Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 2/2002 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Синдром тиреотоксикоза


Г.А. Мельниченко, С.В. Лесникова

Кафедра эндокринологии (зав. - акад. РАМН И.И. Дедов) ММА им. И.М. Сеченова

Причины тиреотоксикоза:

I. Повышенная продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой:
ТТГ-независимый

  • диффузный токсический зоб (ДТЗ) – болезнь Грейвса–Базедова
  • функциональная автономия (ФА) щитовидной железы
  • унифокальная ФА (в том числе тиреотоксическая аденома)
  • мультифокальная ФА (в том числе многоузловой токсический зоб)
  • диссеминированная ФА (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов)
  • йод-индуцированный тиреотоксикоз- (йод-Базедов)
  • высокодифференцированный рак щитовидной железы
  • гестационный тиреотоксикоз
  • хорионкарцинома, пузырный занос
  • аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз
  • ТТГ- зависимый
  • ТТГ- продуцирующая аденома гипофиза (тиреотропинома)
  • синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)

II. Повышенная продукция тиреоидных гормонов отсутствует:

  • тиреотоксическая фаза аутоимунного (АИТ), подострого вирусного и послеродового тиреоидитов
  • ятрогенный и артифициальный

III. Продукция тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

  • struma ovarii
  • функционально активные метастазы рака щитовидной железы

Классификация степени увеличения щитовидной железы

Для оценки размеров щитовидной железы рекомендуется классификация ВОЗ 1994 г. Данная международная классификация упрощена, доступна врачам всех специальностей и позволяет сравнивать данные разных стран.

Степень 0 – зоба нет.
Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.
Степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

  Синдром тиреотоксикоза – клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ)
   В связи с наиболее частой встречаемостью ДТЗ (90% всех случаев тиреотоксикоза) среди всех нозологических форм диагностика и лечение синдрома тиреотоксикоза будут рассмотрены на примере данного заболевания с уточнением особенностей течения и терапии остальных.

Определение
   ДТЗ – это наследственно обусловленное органоспецифическое аутоиммунное заболевание. В основе патогенеза ДТЗ лежит выработка специфических тиреоидстимулирующих антител. ДТЗ характеризуется длительной избыточной продукцией щитовидной железой тиреоидных гормонов с клиническим проявлением синдрома тиреотоксикоза. Не менее чем у 50% больных ДТЗ сочетается с эндокринной инфильтративной офтальмопатией.   

Клинические критерии:

Схема консервативной терапии

  • Начальная доза тиреостатиков:
    тиамазола составляет 20–40 мг/сут, пропилтиоурацила 200–400 мг/сут до достижения эутиреоза (в среднем данный этап занимает 3–8 нед).
  • Постепенное снижение дозы тиамазола на 5 мг (пропилтиоурацила на 50 мг) в течение 5–7 дней до поддерживающей дозы 5–10 мг тиамазола (пропилтиоурацила 50–100 мг).
  • На стадии эутиреоза – добавление к терапии левотироксина 50–100 мкг (схема “блокируй и замещай”) для предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и струмогенного эффекта тиреостатиков.
  • Продолжительность лечения составляет 12–18 мес (если нет показаний к оперативному лечению и тиреостатики не применяются в качестве предоперационной подготовки).


Типичными ошибками, встречающимися при лечении тиреотоксикоза, являются:

а) прерывистые курсы;
б) неадекватный контроль лечения;
в) повторное назначение длительной тиреостатической терапии при рецидиве тиреотоксикоза после проведенного полноценного курса в течение 12–18 мес.
В настоящее время остаются нерешенными проблемы отсутствия “идеального” и этиотропного лечения, стандартных рекомендаций по мониторингу, преемственности стационарного и амбулаторного лечения, минимально эффективных поддерживающих доз.

Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и функциональной автономии щитовидной железы

Параметр

ДТЗ

ФА

Этиология

Аутоиммунная

Йододефицитная

Возраст

20 – 40 лет

Старше 50 лет

Зоб

Диффузный

Узловой/многоузловой

Продолжительность анамнеза зоба

Короткий

Длительный анамнез эутиреоидного зоба

Сцинтиграфия

Диффузное усиление захвата РФП

“Горячие” узлы

Антитела к рецептору ТТГ

Есть

Отсутствуют

Эндокринная офтальмопатия

50–75%

Отсутствует

Лечение

Длительная консервативная терапия, эффективная в 40% случаев

Терапия 131, хирургическое лечение(тиреостатики – в качестве подготовки к данным методам лечения)

 

Рис.1. Эндокринная инфильтративная офтальмопатия.

 

Рис.2. Претибиальная микседема.

Диагностика
   Лабораторно-инструментальная диагностика в качестве исследования первого порядка включает:

   При УЗИ по международным нормативам у взрослых (старше 18 лет) зоб диагностируется при объеме щитовидной железы у женщин более 18 мл, у мужчин более 25 мл при нижней границе нормы 9 мл;
   В редких случаях в качестве дифференциальной диагностики проводятся следующие исследования:

Лечение   
   В настоящее время существуют три основных подхода к лечению ДТЗ,а также других заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза:
   1. Консервативная терапия
   2. Оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы)
   3. Радиологический метод – терапия радиоактивным  йодом – 131.

Консервативная терапия
   
При впервые выявленном ДТЗ в России избирается тактика длительной консервативной терапии тиреостатиками; при наличии определенных показаний, которые будут описаны далее, рекомендуется хирургическое лечение. В последнее время больше внимания уделяют лечению радиоактивным йодом.
   Следует отметить, что ДТЗ абсолютно излечим по синдрому тиреотоксикоза. Средствами патогенетической терапии в данном случае являются производные тиомочевины, к которым относятся меркаптоимидазол и пропилтиоурацил.
    Среди побочных эффектов особое внимание следует уделять состоянию костно-мозгового кроветворения в связи с возможностью развития лейкопенических реакций вплоть до агранулоцитоза (в 1% случаев), симптомами которого являются появление лихорадки, болей в горле, поноса. У 1–5% бывают аллергические реакции в виде кожной сыпи, сопровождающейся зудом, тошнота.
   В качестве симптоматической терапии назначают
b-адреноблокаторы до нормализации ЧСС, после чего дозу постепенно снижают вплоть до отмены. Кроме того, b-блокаторы устраняют тремор, потливость, тревожность.   

Мониторинг больных в процессе лечения должен проводиться следующим образом:

Оперативное лечение
   
Вопрос о необходимости хирургического лечения при ДТЗ возникает при следующих ситуациях:
   1. возникновение или обнаружение узлов на фоне ДТЗ;
   2. большой объем железы (более 45 мл);
   3. объективные признаки сдавления окружающих органов;
   4. загрудинный зоб;
   5. рецидив ДТЗ после полноценного курса тиреостатической терапии;
   6. непереносимость тиреостатиков, развитие агранулоцитоза.
   Оперативное лечение проводится по достижении эутиреоза тиреостатиками, чаще применяется субтотальная резекция щитовидной железы.   

Терапия радиоактивным йодом
   
В настоящее время расширяются показания и возрастные рамки для проведения терапии радиоактивным йодом, учитывая сравнительную безопасность и эффективность этого метода. По данным D. Glinoer (1987) и B. Solomon (1990) (анкета европейской тиреоидологической ассоциации), при впервые выявленной неосложненной болезни Грейвса–Базедова у 40-летней женщины, имеющей детей и не планирующей беременность, в Европе и Японии была бы избрана тактика начального назначения терапии 131 в 20%; в США – в 70% аналогичных случаев. В России получили бы лечение 131 менее 1% пациентов.
    При радиойодтерапии частота гипотиреоза достигает около 80%, рецидив наблюдается менее чем в 5% случаев.    

Ассоциированные тиреопатии
   Среди ассоциированных иммунопатий наиболее изученными и часто встречающимися являются эндокринная инфильтративная офтальмопатия и претибиальная микседема.    

Эндокринная инфильтративная офтальмопатия (ЭОП)
   
При эндокринной инфильтративной офтальмопатии  (рис. 1) происходит поражение периорбитальных тканей аутоиммунного генеза, проявляющееся клинически нарушениями глазодвигательных мышц, трофическими расстройствами и нередко экзофтальмом. Диагностическими критериями являются:

   Лечение эндокринной офтальмопатии представляет значительные трудности. Необходимым фактором является коррекция тиреоидной функции. При наличии двоения при взгляде вверх и в стороны, утолщения ретробульбарных мышц и тканей орбиты назначаются глюкокортикоиды, существуют различные схемы терапии. Перспективным направлением в лечении является применение октреотида, человеческого иммуноглобулина, схемы лечения которыми в настоящее время разрабатываются. При выраженных симптомах офтальмопатии, отсутствии эффекта от стероидной терапии и наличия фиброза тканей орбиты с угрозой утраты зрения проводится хирургическая коррекция. Кроме того, необходимо помнить о таком важном провоцирующем факторе прогрессирования ЭОП, как курение.   

Претибиальная микседема
   
Претибиальная микседема (рис. 2) встречается у 1–4% больных ДТЗ. Кожа передней поверхности голени утолщается, становится отечной, гиперемированной, нарушения сопровождаются зудом. Для лечения используют повязки с диметилсульфоксидом в сочетании со стероидной терапией также на фоне коррекции тиреоидной функции.

Другие причины тиреотоксикоза
   Второй по частоте причиной тиреотоксикоза является функциональная автономия (ФА) щитовидной железы. ФА – это независимый от влияния ТТГ гипофиза захват йода и продукция тироксина тироцитами, развивающиеся в результате длительного дефицита йода. Узловой или многоузловой токсический зоб представляют собой соответственно солитарное или мультифокальное неопухолевое образование щитовидной железы, автономно продуцирующее избыток тиреоидных гормонов. ФА может быть присуща и отдельной группе клеток, не формирующих узел или диссеминированных в ткани щитовидной железы. ФА является наиболее частой причиной тиреотоксикоза в регионах с йодным дефицитом, а ДТЗ – в регионах с достаточным йодным обеспечением. ФА встречается чаще у лиц старше 50 лет, а ДТЗ – чаще у лиц моложе 50 лет. По отсутствию или наличию тиреотоксикоза ФА подразделяется на компенсированную и декомпенсированную.
   При декомпенсированной ФА тиреостатики показаны только в качестве подготовки к терапии радиоактивным йодом или операции.
   В случае развития тиреотоксической фазы аутоимунного (хаши-токсикоз) и послеродового тиреоидитов возможна симптоматическая терапия бета-блокаторами, тиреостатики не применяются.
   При подостром вирусном тиреоидите – чаще после перенесенной вирусной инфекции появляются жалобы на выраженные боли в области передней поверхности шеи, чаще односторонние, иррадиирующие в ухо, повышение температуры тела до 39°С. Проводится лечение преднизолоном по схеме.
   При йодиндуцированном тиреотоксикозе рекомендуется прекращение приема йодсодержащих препаратов (чаще кордарона (амиодарона).
   Артифициальный тиреотоксикоз обусловлен приемом тиреоидных гормонов либо с целью симуляции болезни, либо с целью похудания.
   Оперативное лечение проводится при тиреотропиноме.
   При обнаружении высокодифференцированных форм рака щитовидной железы проводится предоперационная подготовка тиреостатиками до достижения эутиреоза с последующим хирургическим лечением чаще в сочетании с лучевой терапией в условиях онкологического стационара.
   При аутосомно-доминантном неиммуногенном тиреотоксикозе необходима экстирпация щитовидной железы с последующей заместительной терапией левотироксином.
   При синдроме неадекватной продукции ТТГ некоторые авторы предложили использовать для лечения TRIAK, однако единого мнения по данному вопросу пока не сложилось, а в нашей стране опыта применения препарата нет.



В начало
/media/refer/02_02/21.shtml :: Wednesday, 07-Aug-2002 20:51:26 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster