Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 1/2002 ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Лихорадящий больной в амбулаторной практике


Л.И. Дворецкий

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Одним из поводов обращения больного в поликлинику является повышение температуры тела, изолированное или в сочетании с другими признаками (общее недомогание, кашель, болевой синдром различной локализации и др.). Задача врача в данной ситуации сводится к определению причины лихорадки и назначению при необходимости адекватного лечения.
   В большинстве случаев вопросы диагностики успешно решаются уже на основании рутинного обследования больного (данные анамнеза, осмотра, клинического анализа крови и мочи, рентгенологического исследования грудной клетки), а лечебная тактика определяется трактовкой полученных данных. Однако в ряде случаев клиническая ситуация оказывается диагностически не столь очевидной и вызывает у врача затруднения в “расшифровке” лихорадки и принятии решения. Особенно это характерно для ситуаций, когда лихорадка является одним из начальных проявлений различных злокачественных опухолей (почек, печени; лимфопролиферативные опухоли и др.), системных заболеваний [узелковый артериит и другие системные васкулиты, системная красная волчанка (СКВ), некоторые варианты ревматоидного артрита и др.], тяжелых, трудных для распознавания бактериальных инфекций (туберкулез, нагноительные заболевания), реакций гиперчувствительности на различные экзогенные воздействия и т.д.
   Следует учитывать, что в процессе расшифровки природы лихорадки в амбулаторно-поликлинических условиях
врач оказывается лимитированным как временными рамками, так и диагностическими возможностями. Между тем он вынужден принимать решение о дальнейшем ведении больного, в частности решение о целесообразности назначения антибактериальной терапии или воздержания от нее. Поэтому весьма важным для врача является следование некоему алгоритму ведения лихорадящего больного в виде выполнения в оптимальной последовательности наиболее доступных, экономичных и, главное, информативных диагностических операций.
   Для принятия решения о тактике амбулаторного ведения лихорадящего больного врач обязательно должен иметь следующую информацию о пациенте (рис. 1).   

Основные причины лихорадки у  амбулаторных больных

  • острые вирусные инфекции;
  • острые бактериальные инфекции;
  • обострение хронических бактериальных инфекций;
  • реакции гиперчувствительности (медикаменты, вакцины, пищевые продукты и др.);
  • метаболические нарушения (гиперурикемия);
  • клинический дебют (рецидив) опухолевых заболеваний;
  • клинический дебют (обострение) системных васкулитов

Величина лихорадки   
   Величина лихорадки, хотя и не является специфическим признаком, тем не менее должна приниматься во внимание. Так, например, субфебрилитеты занимают в клинической практике особое положение и требуют несколько иного диагностического подхода, чем фебрильная температура. Необходимо учитывать, что в большинстве случаев неясные субфебрилитеты представляют собой одно из проявлений вегетативной дисфункции наряду с другими ее признаками (головные боли, кардиалгии, гипервентиляционный синдром, фибромиалгии, синдром раздраженной кишки и др.). Во всяком случае невысокая субфебрильная температура гораздо реже является проявлением инфекции. Разумеется, в соответствующих ситуациях (клиническая симптоматика, эпидобстановка, лабораторные показатели и др.) субфебрильная температура может быть обусловлена наличием инфекционно-воспалительного процесса, в том числе вызванного вирусной, бактериальной инфекцией, туберкулезом. Однако такие случаи должны быть по возможности верифицированы
.   

Рис. 1. Основные клинико-диагностические ориентиры у лихорадящего больного

Длительность лихорадки
   Длительность лихорадки наряду с ее величиной является одним из критериев, определяющих диагностический подход в различных ситуациях повышения температуры. Хорошо известен синдром так называемой лихорадки неясного генеза (ЛНГ), критериями которой являются:
   - температура 38оС и выше;
   - длительность лихорадки не менее 3 нед;
   - неясность диагноза после рутинного обследования.
   Поэтому естественно, что не все случаи неясной лихорадки могут быть причислены к ситуациям, квалифицирующимся как ЛНГ.
   Как правило, больной с нерасшифрованной лихорадкой наблюдается амбулаторно на протяжении ограниченного срока (обычно не более 2 нед), если позволяет его состояние и отсутствуют другие проявления соматической патологии или декомпенсации имеющегося хронического заболевания. Если же за указанный период наблюдения нормализации температуры (спонтанной или под влиянием антимикробной терапии) не происходит, а причина лихорадки продолжает оставаться неясной, то клиническая ситуация может трактоваться как ЛНГ, что требует специальной программы диагностического поиска. По мере увеличения длительности лихорадки и при отсутствии каких-либо дополнительных проявлений заболевания вирусная природа лихорадки становится менее вероятной и возрастает вероятность нераспознанной бактериальной инфекции, туберкулеза либо неинфекционного генеза лихорадки (злокачественные опухоли, системная патология, медикаментозное лечение и др.
). В таких случаях больного обычно госпитализируют для дальнейшего обследования с целью расшифровки природы лихорадки.   

Критерии лихорадки неясного генеза

  • температура 38оС и выше;
  • длительность лихорадки не менее 3 нед;
  • неясность диагноза после рутинного обследования

Эпидемиологическая ситуация
   Важным представляется учет эпидемиологической ситуации (окружение пациента, пребывание его за границей, время эпидемий и вспышек вирусных инфекций и т.д.). Так, в осенне-зимний период возрастает вероятность вспышек микоплазменных инфекций, в зимний период – эпидемий гриппа. У больных, возвратившихся из путешествий, реальны различные формы легионеллезной инфекции, в том числе легионеллезная пневмония. В то же время не следует переоценивать эпидемиологический фактор и помнить о различных других причинах лихорадки.

Дополнительные клинико-лабораторные признаки, имеющие диагностическое значение у лихорадящего больного

  • кожные проявления (эритема, розеолы, папулы, узелки, геморрагии и др.);
  • лимфаденопатия (локальное регионарное или диффузное увеличение периферических лимфоузлов);
  • респираторные симптомы (кашель, отделение мокроты, одышка, аускультативные признаки);
  • симптомы со стороны ЛОР-органов (выделения из носа, ушей, изменения в зеве);
  • кишечные симптомы (диарея, кровь и слизь в кале);
  • увеличение печени;
  • суставной синдром (артрит, артралгии);
  • кардиальные симптомы (нарушения ритма, сердечная недостаточность, аускультативные признаки, перикардит);
  • урогенитальные симптомы (резь и боли при мочеиспускании, выделения из мочеполовых путей);
  • неврологические симптомы (менингеальные знаки, очаговая и общемозговая симптоматика);
  • гематологические синдромы (анемия, ретикулоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз);
  • мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия);
  • рентгеноторакальные синдромы (легочный инфильтрат, плевральный выпот, внутригрудная лимфаденопатия) менее 3 нед;
  • неясность диагноза после рутинного обследования.

   В напряженной эпидемиологической обстановке (вирусные, кишечные и другие инфекции) проблема лихорадящего больного в амбулаторной практике приобретает особое значение. У обратившегося по поводу лихорадки больного возрастает вероятность эпидемического заболевания, что как бы упрощает диагностический поиск, но таит в себе опасность диагностических ошибок при игнорировании иных возможных причин лихорадки. В то же время резко увеличившийся поток лихорадящих больных в условиях дефицита времени и ограниченных диагностических возможностей еще больше затрудняет трактовку клинической ситуации и повышает риск ошибок в принятии решения.

Рис. 2. Алгоритм амбулаторного ведения больного с наличием лихорадки

 

Основные группы различных лекарственных препаратов, способных вызвать лихорадку

  • антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, сульфаниламиды, нитрофураны, изониазид, пиразинамид, амфотерицин В, эритромицин, норфлоксацин);
  • сердечно-сосудистые препараты (альфа-метилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин, каптоприл, гидрохлортиазид, гепарин);
  • желудочно-кишечные средства (метоклопрамид, циметидин, слабительные, содержащие фенолфталеин);
  • препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, дифенилгидантоин, карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин);
  • противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, толметин);
  • цитостатические препараты (блеомицин, аспарагиназа, прокарбазин);
  • другие препараты (йодистые, антигистаминные, клофибрат, аллопуринол, левамизол, пеницилламин, тиоурацилы и др.).

Фоновые заболевания
   Наличие у больного предшествующей патологии, т.е. какого-то фонового, обычно хронического заболевания, позволяет врачу, с одной стороны, предположить причину лихорадки, а с другой – оценить степень риска и вероятность как вирусной, так и бактериальной инфекции. Так,
лихорадка у больных, страдающих хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) или хроническим пиелонефритом, наиболее вероятно является проявлением обострения указанных заболеваний. Высока вероятность бактериальной инфекции у больных такими заболеваниями, как сахарный диабет, хронический лимфолейкоз, а также среди лиц, длительно получающих глюкокортикоиды или иммунодепрессанты (ревматоидный артрит, СКВ, бронхиальная астма и др.). В то же время лихорадка у больных СКВ или ревматоидным артритом может иметь неинфекционную природу и быть одним из проявлений обострения заболевания.    

Дополнительные признаки
   Существенным в процессе диагностического поиска у больного с лихорадкой является выделение дополнительного признака (признаков). Такими признаками могут оказаться, например, анамнестические указания на перенесенное недавно оперативное вмешательство, прием медикаментов, наличие фонового заболевания (ХОЗЛ, хронический пиелонефрит и др.), выявленный дополнительный клинический симптом (респираторная симптоматика, нарушения со стороны кишечника, признаки артрита и др.), изменения со стороны периферической крови (нейтропения, абсолютный лимфоцитоз), наличие легочного инфильтрата при рентгенологическом исследовании и др. Выявление дополнительного признака
у лихорадящего больного позволяет заподозрить конкретное заболевание (заболевания) и отвергнуть другое, тем самым сузив круг диагностического поиска. Так, при наличии лихорадки в сочетании с артритом, дизурическими явлениями и конъюнктивитом (синдром Рейтера) высока вероятность инфекционного (чаще хламидийного) артрита, при сопутствующей гранулоцитопении – бактериальной (грамнегативной) или грибковой инфекции, а при лихорадке в сочетании с лимфаденопатией наряду с некоторыми вирусными инфекциями требуется исключить лимфопролиферативные опухоли.
   Указанные признаки могут быть представлены в единственном числе или в различных сочетаниях друг с другом. Врач должен не только знать и уметь целенаправленно выявлять у лихорадящего больного дополнительные признаки, но главное – определять их диагностическую ценность, т.е. оценивать именно те дополнительные признаки, которые могут иметь ключевое значение в расшифровке природы лихорадки.
   Поскольку специфических для расшифровки лихорадки признаков практически не существует, клиническая ценность одного и того же дополнительного признака может быть неодинаковой. Так, наличие у больного с лихорадкой головной боли часто является всего лишь неспецифическим проявлением многих лихорадящих заболеваний или сопутствует самой
лихорадке. В то же время сочетание лихорадки с головной болью и резким увеличением СОЭ у пожилого больного требует в первую очередь исключения височного артериита и, следовательно, определяет направление диагностического поиска. То же относится и к такому признаку, как протеинурия, которая часто наблюдается на фоне лихорадки (лихорадочная протеинурия), но может быть проявлением почечной патологии при системных васкулитах, инфекциях мочевыводящих путей.
   Наиболее часто у лихорадящих больных в амбулаторной
практике приходится проводить дифференциальный диагноз между вирусной и бактериальной инфекцией. При наличии наряду с лихорадкой респираторной симптоматики (кашель, отделение мокроты) возникают дополнительные трудности в дифференциальной диагностике острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) с бактериальными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей. Эти трудности усугубляются у больных с наличием ХОЗЛ, у которых ОРВИ часто способствуют обострению ХОЗЛ с развитием тяжелой дыхательной недостаточности. В подобных ситуациях чаще всего возникают две категории диагностических, а следовательно, и терапевтических ошибок – диагностика пневмонии у больных ОРВИ и диагностика ОРВИ при наличии пневмонии. Гипердиагностика пневмонии обусловлена отчасти не только переоценкой клинической симптоматики, но и рентгенологических признаков. Так, нередко выявляющееся при вирусных респираторных инфекциях усиление легочного рисунка, как правило, диффузного характера трактуется, обычно “по наводке” рентгенологов, как интерстициальная пневмония. Между тем следует помнить, что наличия только интерстициальной реакции легочной ткани (обязательно при пневмониях) недостаточно для диагностики пневмонии, для которой характерна инфильтрация в сочетании с соответствующей аускультативной и другой симптоматикой.   

Предшествующий прием медикаментов   
   У каждого больного с лихорадкой необходимо иметь информацию о предшествующем приеме различных медикаментов. Важное значение этой информации обусловлено тем, что лихорадка занимает 3–5% в структуре побочных реакций на медикаменты, причем нередко она является единственным или основным проявлением гиперчувствительности к медикаментам. Лекарственные лихорадки могут возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после применения медикамента и не имеют никаких специфических признаков, позволяющих отличать их от лихорадок другого происхождения. Единственным признаком лекарственной природы лихорадки следует считать ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата. В случаях подозрения на лекарственный генез лихорадки необходима отмена препарата и наблюдение за больным. Нормализация температуры происходит не всегда в первые дни, а нередко через несколько дней после отмены, в частности, при нарушениях лекарственного метаболизма, замедленной экскреции препарата, а также при поражении почек и печени. В большинстве случаев при сохраняющейся лихорадке на протяжении недели после отмены препарата ее лекарственная природа становится маловероятной.   

Состояние больного
   Оценка состояния и степени тяжести больного с лихорадкой важна при принятии решения о тактике ведения пациента. Нетяжелое состояние больного, отсутствие тяжелой фоновой патологии и ее декомпенсации (сахарный диабет, дыхательная недостаточность при ХОЗЛ, гемодинамические нарушения и др.) позволяют воздержаться от медикаментозной терапии, в том числе и назначения антибактериальных препаратов (АП), и наблюдать больного. При этом важно воздерживаться не только от назначения АП, но также глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств с учетом способности последних вызывать повышение температуры. Нередко диагностические проблемы решаются на основании только динамического наблюдения. Спонтанная нормализация температуры через несколько дней свидетельствует скорее в пользу вирусной инфекции.
   В ряде случаев больной с лихорадкой обращается к врачу после применения различных препаратов (АП, жаропонижающие и другие медикаменты). С учетом ответа на лечение можно говорить об улучшении общего состояния при сохранении лихорадки, снижении, но не нормализации температуры, отсутствии эффекта, ухудшении состояния и прогрессирования симптоматики. В зависимости от ответа на лечение может быть принято решение об отмене, продолжении или коррекции проводимой терапии.
   Следует иметь в
виду, что необоснованное назначение АП при лихорадке может приводить к ошибочной трактовке клинической ситуации в целом. Например, в случаях неосложненной вирусной инфекции происходит нормализация температуры через несколько дней, что ошибочно расценивается врачом как эффект антибактериальной терапии.
   С другой стороны, если возникающие на фоне назначения АП реакции гиперчувствительности (в том числе и в виде лихорадки) совпадают с регрессией клинических признаков вирусной инфекции, то подобная ситуация может создавать впечатление о неэффективности антибиотикотерапии. При этом, если врач продолжает придерживаться “инфекционной” концепции лихорадки, то назначается другой АП, хотя логика назначения и выбора АП по-прежнему отсутствует. В то же время “сохраняющаяся” лихорадка наряду с другими “новыми” проявлениями заболевания (кожная сыпь, артралгии, цитопении и др.) определяет ложное направление диагностического поиска. В ряде случаев возникающие реакции гиперчувствительности могут приобретать затяжное течение, что в свою очередь увеличивает длительность нетрудоспособности, затраты на лечебно-диагностический процесс, оказывает негативный психологический эффект на больного.
   Таким образом, лихорадящий больной представляет собой одну из трудных диагностических
и терапевтических проблем в амбулаторной практике. Наиболее важным практическим аспектом этой проблемы представляется принятие решения о назначении антимикробной терапии в тех ситуациях, когда причина лихорадки при первичном обращении больного остается неясной. Алгоритм амбулаторного ведения больного с наличием лихорадки показан на рис. 2.
   С учетом наиболее частого вирусного происхождения лихорадки в амбулаторной практике необходимо воздерживаться от применения АП в первые дни заболевания до оценки эволюции заболевания или выяснения причины лихорадки. Оптимальным следует считать назначение АП только в случаях с верифицированной бактериальной инфекцией или высоким риском ее развития у больных с тяжелой фоновой патологией или ее декомпенсацией.s



В начало
/media/refer/02_01/9.shtml :: Sunday, 02-Jun-2002 18:11:18 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster