Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2002 УРОЛОГИЯ

Пиелонефрит


С.В. Яковлев

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Симптомы острого пиелонефрита

  • высокая лихорадка
  • ознобы
  • выраженная интоксикация
  • боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании

   Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают среди больных пиелонефритом. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола.
   Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.


   Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.
   Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря
, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции.
   Особое место занимает старческий пиелонефрит – основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.   

Таблица 1. Дифференциальная диагностика инфекций мочевыводящих путей

Симптомы

Негонококковый уретрит

Острый цистит

Острый простатит

Пиелонефрит

Лихорадка > 38° С

0

0

+

+

Ознобы

0

0

+/-

+

Дизурия

+

+

+

+/-

Боли в пояснице

0

0

+/-

+

Боли внизу живота

0

+/-

+

0

Выделения из уретры

+

0

+/-

0

Лейкоцитоз

0

0

+

+

Лейкоцитурия

+ *

+

+ **

+

Гематурия

0

+/-

+

+/-

Цилиндрурия

0

0

0

+/-

Бактериурия

+/- * (102)

+/- (і102)

+/- ** (і102)

+ (і104)

Примечание. * - преимущественно в первой порции при трехстаканной пробе; ** - в первой и средней порциях при трехстаканной пробе.

Таблица 2. Микроорганизмы, вызывающие инфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит у амбулаторных больных (%)

Микроорганизмы

Амбулаторные больные

острая инфекция

хроническая инфекция

Escherichia coli

90

75

Proteus spp.

5

8

Klebsiella/Enterobacter

< 1

6

Enterococcus spp.

< 1

3

Staphylococcus spp.

< 1

3

Streptococcus spp.

2

< 1

Pseudomonas aeruginosa

< 1

< 1

Другие грамотрицательные

3

5

Этиология
   Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки. Наблюдаются особенности этиологической структуры пиелонефрита в зависимости от остроты процесса и условий возникновения заболевания (табл. 2). При пиелонефрите у амбулаторных больных (остром и хроническом) в этиологии заболевания преобладает E.coli, значение других микроорганизмов ограничено.   

Клиническая картина
   Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.
   В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика.
   У больных пожилого возраста симптоматика пиелонефрита может быть скудной.   

Диагностика
   Изменения в анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СРБ, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина.  
  

Таблица 3. Техника забора и транспортировки проб мочи для проведения микробиологического исследования

Способ забора

Техника забора

Примечание

Свободное  мочеиспускание

Область промежности и гениталий следует тщательно вымыть теплой водой с мылом без применения дезинфектантов. В стерильную посуду собирают 5-10 мл средней порции мочи и доставляют в лабораторию в течение 2 ч. При невозможности быстрой доставки мочу следует хранить в холодильнике при температуре 2-6°С не более 24 ч

Предпочтительно использовать утреннюю порцию мочи. При отсутствии такой возможности забор мочи для анализа следует осуществлять не ранее 4 ч после последнего мочеиспускания

Таблица 4. Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита у амбулаторных больных

Пиелонефрит

Рекомендуемый режим терапии

Примечание

Острый или обострение хронического - вне стационара

Амоксициллин/клавуланатi 0,375 г 3 раза
Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза
Цефиксим
i 0,4 г 1 раз
Цефтибутен 0,4 г 1 раз
Фторхинолон внутрь*
Ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза

Целесообразно назначение препаратов внутрь. При тяжелом течении - ступенчатая терапия (внутривенно и внутрь). Длительность лечения: острый пиелонефрит - 10-14 дней, обострение хронического - 14-21 день. При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразно продлить курс терапии на 2 нед

Примечание. * - норфлоксацинi 0,4 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, пефлоксацин 0,4 г 2 раза, ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза

Таблица 5. Характеристика лекарственных растений

Лекарственное растение

Механизм действия

Брусничный лист, брусника (ягода)
Зверобой продырявленный
Клюква (ягода)
Крапива
Мать-и-мачеха
Петрушка кудрявая
Подорожник
Почечный чай
Ромашка аптечная
Толокнянка (медвежье ушко)
Фиалка трехцветная
Хвощ полевой
Чеснок посевной
Шиповник

Противовоспалительное, диуретическое, антисептическое
Антисептическое
Антисептическое, мочегонное
Антисептическое, регенерирующее
Антисептическое
Диуретическое
Антисептическое
Диуретическое, спазмолитическое
Противовоспалительное, антисептическое, анальгетическое
Противовоспалительное, антисептическое, диуретическое
Противовоспалительное, диуретическое
Антисептическое, диуретическое, дезинтоксикационное
Антисептическое, дезагрегантное
Диуретическое

Дифференциальный диагноз
   Дифференциальный диагноз с другими инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей (табл. 1). Дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов.
   Необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым холециститом, аппендицитом, пневмонией, которые могут иметь сходную симптоматику.

Этиологическая диагностика   
   Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании.
   Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 105 бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи (см. табл. 1).
   Важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы) обязательно исследование крови на стерильность.
   Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови (табл. 3). Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2–3 дня до исследования.   

Лечение
   Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные аспекты: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного); антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная); симптоматическая терапия; профилактика рецидивов и обострений.
   Восстановление оттока мочи достигается прежде всего применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиков обычно не дает устойчивого эффекта.
   Важное значение в лечении пиелонефрита имеют противовоспалительные
средства, немедикаментозные мероприятия - ограничение двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.   

Антибактериальная терапия
   В идеале антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной, т.е. учитывающей выделенного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. В связи с тем что материал для микробиологического исследования при пиелонефрите доступен всегда и при правильной организации лабораторных исследований удается выделить ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть
откорректирована.
   Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита.
   В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.
    Важным условием
эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.
   Программа антибактериальной терапии пиелонефрита представлена в табл. 4.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций
   При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1–2 нед) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и у пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.
   Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим –1,2–1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. При болевом синдроме применяют спазмоанальгетики (дротаверина гидрохлорид и др.), нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе в виде ректальных свечей. В отношении фитотерапии, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, следует относиться благожелательно, так как она по крайней мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.
   При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений:
   - мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы);
   - противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки);
   - антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка).
   В табл. 5 приведена характеристика некоторых лекарственных растений, применяемых при лечении хронического пиелонефрита.   
   

i-см. фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_01/39.shtml :: Sunday, 02-Jun-2002 18:10:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster