Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 2/2002 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Дисбактериоз кишечника


А.И.Парфенов*, Г.А.Осипов**,П.О.Богомолов*

*Центральный НИИ гастроэнтерологии, **Научный центр сердечно-сосудистой хирургии, академическая группа акад. РАМН Ю.Ф.Исакова

   Функционально-морфологическое состояние кишечника в значительной мере зависит от состава его микрофлоры. В кишечнике человека находится 500 видов микробов, общее количество которых достигает 1014, что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Нормальная микробная флора является одним из барьеров на пути бактерий, попадающих в кишечник. Она стимулирует иммунную защиту, увеличивает секрецию IgA в просвет кишки. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами и способны подавлять рост патогенных микроорганизмов. Нарушение состава микробной флоры приводит к снижению сопротивляемости организма кишечным инфекциям.
   При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. Недостаточное количество клетчатки в диете ведет к снижению синтеза короткоцепочечных жирных кислот. В результате возникают дистрофические изменения покровного эпителия и повышается проницаемость кишечного барьера по отношению к антигенам пищевого и микробного происхождения.
   Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется. Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременной деконъюгации желчных кислот и секреторной диарее.

Микробный состав кишечника
   Часть микроорганизмов благодаря адгезивным свойствам плотно связана с внутренней поверхностью кишечника, общая площадь которого составляет около 200 м2. Другая часть сосредоточена в просвете кишечника. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 1011 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.
   В содержимом тощей кишки здоровых людей может находиться до 105 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Среди них основную массу составляют стрептококки, стафилококки, молочно-кислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 107–108 , в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий.    

Диагностика дисбактериоза
   Микробный состав фекалий чрезвычайно изменчивый, не отражает многообразную картину кишечного микробиоценоза и не дает возможности получить оперативную информацию о составе микроорганизмов в кишечнике. На практике для диагностики дисбактериоза приходится довольствоваться сведениями всего лишь о 15–20 видах микробов, содержащихся в кале. Обычно исследуют количество бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий, кишечных палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и кандид. Степень тяжести дисбактериоза определяется степенью снижения бифидобактерий и других облигатных микроорганизмов и повышения числа условно-патогенных видов.
   В настоящее время альтернативу бактериологическим исследованиям составляют химические методы дифференциации микроорганизмов и, в частности, газовая хроматография (ГХ) в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Метод
   ГХ-МС основан на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания или атаки компонентов иммунной системы. В качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию и количеству можно в течение нескольких часов определить до 170 видов аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах .
   В таблице представлена численность микроорганизмов в биоптатах тощей, подвздошной и ободочной кишок здоровых людей, установленная с помощью метода ГС-МС.
Численность пристеночной микрофлоры в разных отделах кишечника и в фекалиях в норме

Микроорганизм

тощая

Численность N х 106 кл/г

фекалии

подвздошная

толстая

Bacillus cereus

0

750

816

318

Peptostreptococcus anaerobius

4386

0

0

4749

Clostridium spp.

645

0

813

93

Nocardia spp.

1533

0

999

63

Moraxella/Neisseria

0

0

0

927

Acinetobacter

0

0

0

81

Propionibacterium

1428

0

792

0

Rothia

4626

42

927

3117

Clostridium propionicum

0

0

0

1386

B.hypermegas/Selenomonas

0

0

0

216

Актиномицеты

3825

0

720

0

Pseudonocardia

0

0

0

429

Streptomyces

17865

5358

14622

8634

Streptococcus intermedius

393

0

1296

0

Fusobacterium

63

42

54

501

Klebsiella

1485

270

1170

408

Flavobacterium

0

0

660

54

Rhodococcus

20760

17550

12993

1545

Staphilococcus intermedius

21756

8208

10170

3198

Prevotela melaninogenica

0

0

0

138

Коринеформы

6054

7407

5274

414

a-Стрептококки

6066

2781

8982

18

Candida albicans/Actinimycetales

492

0

624

21

Enterobacteriaceae

105

0

231

69

Lactobacillus

5991

0

654

2037

Cl.difficile

231

204

198

72

Micromonospora

3687

609

1074

0

Bacteroides spp./Campylobacter

3045

642

1788

8268

Mycobacterium

0

0

297

33

Bacteroides fragilis

0

294

498

11658

Staphylococcus epidermidis

1407

204

1341

282

Bifidobacterium

4800

0

6879

28029

Helicobacter pylory

2553

129

630

699

Clostridium perfringens

300

60

270

26133

Enterococcus

159

1014

1572

171

Eubacterium

339

4860

22593

76797

Герпес-вирус

18

0

24

36

Цитомегаловирус

2931

0

141

441

Rhodococcus rhodochrous

5310

675

6930

0

Actinomadura

1638

321

24846

237

Sphingobacterium

0

0

0

204

ВсегоЕ

123 891

51 420

130 878

181 476

Рисунок. Сигмоскопия. Псевдомембранозный колит.

   Из представленных данных видно, что концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки составляет 1011 кл/г, что на 6 порядков выше, чем в ее полости. Плотность заселения стенки кишечника в дистальном направлении меняется мало: в подвздошной кишке она в 2 раза меньше, а в толстой в 1,5 раза больше, чем в тощей. Пристеночная микрофлора оказывается существенно более концентрированной, чем просветная. В ободочной кишке концентрация микробов по порядку величины соответствует таковой в ее содержимом, а их видовой состав известным представлениям о компонентах кишечной микрофлоры.
   Почти 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, занимающие, как известно, промежуточное положение между бактериями и грибами. Около 25% микробной флоры представлено аэробными кокками (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии). Число бифидо- и лактобацилл колеблется в пределах от 20 до 30%. Другие анаэробы (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляют около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки.
   В толстой кишке концентрация микробов по порядку величины соответствует таковой в ее содержимом. До 90–95% микробов толстой кишки составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды) и только 5–10% всех бактерий составляет строгая аэробная и факультативная флора (молочно-кислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).
   Дисбактериоз не является самостоятельным заболеванием. Его появлению способствуют нарушения кишечного пищеварения, моторики, местного иммунитета, а также антибиотики, антациды и другие лекарственные средства, применяемые в гастроэнтерологии. Поэтому прежде всего надо установить болезнь, вызвавшую дисбактериоз, а не пытаться стабилизировать состав микрофлоры кала, основываясь только на его бактериологическом анализе.
   Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза по данным бактериологических анализов кала в большинстве случаев установить не удается. Поэтому оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях заболевания кишечника, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.    

Дисбактериоз кишечника, связанный с приемом антибактериальных препаратов
   У больных, получающих антибактериальную терапию, иногда развивается острая диарея. При лечении клиндамицином, линкомицином, ампициллином и цефалоспоринами частота диареи колеблется в пределах 2,6–26%. Причиной ее является дисбактериоз: снижение количества микробов, чувствительных к антибиотику, и появление резистентных штаммов, отсутствующих у человека в норме. Наиболее известным представителем подобных микроорганизмов является патогенный штамм Cl.difficile. Но причиной диареи, ассоциированной с антибиотиками, могут быть и другие микробы, способные усиливать секрецию ионов и воды или повреждать стенку кишки.
   При изучении слизистой оболочки толстой кишки у больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, чаще всего морфологические изменения отсутствуют. В более тяжелых случаях при эндоскопическом исследовании выявляют три типа изменений: 1) катаральное воспаление (отек и гиперемия) слизистой оболочки; 2) эрозивно-геморрагическое поражение; 3) псевдомембранозное поражение.
   Эндоскопическая картина псевдомембранозного колита характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных "мембран", мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишок (см. рисунок). Слизистая оболочка отечна, но не изъязвлена. При гистологическом исследовании обнаруживают субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки образуются экссудативные инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует; оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь слущенным эпителием. В поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки.   

Лечение дисбактериоза   
   Традиционное лечение дисбактериоза предполагает устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановление нормальной микробной флоры, улучшение кишечного пищеварения и всасывания, восстановление нарушенной моторики кишечника и повышение реактивности организма.    

Устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки
   
Антибактериальные препараты применяют для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Обычно назначают антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны и метронидазол. Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.
   При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лучше выбирать препараты, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, нифуроксазид, нитроксолин, фуразолидон и др. При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: офлоксацин, пипемидовую кислоту, метронидазол, а также ко-тримоксазол, налидиксовую кислоту. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.
   У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, следует связывать причину острой диареи с Cl. difficile.
   В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7–10 сут. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата.
   При клинических признаках обезвоживания пациент госпитализируется для проведения адекватной инфузионной и антибактериальной терапии.    
   Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин.

Восстановление нормальной микробной флоры
   
Бактериальные препараты – пробиотики – можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифиформ, линексi, бифидумбактерин, лактобактерин, энтерол.
   Линекс выпускают в капсулах, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. В 1 капсуле линекса содержатся Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis и Streptococcus faecium в количестве 1,2х107 Препарат назначают по 2 капсулы 3 раза в сутки. Курс лечения длится 1–2 мес.
   Возможен еще один способ устранения дисбактериоза – воздействие на патогенную микробную флору пребиотиками – продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак фортеi, представляющий собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 60 капель 3 раза в день на срок до 4 нед в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.    

Улучшение кишечного пищеварения и всасывания
   
Больным с нарушенным полостным пищеварением назначают креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают желчегонные препараты и гепатопротекторы.
   Для устранения нарушенной моторики кишечника используют имодиум и тримебутин.

Повышение реактивности организма
   
Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают поливитамины.    

Спорные моменты лечения дисбактериоза кишечника
   
Во-первых, не только антибиотики, но и кишечные антисептики в той или иной мере подавляют не только патогенную, но и полезную микробную флору.
   Во-вторых, вызывает сомнение, что применяемые для восстановления эубиоза бактериальные препараты (пре- и пробиотики) способны в рекомендуемых дозах подавлять рост патогенных видов микробов. Это предположение тем более вероятно, если учесть, что назначаемые внутрь бифидум- лакто- и колибактерии подвергаются дезинфицирующему действию соляной кислоты в желудке, а оставшиеся жизнеспособные штаммы должны преодолеть иммунную защиту тонкой кишки и антагонистическое влияние ее собственной микрофлоры. Поэтому должны быть пересмотрены как дозы пробиотиков, так и способы доставки их в толстую кишку. Появились сообщения о возможности лечения острой диареи, ассоциированной с антибактериальной терапией и Cl. difficile, большим количеством нормальной фекальной микрофлоры путем введения ее в слепую кишку с помощью колоноскопа или специального зонда.   

Профилактика дисбактериоза кишечника
   
Первичная профилактика дисбактериоза, представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.
   Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микро-биоценоза.   



В начало
/media/refer/02_02/13.shtml :: Wednesday, 07-Aug-2002 20:51:04 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster