Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 2/2002 РЕВМАТОЛОГИЯ

Остеопороз: стандарты диагностики и лечения


Е.Л.Насонов

Институт ревматологии РАМН, Москва

Определение, классификация и клиническое значение
   
Хорошо известно определение остеопороза как "прогрессирующего системного заболевания скелета, характеризующегося снижением массы кости и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящего к увеличению хрупкости кости и риска переломов".
   Выделяют две основные формы остеопороза: первичный и вторичный. В свою очередь первичный остеопороз условно подразделяется на постменопаузальный и сенильный.
   Первичный остеопороз может развиваться у мужчин и женщин в любом возрасте, но чаще у женщин в период менопаузы и у мужчин в пожилом возрасте.
   Вторичный остеопороз обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз). По некоторым оценкам, вторичный остеопороз составляет 60% от всех случаев остеопороза у мужчин (наиболее часто связан с гипогонадизмом, приемом глюкокортикоидов и алкоголизмом), и примерно половину от всех случаев остеопороза у женщин в перименопаузе (гипоэстрогенемия, применение глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов и противосудорожных препаратов).
   Клиническое значение остеопороза определяется в первую очередь риском переломов костей скелета. Наиболее частыми и характерными являются возникающие после минимальной травмы (нетравматические) переломы позвоночника, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (перелом шейки бедра).

Рис. 1. А. Тело неизмененного позвонка (приводим в качестве сравнения). Б. Компрессионный перелом позвонка при остеопорозе. Обращает на себя внимание характерная структура остеопорозно измененного тела позвонка: значительное уменьшение количества горизонтальных трабекул и истончение вертикальных.

 
Рис. 2. Рентгенограмма позвоночника при компрессионном переломе нижнегрудного позвонка (указан стрелкой). У пациентки с постменопаузальным остеопорозом перелом произошел на фоне минимальной бытовой травмы.

Таблица 1. Диагностические категории, основанные на определении МПКТ и рекомендации по каждой категории

Т-индекс

Диагноз

Риск переломов

Рекомендации (см. табл. 4)

+2,0 до –1

Нормальная МПКТ

Уровень 1: низкий

Только диетические рекомендации или добавки кальция и витамина D, физические упражнения

–1,0 до –2,5

Остеопения

Уровень 2: умеренный риск

Добавки кальция и витамина D, возможно других препаратов

–2,5 или меньше без предшествующих переломов

Остеопороз

Уровень 3: высокий

Обязательно лечение антиостеопоретическими препаратами, предотвращение потерь равновесия

–2,5 или меньше с предшествующими переломами

Тяжелый остеопороз

Уровень 4: очень высокий

То же, что и уровень 2, но более интенсивно

Таблица 2. Факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза

Генетические или конституциональные

  • Принадлежность к европеоидной или монголоидной расам
  • Семейная предрасположенность (нетравматические переломы у родственников первой степени родства)
  • Хрупкое телосложение
  • Большая осевая длина шейки бедра

Образ жизни и питания

  • Низкое потребление кальция и витамина D
  • Курение
  • Алкоголизм
  • Низкая физическая активность
  • Длительная иммобилизация
  • Длительное парентеральное питание
  • Низкая масса тела
  • Отсутствие беременности

Заболевания

  • Нарушение менструального статуса (длительная вторичная аменорея, преждевременная менопауза – до 45 лет, позднее начало менструаций)
  • Эндокринные болезни (первичный гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, синдром Кушинга, болезнь Аддисона, первичный гипогонадизм, гиперпролактинемия)
  • Болезни крови (множественная миелома, системный масцотоз, лимфома, лейкоз, пернициозная анемия)
  • Воспалительные ревматические заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, полимиозит/дерматомиозит, системная красная волчанка)
  • Заболевания ЖКТ (нарушение всасывания, вызванное желудочно-кишечными заболеваниями), болезнь Крона, хронические заболевания печени)
  • Хронические обструктивные заболевания легких
  • Хронические неврологические заболевания
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Состояние после пересадки органов

Лекарственные препараты

  • Глюкокортикоиды (>7,5 мг преднизолона более 6 мес)
  • Тиреотропные препараты (тироксин)
  • Антикоагулянты (непрямые, прямые)
  • Агонисты и антагонисты гонадотропина
  • Противосудорожные препараты (фенитоин)
  • Фосфат–связывающие антациды

Таблица 3. Диагностические процедуры при остеопорозе

Обязательные

  • Анамнез и физический осмотр
  • Анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень кальция, альбумина,
  • фосфатов, щелочной фосфатазы в сыворотке, печеночных трансаминаз, белка сыворотки, электрофорез, анализ мочи
  • Рентгенография поясничного и грудного отдела позвоночника
  • Определение МПКТ (любым стандартизованным методом, предпочтительней DXA)
  • Тестостерон и гонадотропин (у мужчин)

Дополнительные

  • Маркеры метаболизма костной ткани в сыворотке и моче
  • ПТГ, 25-OHD, тиреотропный гормон в сыворотке, маркеры злокачественных новообразований
  • Гонадотропины и свободный кортизол в моче
  • Стернальная пункция
  • Биопсия крестцово-подвздошной кости после двойной маркировки тетрациклином для гистоморфометрии и анализа костного мозга

Таблица 4. Рекомендации по профилактике и лечению остеопороза и остеопоретических переломов

Основные направления

Рекомендации

I. Профилактика

- Физическая активность

Гимнастика, изометрические упражнения, плавание

- Питание

Пища с высоким содержанием кальция и витамина D (молочные продукты) и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли и клетчатки

- Устранение факторов риска остеопороза

Курение, избыточный прием алкоголя, кофеина, тяжелые физические нагрузки

- Устранение факторов риска случайных потерь равновесия

Избегать приема снотворных, седативных препаратов и т.п.

- Снижение риска переломов при потере равновесия

Защита тазобедренного сустава

Лекарственные препараты

Препараты кальция и витамин Di (особенно в зимнее время года и у пожилых больных)

II. Лечение

- Подавление костной резорбции

См. табл. 5

- Подавление болей, связанных с остеопоретическими  переломами

Физиотерапия, "простые" анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспали-тельные препараты, центральные анальгетики (трамадол), опиоидные анальгетики

- Лечение остеопоретических переломов

Хирургические операции

Таблица 5. Эффективность антиостеопоретических препаратов в отношении уменьшения риска переломов, по данным рандомизированных контролируемых исследований

Препарат

Снижение риска переломов

 

позв. и непозв.

только позв.

только непозв.

только перело мы бедра

Алендронат

+

   

+

ГЗТ

+/-

     

Ризедронат

+

   

+

Кальцитонин

+

     

Этидронат

 

+

   

Ралоксифен

 

+

   

Кальцитриол

 

+/-

   

Кальций + витамин Di

   

+

+

Примечание. Позв. – позвоночные, непозв. – непозвоночные.

Определение минеральной плотности костной ткани
   В настоящее время принято оценивать степень тяжести остеопороза на определении минеральной плотности костной ткани (МПКТ).
   Однако, поскольку вклад МПКТ в суммарную прочность кости не превышает 70%, немаловажное значение в развитии остеопоретических переломов играют другие факторы. К ним относят нарушение качества (микроархитектоника, микротравмы, дефекты минерализации) костной ткани, а также "не скелетные" факторы, например случайные потери равновесия.
   В будущем, по-видимому, большое значение будет придаваться биохимическим маркерам резорбции (дезоксипиридинол, C- и N-телопептиды проколлагена типа I и др.), которые, как полагают, позволяют дать характеристику нарушения "качества" кости требует дальнейшего уточнения и изучения.
   Хотя скрининговые исследования для выявления остеопороза в принципе могут проводится с помощью любых стандартизованных методов, "золотым стандартом" в настоящее время является биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), которая позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определять МПКТ в наиболее важных, с точки зрения риска, остеопоретических переломов участках скелета – позвоночнике и бедренной кости.
   Для диагностических целей при исследовании женщин были предложены два пороговых значения МПКТ (табл. 1). Значение МПКТ (Т-индекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже усредненной МПКТ у взрослых женщин (пиковая костная масса) свидетельствует об остеопорозе (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение – об остеопении. Полагают, что именно у больных с остеопенией профилактика потери костной массы может быть наиболее эффективной. Определение "тяжелый" остеопороз используется в тех случаях, когда у пациента в прошлом уже имел место один остеопоретический перелом или более.
   Риск переломов примерно удваивается при уменьшении МПКТ на одно стандартное отклонение от пиковой костной массы, а также если пациент уже перенес остеопоретический перелом.    

Факторы риска, диагноз и дифференциальный диагноз остеопороза
   Клинические факторы риска, которые могут быть успешно применены для активного выявления больных с остеопорозом представлены в табл. 2.
   К наиболее существенным, частично не зависимым от МПКТ, относятся преждевременная менопауза, длительное лечение глюкокортикоидами (ГК), наличие некоторых заболеваний и переломов до 45 лет, низкий индекс массы тела (<19 кг/м
2) и семейный анамнез по переломам костей скелета.
   Рекомендуют использовать также комбинацию относительно слабых факторов риска, таких как курение, семейный анамнез по переломам бедра и низкую массу тела. Если таких факторов риска больше двух, вероятность переломов возрастает на 30% и более в любом возрасте. Все эти факторы, а также выявление рентгенологических признаков остеопении
и/или остеопороза, являются показаниями для более детального обследования пациентов и определения МПКТ с помощью методов костной денситометрии.
   Обследование больных с остеопорозом включает стандартный набор диагностических тестов, их диапазон зависит от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия переломов позвоночника (табл. 3).
   Данные анамнеза, осмотра пациентов и лабораторных исследований позволяют решить следующие задачи:
   - Исключить заболевания, которые могут быть приняты за остеопороз
.
   - Выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы.
   - Оценить тяжесть остеопороза для определения прогноза болезни, т.е. вероятности последующих переломов.
   - Выбрать наиболее адекватный метод лечения.
   - Провести базовое обследование для последующего наблюдения за развитием болезни.
   Высокий риск остеопороза характерен для широкого круга заболеваний (см. табл. 2). Многие из них легко диагностируются в процессе сбора анамнеза или при осмотре пациентов. На поиск этих заболеваний врача должны настроить необычные проявления остеопороза (например, развитие остеопороза в возрасте до 50 лет и остеопороза у мужчин).
   Потеря костной массы и переломы часто связаны с развитием остеомаляции и злокачественных новообразований.
   Остеомаляция характеризуется дефектами минерализации костного матрикса, чаще всего вызванными нарушением потребления, выработки или обмена витамина D. К другим причинам относятся нарушение транспорта фосфатов или длительный прием некоторых препаратов, таких как соли алюминия (и других фосфатсвязывающих антацидов), больших доз препаратов фтора,
   биофосфонатов первого поколения (этидронат) и противосудорожных препаратов. Остеомаляция может быть заподозрена на основании анамнеза и изменения биохимических показателей, а именно снижение уровня кальция в сыворотке и моче, фосфатов и 25-гидроксивитамина D в сыворотке, а также увеличение концентрации щелочной фосфатазы и ПТГ. Для подтверждения дефекта минерализации иногда необходимо проведение биопсии подвздошной кости после проведения метки тетрациклином.
   Диффузный остеопороз (с или без патологических переломов) часто встречается у пациентов с множественной миеломой. О развитии этой патологии могут свидетельствовать сильные боли в костях, увеличение СОЭ, протеинурия Бенс-Джонса, а для подтверждения диагноза используют стернальную пункцию и электроиммунофорез сыворотки и мочи.
   Патологические переломы, вызванные костными метастазами, могут напоминать остеопоретические переломы.
   Переломы позвоночника при остеопорозе следует дифференцировать от деформации позвоночника, вызванной другими заболеваниями, такими как сколиоз, остеоартроз и болезнь Шейермана–Мау.    

Лечение и профилактика остеопороза
   В течение последних 30 лет было проведено очень большое число разнообразных исследований, посвященных лечению остеопороза. Полученные данные позволили провести детальный анализ сравнительной эффективности антиостеопоретических препаратов с позиций "медицины доказательств" (табл. 4).
   Установлено, что лечение подавляющим большинством антиостеопоретических препаратов приводит к увеличению МПКТ различных участков скелета. Однако, поскольку основная цель лечения остеопороза – снижение частоты остеопоретических переломов, то адекватными являются результаты только таких исследований
, в которых в качестве конечного результата оценивалась эффективность антиостеопоретических препаратов в отношении снижения частоты переломов костей скелета (табл. 5).
   Требует специального обсуждения целесообразность разделения (хотя и условного) тактики ведения пациентов на два направления: профилактика остеопороза и его лечение. Под профилактикой остеопороза подразумевают предотвращение потери костной массы у пациентов с остеопенией или даже нормальной МПКТ, а под лечением – снижение риска остеопоретических переломов. Однако это разделение не имеет существенного значения для клинической практики и теоретически не обосновано. Под профилактическими мероприятиями следует подразумевать рекомендации для лиц молодого возраста в отношении увеличения пиковой костной массы, а для лиц пожилого возраста с остеопорозом – в отношении профилактики случайных потерь равновесия.
   Необходимо иметь в виду, что хотя на фоне приема некоторых антиостеопоретических препаратов снижение риска переломов развивается довольно быстро (алендронат, кальций + витамин D), все же для существенного снижения частоты переломов необходима длительная (вероятно пожизненная) терапия, поскольку ее эффект быстро проходит после прерывания лечения.   

Препараты кальция и витамина D
   
Особое внимание в последнее время уделяется оценке эффективности препаратов кальция и витамина D, как наиболее доступного и теоретически хорошо обоснованного подхода к снижению риска остеопоретических переломов. Имеются данные о том, что субклинический дефицит кальция и витамина D, приводя к увеличению уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), играет важную роль в патогенезе остеопороза.
   У пациентов с остеопорозом не зависимо от возраста наблюдается снижение кишечной абсорбции кальция, что приводит к отрицательному кальциевому балансу. Поскольку в норме абсорбция кальция регулируется витамином D, развитие остеопороза и увеличение риска переломов отражают дефицит витамина D или резистентность к витамину D.
   В постменопаузе у женщин с низкой концентрацией витамина D МПКТ ниже, чем у женщин с нормальной концентрацией витамина D. Кроме того, у этих женщин отмечается снижение сывороточного уровня кальция и повышение уровня ПТГ.
   Более чем у трети пациентов с переломами бедра выявляются признаки такого классического проявления дефицита витамина D, как остеомаляция.
   Следует подчеркнуть, что субклинический дефицит витамина D широко распространен не только у пожилых пациентов, но имеет место примерно у половины пациентов более молодого (около 60 лет) возраста и особенно выражен в зимнее время года. По некоторым данным, у половины пациентов пожилого возраста наблюдается снижение образования эндогенного витамина D в коже и потребление витамина D с пищей.
   Адекватное потребление кальция и витамина D не только приводит к быстрому увеличению МПКТ, но и к снижению частоты позвоночных и непозвоночных переломов, включая переломы бедра.
   Примечательно, что прием только витамина D, без кальция, как и кальция без витамина D не оказывает столь положительного влияния на МПКТ и риск
переломов костей скелета, как их сочетанный прием. Потребление 800 МЕ витамина D и 1200 мг элементарного кальция в сутки рекомендуется всем лицам в возрасте старше 60 лет. К сожалению, в молоке (основной источник витамина D в пище) содержится недостаточное количество витамина D (только 100 МЕ витамина D на 250 мл). Поэтому следует настоятельно рекомендовать всем лицам этой возрастной группы дополнительный прием препаратов кальция и витамина Di в дозе не менее 400–800 МЕ витамина D и 1000–1200 мг элементарного кальция в зависимости от особенностей питания. Необходимо также иметь в виду, что для оптимального лечения всех форм остеопороза с использованием других антиостеопоретических препаратов требуется назначение оптимальных доз кальция и витамина D в качестве базовой терапии.
   Прием кальция и витамина D рассматривается как минимально необходимая терапия у всех пациентов, которым показана длительная глюкокортикоидная терапия.    

Оссеин-гидроксиаппатитный комплекс
   
Определенное вспомогательное значение для нормализации кальциевого гомеостаза и улучшения костного обмена может иметь оссеин-гидроксиаппатитный комплекс (остеогенон). Важно, что этот препарат практически не имеет противопоказаний и может использоваться для коррекции дефицита кальция у беременных и кормящих женщин.   

Бисфосфонаты
   
Результаты крупных клинических исследований свидетельствуют о том, что лечение бисфосфонатами (алендронат и ризедронат) приводит к дозозависимому увеличению МПКТ и снижению риска позвоночных и непозвоночных переломов на 30–50% у больных с первичным и глюкокортикоидным остеопорозом.   

Гормональная заместительная терапия (ГЗТ)
   
ГЗТ является общепринятым подходом к профилактике и лечению постменопаузального остеопороза. Снижение риска переломов достигается только после 6–7 лет постоянного приема препаратов и быстро исчезает после их отмены. Не исключается, что снижение частоты переломов в большей степени связано с общим улучшением состояния здоровья женщин, а не со специфическим антиостеопорозным эффектом ГЗТ.
   Эффективность селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) в отношении снижения риска переломов позвоночника (но не переломов других локализаций) была доказана в крупном контролируемом исследовании. Достоинством модуляторов эстрогеновых рецепторов по сравнению со стандартной ГЗТ является преимущественное влияние на костную ткань и отсутствие нежелательного действия на молочные железы и эндометрий.   

Кальцитонин лосося
   
Эффективность кальцитонина, который применяется для лечения остеопороза в течение более 30 лет, в отношении снижения риска позвоночных переломов была подтверждена в ходе крупных клинических исследований. Предполагается также эффективность кальцитонина лосося в отношении снижения риска непозвоночных переломов.
   Кальцитонин
лосося обладает анальгетической и, вероятно, антиартрозной активностью, это делает его применение особенно предпочтительным у пациентов с остеопоретическими переломами позвоночника и болями в спине, связанными с дегенеративным поражением позвоночника.    

Активные метаболиты витамина D (кальцитриол и альфа-кальцидол)
   
Хотя предварительные результаты свидетельствуют об эффективности активных метаболитов витамина D в отношении снижения риска переломов костей скелета, эти результаты получены на относительно небольших группах больных и требуют дальнейшего подтверждения.



В начало
/media/refer/02_02/17.shtml :: Wednesday, 07-Aug-2002 20:51:15 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster