенокардией напряжения должна основываться на результатах клинического, инструментального и лабораторного исследований и быть комплексной. В настоящее время каждый больной ИБС со стенокардией при отсутствии противопоказаний должен обязательно получать не менее трех лекарственных препаратов – аспирин,
b-адреноблокатор и статин. При необходимости аспирин комбинируют с непрямым антикоагулянтом, b-адреноблокатор – с антагонистом кальция и (или) нитратом длительного действия, статин – с фибратом или никотиновой кислотой. При непереносимости аспирина назначают клопидогрель, при противопоказаниях к назначению b-адреноблокаторов – антагонисты кальция. Нитраты короткого действия остаются незаменимыми средствами для купирования приступа стенокардии, однако нет данных о том, что какие-либо нитровазодилататоры длительного действия способны улучшать течение и исходы заболевания у больных ИБС со стенокардией.
   

i-см. фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_01/3.shtml :: Sunday, 02-Jun-2002 18:09:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster