Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2002 ИНФЕКЦИИ

Кандидоз слизистых оболочек и гладкой кожи


Ж.В.Степанова

д.м.н. зав. отделением микологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава РФ, Москва

Этиология
   Кандидоз относится к довольно распространенному среди грибковых инфекций оппортунистическому микозу. Микоз обусловлен дрожжеподобными грибами рода
Candida, широко распространенными в природе. Их можно обнаружить в воздухе, почве, воде, предметах обихода, продуктах питания, а также на слизистой оболочке пищеварительного тракта, гениталий и коже у людей. Патогенными считаются более 10 видов дрожжеподобных грибов, из них основным является Candida albicans.    

Эпидемиология
   Возбудители кандидоза выделяются в среднем от каждого третьего человека из кишечника, гениталий, бронхиального секрета. Первичная колонизация организма происходит в родовых путях, а после рождения – контактным и алиментарным путем. Возможен половой путь заражения кандидозом, при этом в передаче инфекции от женщины к мужчине имеет значение кратность и массивность инфицирования, глубина проникновения грибов в ткани уретры, трофические изменения ее слизистой оболочки вследствие перенесенных воспалительных заболеваний, а также общее состояние организма. В эпидемиологии кандидоза гениталий у мужчин основным считается половой путь передачи инфекции.

Клиника
   Клинические проявления кандидоза отличаются большим разнообразием. Из поверхностных форм различают кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей.   

Патогенез

Основным фактором в развитии кандидоза является фоновое состояние или заболевания организма, при которых условно-патогенные возбудители приобретают патогенные свойства:
- эндокринопатии
- первичные и вторичные иммунодефицитные состояния
- аутоиммунные процессы
- заболевания, связанные с нарушением экологической среды
- использование препаратов, обладающих иммуносупрессивным дей ствием (глюкокортикоидные гормоны и цитостатики)
- назначение антибиотиков широкого спектра действия, в том числе и с профилактической целью.

Кандидоз слизистой оболочки рта
   
Кандидоз слизистой оболочки рта (рис. 1) характеризуется поражением слизистой щек, неба, зева, языка, десен, углов рта. Заболевание начинается с гиперемии слизистой оболочки, позже появляются единичные или множественные точечные налеты белого цвета, чаще творожистого характера, они могут сливаться, образуя более крупные очаги. Налеты при соскабливании легко отделяются, при длительном существовании (более 3 мес) становятся плотными, а при отторжении наблюдаются эрозии и эрозивные поверхности. При хроническом течении на слизистой оболочке щек наряду с обычными налетами образуются участки ороговения серовато-белого цвета, плоские, напоминающие лейкоплакию. В углах рта появляются трещины с мацерацией рогового слоя эпидермиса. Субъективно больных беспокоит жжение, болезненность при приеме пищи.

Рис. 1. Кандидоз слизистой оболочки рта.

Рис. 2. Кандидозный вульвовагинит.

Рис. 3. Кандидозное поражение кожи межъягодичной складки.

 Кандидозный вульвовагинит
   
Кандидоз слизистой оболочки гениталий (кандидозный вульвовагинит – рис. 2). Заболевание может протекать в острой и хронической форме. Острая форма кандидоза характеризуется гиперемией слизистой оболочки гениталий, отечностью, наличием мелких пузырьков, при вскрытии которых образуются мелкие эрозии с наслоением творожистых или нежных налетов белого цвета. При хронической форме слизистая оболочка преддверия и влагалища застойно гиперемирована, отечна, инфильтрирована, имеются налеты творожистого характера в виде отдельных очагов или сплошной поверхности. В области преддверия и промежности иногда наблюдаются эрозии и кровоточащие трещины, реже – явления атрофии слизистой оболочки. При острой и хронической формах вульвовагинита отмечаются выделения творожистой или сливкообразной консистенции. Субъективно больных беспокоит зуд, усиливающийся во время менструации, а также во второй половине дня после длительной ходьбы. Чувство жжения в области расчесов при мочеиспускании может приводить к задержке мочи. Обострение кандидозного вульвовагинита преимущественно наблюдается перед менструальным циклом.   

Кандидозный баланопостит
   
Баланопостит характеризуется гиперемией и отечностью головки полового члена и внутреннего листа крайней плоти, пузырьками, при вскрытии которых образуются точечные эрозии, налетом серовато-белого цвета в виде небольших островков или более крупного размера. При удалении налета обнаруживается эрозированная поверхность. Очаги поражения имеют четкие границы, вокруг них видны мелкие с булавочную головку эрозии (отсевы). Больных беспокоят зуд и ощущение жжения в области головки полового члена.   

Поверхностный кандидоз кожи
   
Основная локализация заболевания крупные (пахово-бедренные, межъягодичная – рис.3, под молочными железами, подкрыльцовые впадины) и мелкие (межпальцевые) складки, но высыпания могут возникать на гладкой коже туловища и конечностей, в том числе ладоней и подошв. Вне складок очаги кандидоза развиваются преимущественно у грудных детей и взрослых, страдающих сахарным диабетом или тяжелым общим заболеванием. В крупных складках появляются мелкие с просяное зерно пузырьки, иногда и пустулы, которые вскрываются с образованием эрозий. Вследствие периферического роста эрозии быстро увеличиваются в размере, сливаются, образуя обширные участки поражения. Очаги темно-красного цвета с бордовым оттенком, блестящие, с влажной поверхностью, неправильных очертаний, с полоской отслаивающегося эпидермиса по периферии. Вокруг крупных очагов образуются свежие мелкие эрозии (отсевы). У детей, особенно ослабленных, из складок поражение распространяется на кожу бедер, ягодиц, живота, иногда и на весь кожный покров. В глубине складок могут быть болезненные трещины. Кандидоз гладкой кожи вне складок (грудь, живот, плечи, предплечья, голени и др.
) имеет клиническую картину, сходную с поражением в области крупных складок. Но иногда у взрослых заболевание может быть в виде эритематозных пятен с шелушением в центре и мелкими пузырьками по периферии. Кандидоз гладкой кожи мелких складок (межпальцевая эрозия) чаще возникает между 3- и 4-м, 4- и 5-м пальцами кистей, реже стоп и характеризуется образованием эрозированных очагов насыщенно-красного цвета с гладкой, блестящей, как бы лакированной поверхностью, четкими границами, с отслаиванием рогового слоя эпидермиса по периферии. Заболевание может начинаться с появления мелких пузырьков на боковых соприкасающихся гиперемированных поверхностях кожи, затем распространяется на область межпальцевой складки, появляется отечность, мацерация, шелушение. Межпальцевая кандидозная эрозия наблюдается преимущественно у лиц, имеющих длительный контакт с водой, способствующий развитию мацерации кожи, кроме того, создаются благоприятные условия для развития кандидозной инфекции. Кроме третьих и четвертых складок могут поражаться и другие, не только на одной, но и на обеих кистях. Больных беспокоит зуд, жжение, а при наличии трещин – болезненность. Течение заболевания хроническое, с частыми рецидивами. Заслуживает внимания кандидоз гладкой кожи сосков у кормящих женщин. Клинические проявления могут быть разными: в виде небольшой гиперемии в области околососкового кружка; очага около соска с мацерацией с четкими границами; в виде трещины с мацерацией по периферии и мелкими пузырьками между соском и околососковым кружком.   

Дифференциальный диагноз следует проводить:

– при кандидозном поражении слизистой оболочки полости рта с lingua geographica (географический язык), афтозным стоматитом, красным плоским лишаем, папулезным сифилидом, лептотрихозом;
– при кандидозном вульвовагините с заболеваниями, передающимися половым путем;
– при кандидозе крупных складок и вне складок с себорейной экземой, псориазом, другими микозами (паховой эпидермофитией, поверхностной трихофитией, псевдомикозом (эритразмой);
– при межпальцевой кандидозной эрозии на кистях с дисгидротической экземой, на стопах с микозом, обусловленным Trichophyton interdigitale.

Кандидоз ладоней и подошв
   
На ладонях заболевание может протекать по типу сухого пластинчатого дисгидроза (поверхностное пластинчатое, кольцевидное или гирляндообразное шелушение); везикулезно-пустулезной формы (пузырьки и пустулы на фоне гиперемированной и отечной кожи); по типу гиперкератотической экземы (на фоне диффузного гиперкератоза или отдельных участков ороговевшей кожи наблюдаются резко ограниченные широкие кожные борозды, имеющие грязно-коричневую окраску). Кандидоз кожи подошв наблюдается преимущественно у детей и характеризуется наличием мелких пузырьков и пустул, гиперемированных пятен с шелушением и отслаивающимся мацерированным эпидермисом по периферии.   

Дозы системных антимикотиков азольного ряда при основных кандидозных поражениях кожи и слизистых оболочек

Флуконазолi
Хроническая форма поражения слизистой оболочки полости рта: взрослым по 50–100 мг 1 раз в сутки ежедневно, детям из расчета 3–5 мг на 1 кг массы тела в течение 1–3 нед.
Кандидоз гладкой кожи крупных, мелких складок и других участков кожи: 100–200 мг 1 раз в сутки ежедневно. Продолжительность терапии составляет 2–4 нед.
Острая форма кандидоза гениталий: взрослым по 150 мг 1 раз однократно.
Хроническая форма кандидоза гениталий: взрослым по 150 мг 1 раз в неделю, продолжительность терапии 2–3 нед.

Итраконазол
Хроническая форма поражения слизистой оболочки полости рта: взрослым по 100–200 мг в сутки ежедневно в течение 2–3 нед.
Кандидоз гладкой кожи крупных, мелких складок и других участков кожи: 100–200 мг 1 раз в сутки ежедневно. Продолжительность терапии составляет 2–4 нед.
Хроническая форма кандидоза гениталий: взрослым по 200 мг в сутки 3–5 дней

Кетоконазол
Кандидоз гладкой кожи крупных, мелких складок и других участков кожи: 200 мг 1 раз в сутки ежедневно. Продолжительность терапии составляет 2–4 нед.
Хроническая форма кандидоза гениталий: взрослым по 400 мг в сутки в течение 15 дней, если клинические проявления не разрешились, лечение следует продолжить, но применять кетоконазол по 200 мг в сутки еще 2–4 нед.


Кандидозная паронихия и онихия
   
Кандидоз ногтевых валиков и ногтей (кандидозная паронихия и онихия). Заболевание начинается с заднего валика, чаще в области перехода его в боковой валик, с появления гиперемии, припухлости и отечности кожи. Затем воспалительные явления распространяются на весь валик, который становится утолщенным и как бы нависает над ногтем, по краю валика наблюдается шелушение. Кожа валика становится тонкой, блестящей, исчезает ногтевая кожица (эпонихион). При надавливании валика может выделяться сукровица, комочек белой крошковатой массы или капелька гноя (вследствие присоединения вторичной инфекции). Позже изменяется ногтевая пластина: становится тусклой, в области луночки отделяется от ложа, разрушается по типу онихолизиса или появляются поперечные борозды и возвышения. Эти изменения связаны с воспалением валика6 то есть трофического характера. При внедрении гриба в ногтевую пластину, а это происходит с латеральных краев, ногти истончаются, отделяются от ложа, приобретают желто-бурую окраску и выглядят как бы подстриженными с боков. У детей младшего возраста воспалительные явления в области валика бывают более выраженными, а ногтевая пластина изменяется с дистального края. Редко встречается кандидозное поражение ногтей без воспаления валика.    

Диагноз и дифференциальный диагноз
   При поверхностных формах кандидоза диагноз основывается на наличии у больного характерной клинической картины и обнаружения гриба в патологическом материале (соскоб или отделяемое со слизистых оболочек, чешуйки кожи, соскоб с ногтей) при микроскопическом исследовании. Диагноз можно считать достоверным, если обнаруживают псевдомицелий или истинный мицелий и почкующиеся клетки. Посев на питательную среду проводится для идентификации вида дрожжеподобного гриба рода
Candida. Выделение только культуры гриба не имеет диагностического значения, так как ее можно получить при посеве соскобов со слизистой полости рта, гениталий и кожи здоровых людей.   

Лечение
   Учитывая, что кандидоз относится к оппортунистическому микозу, в первую очередь необходимо выявить и при возможности устранить патогенетические факторы заболевания (исследование иммунного и эндокринного статуса, желудочно-кишечного тракта и проведение корригирующей терапии).
   В качестве этиотропной терапии назначают антимикотики местного и системного действия. При острых формах поверхностного кандидоза кожи и слизистых оболочек, особенно возникших в процессе антибактериальной терапии соматических заболеваний, эффективны местные антимикотические средства в виде раствора, капель, крема, мази, вагинальных таблеток.
   При лечении кандидоза широко применяются препараты азольного ряда, обладающие широким спектром действия, а также полиеновые антибиотики, аллиламиновые соединения, производные циклопироксаламина.
   При острой форме поражения слизистой оболочки полости рта рекомендуется использовать антимикотические препараты в виде капель и раствора. Детям до 3 лет применяют натамицин в виде капель по 0,5–1 мл в сутки с помощью пипетки, в среднем 10 дней, старше 3 лет – 1% раствор клотримазола, смазывают 2–3 раза в день слизистую оболочку полости рта и язык после приема пищи, продолжительность лечения в среднем 7 дней, у взрослых – до 2 нед.
   При хронической форме поражения назначают антимикотики системного действия (флуконазол, итраконазол, кетоконазол).
   Флуконазолi – азоловое соединение (капсулы по 50, 100, 150 и 200 мг). Препарат слабо метаболизируется печенью, выводится почками преимущественно в неизмененном виде. Достоинством флуконазола помимо высокой эффективности является отсутствие гепатотоксичности, хорошая переносимость. При хронической форме кандидоза слизистой полости рта его назначают взрослым по 50–100 мг 1 раз в сутки ежедневно, детям из расчета 3–5 мг на 1 кг массы тела в течение 1–3 нед, причем в первый день применяют удвоенную дозу. Флуконазол можно назначать по методу пульстерапии: взрослым в дозе 150 мг 1 раз в неделю, детям – 5–7 мг на 1 кг массы тела, продолжительность терапии 2–3 нед. В последние 5 лет для лечения хронической формы кандидоза слизистой полости рта применяют новый препарат из группы азолов – итраконазол (капсулы по 100 мг). Его назначают взрослым по 100–200 мг в сутки ежедневно в течение 2–3 нед.
   Лечение кандидоза гениталий должно быть также дифференцированным в зависимости от формы поражения (острая, хроническая). У женщин, страдающих хроническим часто рецидивирующим кандидозом, следует исследовать кал на грибы, так как первичный очаг микоза может находиться в кишечнике, и на дисбактериоз. При острой форме кандидоза без сопутствующих заболеваний примененяют либо наружные антимикотические средства – азоловые соединения в виде крема, мази или вагинальных таблеток (клотримазол, оксиконазол, кетоконазол и др.), либо
флуконазолi в дозе 150 мг 1 раз однократно.
   При хронической форме кандидоза назначают антимикотики системного действия:
флуконазолi по 150 мг 1 раз в неделю, продолжительность терапии 2–3 нед; итраконазол по 200 мг в сутки 3–5 дней; кетоконазол по 400 мг в сутки в течение 15 дней, если клинические проявления не разрешились, лечение следует продолжить, но применять кетоконазол по 200 мг в сутки еще 2–4 нед. Одновременно следует использовать антимикотические средства для местного применения.
   При кандидозе гладкой кожи крупных, мелких складок и других участков кожи используют противогрибковые средства в виде крема или мази: клотримазол, оксиконазол, кетоконазол, натамицин, бифоназол, эконазол. Крем наносят тонким слоем на очаги поражения и втирают 1–2 раза в день, лечение проводят до разрешения клинических проявлений, затем следует продолжить применение крема еще в течение 7–10 дней для профилактики рецидива. При распространенных процессах на коже и неэффективной местной терапии назначают антимикотики системного действия – флуконазолi в дозе 100–200 мг, итраконазол (100–200 мг), кетоконазол (200 мг) 1 раз в сутки ежедневно, а также антибиотик полиенового ряда натамицин (взрослым по 100 мг 4 раза в сутки, детям по 50 мг 2–4 раза в сутки). Продолжительность терапии составляет 2–4 нед.
   При кандидозе ногтевых валиков и ногтей сначала проводят противовоспалительное лечение валика с помощью аппликаций с чистым ихтиолом, которые делаются 1 раз в сутки, до снятия воспалительных явлений. Затем применяют антимикотические средства (клотримазол, оксиконазол, кетоконазол и др.) для местного применения, втирая их под валик и вокруг него. Процедуры проводят 2 раза в сутки, вечером препараты можно применять под окклюзионную повязку. При вовлечении в процесс ногтевой пластины необходимо удалить инфицированные участки после размягчения кератолитическими средствами (2% уреапласт, бифоназол в наборе для лечения ногтей) и далее проводить лечение ногтевого ложа антимикотиками для наружного применения. Терапию продолжают до разрешения клинических проявлений и отрастания здоровой ногтевой пластины. В случае неэффективности местной терапии назначают антимикотики системного действия: флуконазол, итраконазол по методу пульсотерапии в течение 2–3 мес.
   

i-см. фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_01/43.shtml :: Sunday, 02-Jun-2002 18:10:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster