Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2002 ХИРУРГИЯ

Венозные трофические язвы


А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, Л.И. Богданец

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и хирургической флебологии (зав. - акад. РАН и РАМН, проф. В.С. Савельев ) РГМУ, Москва

   Трофические язвы (рис. 1) являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН). У лиц пожилого возраста их частота достигает 4–5%.
   Причинами возникновения трофических язв являются нарушения венозного кровообращения, возникающие при варикозной и посттромбофлебитической болезнях. В результате клапанной недостаточности подкожных, перфорантных и глубоких вен нарушается отток крови из конечностей, формируется хроническая венозная гипертензия, инициирующая в последующем цепь патологических реакций, приводящих к трофическим изменениям и язве.   

Клиника заболевания
   Формирование венозной трофической язвы происходит, как правило, в несколько этапов. Первоначально на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки, формируется участок гиперпигментации, возникновение которой связано с депозицией в дерме пигмента гемосидерина (продукт деградации гемоглобина). Спустя некоторое время в центре пигментированного участка появляется уплотненный участок кожи, который приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина. Развивается так называемая “белая атрофия” кожи, что можно рассматривать как предъязвенное состояние.
   В дальнейшем минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта, который при своевременно начатом лечении довольно быстро закрывается. В противном случае площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей – острый индуративный целлюлит. Возможно вторичное инфицирование с развитием локальных и системных гнойно-воспалительных осложнений.
   Факторы, оказывающие существенное влияние на быстроту формирования трофической язвы:
   - характер патологии – при посттромбофлебитической болезни язвы образуются в несколько раз быстрее, чем при варикозной;
   - избыточный вес;
   - длительные статические нагрузки и подъем тяжестей;
   - несоблюдение врачебных предписаний.

Диагностика   
   Достоверными признаками связи трофических нарушений кожи с хронической венозной недостаточностью являются:
   1. Объективные критерии поражения венозной системы (варикозные вены, локализующиеся как в типичных – внутренняя поверхность бедра, задняя и медиальная поверхности голени, так и атипичных – брюшная стенка, паховая и надпаховая области – местах).
   2. Наличие в анамнезе подтвержденного тромбоза глубоких вен или ситуаций, указывающих на его высокую вероятность (переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, травматичные абдоминальные хирургические вмешательства, пункции и катетеризация вен нижних конечностей и др.).
   Окончательное суждение о природе трофической язвы выносится после получения данных инструментальной диагностики.
   У больных с венозными язвами в качестве скрининг-метода следует применять ультразвуковую допплерографию.
   Более информативным методом является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови, позволяющее:
   - точно оценить проходимость и состояние клапанного аппарата магистральных вен;
   - определить причины клапанной недостаточности глубоких вен (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь);
   - выявить основные источники низкого вено-венозного сброса (в том числе локализовать несостоятельные перфорантные вены по отношению к трофической язве);
   - выявить атеросклеротические изменения магистральных артерий конечностей.
   Ангиосканирование является обязательным при недостаточной информативности предшествующей допплерографии, а также у всех пациентов, которым планируется оперативное вмешательство на венозной системе.

Этапное лечение венозных трофических язв

После заживления язвы
1. Эластическая компрессия – медицинский трикотаж II-III компрессионного класса.
2. Медикаментозное лечение – длительный курс флеботонической терапии (диосмины в течение 6 и более месяцев).
3. Хирургическое лечение (по показаниям) – венэктомия + эндоскопическая диссекция перфорантных вен.
4. Пункционная флебосклерооблитерация (по показаниям).
5. Физиотерапевтическое лечение.
6. Санаторно-курортное лечение.

Фаза эпителизации
1.Эластическая компрессия – постоянный эластический бандаж из бинтов короткой и средней растяжимости (смена через 5-7 дней) или медицинского трикотажа II-III компрессионного класса.
2. Медикаментозное лечение – поливалентные флеботоники.
3. Местное лечение – куриозинi, биодеградирующие раневые покрытия.

Фаза репарации
1.Эластическая компрессия – ежедневно сменяемый многослойный бандаж из бинтов короткой и средней растяжимости.
2.Медикаментозное лечение – поливалентные флеботонические препараты, антиоксиданты (токоферол и др.).
3.Местное лечение – куриозинi, биодеградирующие раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм).

Фаза экссудации
1. Эластическая компрессия – ежедневно сменяемый многослойный бандаж из бинтов короткой и средней растяжимости.
2. Медикаментозное лечение – антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового или цефалоспоринового ряда, нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, кетопрофен), десенсибилизирующая терапия (Н1-гистаминовые блокаторы).
3. Местное лечение – ежедневный дву-трехкратный туалет язвы антисептическим раствором (эплан, диоксидин, хлоргексидин, цитеал, слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвары ромашки или череды), мазевые повязки (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.), специальные сорбирующие повязки (карбонет).
4. Гемосорбция.

Дифференциальный диагноз
   Нарушения трофики кожи с образованием трофических язв могут возникать при ряде заболеваний.
   1. Периферический облитерирующий атеросклероз. У лиц пожилого возраста (особенно мужчин) ХВН может сочетаться с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. В связи с этим во время клинического осмотра в обязательном порядке необходимо определять наличие артериальной пульсации на стопе (передняя и задняя большеберцовые артерии). Снижение или отсутствие артериальной пульсации позволяет заподозрить поражение артерий. Кроме этого, венозные трофические язвы обычно развиваются на медиальной поверхности голени в области внутренней лодыжки, реже они возникают на латеральной поверхности голени либо носят циркулярный характер. При атеросклерозе нарушения трофики кожи отмечаются в местах, наиболее часто травмируемых обувью (тыльная и подошвенная поверхность стопы, пальцы). Атеросклеротический генез трофических язв косвенно подтверждается симптомом перемежающейся хромоты и наличием признаков атеросклеротического поражения других органов и систем (ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения). Неоценимую помощь оказывают данные ультразвуковой допплерографии.
   2. Диабетические трофические язвы являются следствием микроангиопатии и полинейропатии. Наличие в анамнезе сахарного диабета (обычно инсулинзависимого) при отсутствии признаков ХВН позволяет поставить правильный диагноз.
   3. Трофические язвы, возникающие на фоне злокачественной артериальной гипертонии (синдром Марторелла), связаны с ангиоспазмом и амилоидозом сосудов микроциркуляторного русла. Эта категория пациентов (чаще женщины) имеют в анамнезе тяжелую гипертоническую болезнь, плохо корригирующуюся медикаментами. Гипертонические трофические язвы обычно образуются в атипичных местах (передняя поверхность голени, верхняя треть голени) и характеризуются выраженным болевым синдромом.
   4. Нейротрофические язвы обусловлены повреждением позвоночника или периферических нервов. Они возникают в денервированных зонах и отличаются безболезненным течением и крайне плохой регенерацией.
   5. Поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, системные васкулиты) также могут вызвать появление язв на голени.   

Методика наложения компрессионной повязки при открытых трофических язвах заслуживает особого внимания. Обычно применяют технику формирования многослойного бандажа, используя при этом ватно-марлевую прокладку (первый слой), бинт короткой (второй слой) и средней (третий слой) степени растяжимости. Для стабилизации бандажа в ряде случаев используют адгезивный бинт или медицинский гольф (чулок).

Лечение
   Современная программа лечения трофических язв венозной этиологии базируется на принципе этапности. Первоочередной задачей является закрытие язвы. В последующем необходимо проведение различных мероприятий, направленных на профилактику рецидива и стабилизацию патологического процесса.
   Лечебная программа строится в зависимости от стадии язвенного процесса.
   Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной обсемененностью язвы. Главной задачей лечения в этих условиях является санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления.
   Всем пациентам на 10–14 дней рекомендуют полупостельный режим в домашних или больничных условиях. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (ципрофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин и др.) или цефалоспоринового ряда (2-го и 3-го поколений), а также производные нитроимидазола (метранидазол, тинидазол и др.). Антибиотики целесообразно назначать парентерально, хотя допускается и пероральный их прием. Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с грибковой флорой, антибактериальную терапию целесообразно усилить, включив в нее противогрибковые препараты (флюконазол, итраконазол и др.).
   Активное воспаление периульцерозных тканей и выраженный болевой синдром определяют целесообразность системного применения нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, кетопрофен и др.
   Важнейшую роль играет местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежедневный дву-троекратный туалет язвенной поверхности. Для этого следует использовать индивидуальную мягкую губку и антисептический раствор. В качестве последнего могут быть рекомендованы как официнальные средства (димексид, диоксидин, хлоргексидин, цитеал, эплан и др.), так и растворы, приготовленные в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвара ромашки или череды). После механической обработки на трофическую язву следует наложить повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.). При наличии переульцерозного дерматита вокруг трофической язвы целесообразно наложить кортикостероидную или цинкоксидную мазь.
   В случае выраженной экссудации возникает необходимость использования сорбирующих повязок. Последние могут быть представлены многослойными полупроницаемыми мембранами с угольным сорбентом (карбонет). Между тем, учитывая высокую себестоимость подобных повязок в повседневной медицинской практике, в качестве сорбирующих раневых покрытий с успехом можно использовать детские памперсы или гигиенические прокладки.
   Эластичный бандаж является необходимым на весь период лечения!
   Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого назначают поливалентные флеботонические препараты (анавенол, детралекс, рутозид, трибенозид, детралекс и др.).
   Местное лечение. Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять куриозинi. Он представляет собой ассоциацию гиалуроновой кислоты и цинка, играющих важнейшую роль в регенераторных процессах.
   Хорошо себя зарекомендовали биодеградирующие раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм и др.). Обязательным компонентом остается адекватная эластическая компрессия.
   В фазу эпителизации, характеризующуюся началом эпителизации трофической язвы и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного внешнего механического повреждения. Это достигается постоянным ношением эластического бандажа. Среди средств местного воздействия оптимальным является применение названных выше раневых покрытий, которые существенно ускоряют процесс эпителизации. Следует особо подчеркнуть необходимость продолжения приема поливалентных флеботоников. Наибольший эффект у больных с трофическими язвами отмечается при длительности курса не менее 3 месяцев.
   Оперативное вмешательство по поводу ХВН в стадии трофических расстройств целесообразно выполнять после закрытия трофической язвы. Современные технологии позволяют провести операцию и при открытой трофической язве после ее очищения.
   Основной способ хирургического лечения – эндоскопическая диссекция перфоративных вен.
   Флебосклерооблитерация в случаях открытых трофических язв является вспомогательной процедурой. Основные показания к ней – профузные аррозивные кровотечения из трофической язвы и резистентность ее к консервативной терапии. Флебосклерозирующее лечение нельзя проводить в фазу экссудации во избежание диссеминации патологической микрофлоры и возникновения системных септических осложнений.
   Принципиальным моментом является облитерация основных венозных сосудов, подходящих к язве, а также недостаточных перфорантных вен. В этих условиях помощь оказывает дуплексное сканирование.
   Примерная схема комплексного лечения трофических язв приведена на схеме.

i-см. фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_01/33.shtml :: Sunday, 02-Jun-2002 18:10:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster