Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2002 ХИРУРГИЯ

Боль в прямой кишке и кровотечение из прямой кишки


Ж. Цинтрон, А. Дель Пино


Боль в прямой кишке
   Боль возникает, когда патологический процесс затрагивает участок прямой кишки ниже прямокишечно-заднепроходной линии, который иннервируется спинномозговыми нервами.

Трещина заднего прохода
   
Трещина заднего прохода — самая частая причина боли в прямой кишке; ее выявляют у 10% больных, обратившихся к проктологу.
   Этиология. К изъязвлению слизистой заднепроходного канала приводят хронический спазм сфинктеров, фиброз, ишемия и операции, сопровождающиеся сужением заднего прохода (геморроидэктомия, удаление остроконечных кондилом). Если трещина имеет большие размеры или нетипичную локализацию (на боковой стенке заднепроходного канала), следует исключить СПИД, туберкулез, злокачественную опухоль и болезнь Крона.
   Клиническая картина. Характерны резкая, сильная боль и кровоточивость при дефекации (прожилки крови на кале). У 25% больных эти симптомы сопровождаются запором, у 7% — поносом.
   Диагностика. Для обнаружения трещины достаточно осмотра. Трещина располагается на задней или передней стенке заднепроходного канала. Ректальное исследование очень болезненно, поэтому применяют местную анестезию 2% гелем лидокаина, а при сильной боли — регионарную анестезию. Спинномозговая анестезия снимает спазм сфинктеров, но бессильна при стенозе заднего прохода. Поэтому введение в прямую кишку двух пальцев до проксимального межфалангового сустава или аноскопа Хилла—Фергюссона среднего диаметра может оказаться затруднительным.

Лечение
   
а. Острая трещина (меньше 1 мес с начала заболевания)
   1) Размягчающие слабительные — докузат натрия (по 100 мг 3 раза в сутки) или докузат кальция (240 мг 1 раз в сутки) в сочетании с пищей, увеличивающей объем кишечного содержимого (отруби).
   2) Сидячие ванны (3 раза в сутки по 15 мин).
   б. Хроническая трещина (не заживающая дольше 1 мес или рецидивирующая)
   1) Подкожная боковая сфинктеротомия или растяжение сфинктера заднего прохода пальцами.
   2) При необходимости во время операции проводят биопсию; материал отправляют на бактериологическое исследование с посевом.   

Парапроктит
   
Парапроктит обычно начинается с воспаления анальных желез, расположенных в заднепроходных пазухах. Инфицирование анальных желез и обструкция их протоков приводят к формированию абсцесса.
   Клиническая картина. Характерна постоянная пульсирующая боль, часто на фоне лихорадки. В промежности или в заднепроходном канале обычно пальпируется уплотненный или флюктуирующий участок. Парапроктит может осложниться флегмоной тазовой клетчатки и гангреной Фурнье.
   Диагностика: исследование под регионарной анестезией, аспирационная биопсия.

Лечение
   
а. Вскрывают абсцесс и заполняют полость марлевыми тампонами, пропитанными йодоформом. Для анестезии используют смесь 1% лидокаина с адреналином в разведении
   1:200 000. К 25 мл раствора добавляют 0,6 мл 8,4% бикарбоната натрия и 150 ед гиалуронидазы. Чтобы уменьшить боль во время инъекции, раствор вводят медленно иглой 25 G.
   б. Повязки меняют
3 раза в сутки, чередуя их с сидячими ваннами. Антибиотики необходимы только больным со сниженным иммунитетом. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний перианальной области никогда не начинают с антибиотиков.
   в. Диспансерное наблюдение. Контрольный осмотр после вскрытия абсцесса проводят через 2 нед.
   Свищи заднего прохода и прямой кишки. Парапроктит часто осложняется образованием наружных свищей (первичный — у 30% больных, рецидивирующий — у 75%). Образовавшиеся свищи самопроизвольно не заживают и требуют хирургического вмешательства. К образованию свищей нередко приводят гнойные инфекции брюшной полости (например, дивертикулит) и болезнь Крона, которая в этом случае сопровождается схваткообразными болями в животе, поносом, тошнотой, рвотой. Инфицированная киста позадипрямокишечного пространства также может послужить причиной хронического парапроктита.   

Тромбоз геморроидального узла
   
Геморроидальные узлы — варикозно-расширенные участки прямокишечного венозного сплетения. Наружные геморроидальные узлы расположены ниже прямокишечно-заднепроходной линии и иннервируются спинномозговыми нервами. Внутренние геморроидальные узлы находятся выше этой линии и иннервируются вегетативными нервами. Поэтому внутренние узлы обычно не беспокоят больного, боль возникает только при ущемлении выпавшего узла. Напротив, тромбоз наружных геморроидальных узлов сопровождается очень сильной болью.
   Клиническая картина. Типична жалоба на чрезвычайно болезненную “шишку” в области заднего прохода (выпавший узел). В анамнезе часто недавний запор или понос.
   Диагностика. Отличить наружный геморроидальный узел от внутреннего очень просто. Наружные узлы покрыты кожей, внутренние — слизистой.
   Лечение. Выпавший внутренний геморроидальный узел нужно немедленно вправить вручную, предварительно введя в него 25 мл 1% лидокаина с адреналином, бикарбонатом натрия и гиалуронидазой. На следующий день проводят геморроидэктомию. Тромбированный наружный геморроидальный узел рассекают окаймляющим разрезом и удаляют все тромботические массы
. Анестезия обязательна.

Прокталгия
   
Прокталгия (proctalgia fugax) — периодические боли в прямой кишке в отсутствие ее органического поражения. Полагают, что причиной заболевания служит спазм мышц, поднимающих задний проход. Поскольку о природе заболевания практически ничего не известно, оно с трудом поддается лечению. Многие больные эмоционально неуравновешенны или страдают психическими заболеваниями. Среди них часто встречаются мнительные, тревожные женщины.
   Клиническая картина. Сильная ноющая или схваткообразная боль в прямой кишке внезапно возникает утром или ночью. В положении сидя боль обычно усиливается, в положении стоя — ослабевает. В анамнезе нередко присутствует травма или операция на органах малого таза.
   Диагностика. Пальпация лобково-прямокишечной мышцы во время ректального исследования вызывает такую же боль. Как правило, боль односторонняя и чаще возникает слева.
   Лечение зачастую бывает длительным и требует участия различных специалистов — психотерапевта, хирурга, семейного врача. Необходимо хорошее взаимопонимание с больным. Тем не менее нередко все усилия оказываются безуспешными. Методы лечения:
   а. Массаж лобково-прямокишечной мышцы 1 раз в 3 нед.
   б. Теплые ванны; в небольших дозах — миорелаксанты (метокарбамол) и диазепам.
 
  в. Физиотерапия (гальванизация).
   г. Методы биологической обратной связи.

Кокцигодиния
   
Кокцигодинию часто называют “болезнью телезрителей”. Она обусловлена спазмом копчиковой и грушевидной мышц, возникающим при длительном сидении. К заболеванию может привести также травма копчика. По мнению ряда специалистов, существует взаимосвязь между кокцигодинией и депрессией.

 

Консервативное лечение острого геморроя

Болевой синдром: ненаркотические анальгетики и местные комбинированные обезболивающие препараты (ауробин, гепатромбин Гi, ультрапрокт, проктогливенол, нефлюан и др.)

Тромбоз геморроидальных узлов: антикоагулянты местного действия (гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатромбин Гi)

Воспаление геморроидальных узлов: антикоагулянты местного действия и противовоспалительные препараты (гепатромбин Гi) + водорастворимые мази (левасин, левомеколь, мафинид)

Кровотечение: свечи, содержащие адреналин, местные гемостатические материалы (адроксон, берипласт, тахокомб, спонгостан)


   Клиническая картина. Боль в области копчика возникает в положении сидя и при дефекации.
   Диагностика. Болезненность копчика при пальпации.
   Лечение консервативное, требует не менее 6 мес. Больному рекомендуют сидеть на одной ягодице. Применение НПВС уменьшает неприятные ощущения. Размягчающие слабительные облегчают дефекацию. В ряде случаев эффективны инъекции гидрокортизона. Если болевой синдром купируется только местной анестезией, прибегают к удалению копчика.

Кровотечение из прямой кишки
Геморрой
   
Геморроидальные узлы — варикозно-расширенные участки прямокишечного венозного сплетения. Внутренние геморроидальные узлы образованы подслизистой частью сплетения, находятся выше прямокишечно-заднепроходной линии и обычно расположены тремя группами — в центре левой боковой стенки, справа на передней и справа на задней стенках заднепроходного канала. Внимание: при описании локализации узлов следует пользоваться анатомическими терминами, а не условным циферблатом.
   Различают четыре стадии геморроя, соответствующие степени увеличения внутренних геморроидальных узлов.
   I стадия: узлы увеличены, переполнены кровью, но не выпадают.
   II стадия: узлы выпадают во время дефекации и вправляются самопроизвольно.
   III стадия: узлы выпадают и требуют ручного вправления.
 
  IV стадия: узлы выпадают и ущемляются (при этом возникает боль).
   Клиническая картина. Типичные жалобы — кровотечение после дефекации и натуживания, ощущение “шишки” в области заднего прохода, зуд. Боль возникает только при ущемлении выпавшего геморроидального узла (IV стадия заболевания). При жалобах на постоянные боли нужно предположить иное заболевание.
   Диагностика. Наружные и выпавшие внутренние геморроидальные узлы видны при осмотре. В остальных случаях для обнаружения внутренних узлов нужна аноскопия.
   Лечение
   а. Консервативное. Для нормализации стула назначают семя подорожника, по 1 чайной ложке 3 раза в сутки, и диету с повышенным содержанием клетчатки. Полезны сидячие ванны — по 10 мин 2—3 раза в сутки. Кремы, содержащие кортикостероиды (гидрокортизон), иногда вызывают аллергический дерматит и усиливают неприятные ощущения в перианальной области. Геморрой — отнюдь не единственная причина кровотечения из прямой кишки. Нельзя начинать лечение геморроя, не исключив предварительно злокачественную опухоль толстой кишки (колоноскопия, ирригоскопия). Только у больных моложе 20 лет можно отложить диагностические исследования и начать лечение: если кровотечения прекращаются, диагноз поставлен правильно.
   б. Перевязка внутренних геморроидальных узлов — метод выбора при II и III стадиях заболевания. Наружные геморроидальные узлы не перевязывают. Больным с коагулопатиями (цирроз печени, дефициты факторов свертывания, почечная недостаточность, постоянный прием НПВС) и со сниженным иммунитетом (лейкоз, СПИД) эта операция противопоказана. Геморроидальные узлы отторгаются на 6—10-е сутки после перевязки, в это время возможно легкое кровотечение, о чем обязательно нужно предупредить больного. Если в послеоперационном периоде возникает сильная боль, задержка мочи или лихорадка, нужно исключить гангрену Фурнье и сепсис.
   в. Склеротерапия. Используют 5% раствор фенола в миндальном масле, моррхуат натрия или тетрадецилсульфат натрия. В каждый узел вводят 0,25—0,50 мл. Перед инъекцией нужно убедиться в отсутствии болевой чувствительности. Препарат вводят в подслизистый слой (медленно, чтобы не образовался “желвак”) и массируют узел пальцем. Склеротерапия эффективна при I, II и III стадиях заболевания и является методом выбора при коагулопатиях и сниженном иммунитете.
   г. Геморроидэктомия показана при IV стадии заболевания, а также при III стадии, если внутренние геморроидальные узлы сочетаются с увеличенными наружными.   

Рак прямой кишки
   
Рак прямой кишки нужно исключить у каждого больного с кровотечением из прямой кишки, болью, похуданием и анемией. Заболевание обычно встречается у пожилых.
   Диагностика. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют локализацию (расстояние от края заднего прохода), размеры и подвижность опухоли, наличие изъязвлений, степень сужения просвета кишки. Затем проводят ректороманоскопию и биопсию. Состояние вышележащих отделов толстой кишки оценивают с помощью колоноскопии или ирригоскопии с двойным контрастированием. Если опухоль невелика, проводят ректальное УЗИ, чтобы определить возможность органосохраняющей операции (опухоли диаметром менее 3 см, не прорастающие стенку прямой кишки). При крупной опухоли показана КТ для оценки состояния предстательной железы, мочеточников и стенок тазовой полости. До и после операции определяют раково-эмбриональный антиген (в прогностических целях и для оценки эффективности лечения).

Опубликован фрагмент из главы 10 книги “Клиническая хирургия” (Р. Конден, Л. Найхус. Клиническая хирургия, 716 с., илл. Пер. с англ. М., Практика–McGraw-Hill, 1998).
Книгу можно приобрести в Москве (“Медицинская книга”, Комсомольский пр., 25), Санкт-Петербурге (“Дом книги”, Невский пр., 28) или заказать в издательстве “Практика” по тел. (095) 203-6102, 203-6035, 203-6650 или электронной почте:
practica@practica.ru.
См. также
www.practica.ru


   

i- см. фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_01/36.shtml :: Sunday, 02-Jun-2002 18:10:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster