Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 2/2002 НЕВРОЛОГИЯ

Больной, перенесший ишемический инсульт, на амбулаторном лечении


А.С.Кадыков, Н.В.Шахпаронова, В.В.Шведков

НИИ неврологии РАМН, Научный центр по изучению инсульта Минздрава РФ, Москва

   Инсульты (нарушения мозгового кровообращения) являются одной из самых важных медико-социальных проблем. Ежегодно в России происходит более 300 инсультов на каждые 100 000 населения, т.е. почти 400 000 инсультов, из которых 80–85% составляют ишемические инсульты (инфаркты мозга). Инсульты оставляют после себя серьезные последствия, часто ведущие к ограничению таких важных для жизни функций, как самостоятельное передвижение (ходьба), самообслуживание, возможность коммуникации, и к ограничению социального функционирования (трудоспособности, социальных контактов, роли в семье и т.д.).   

Основные последствия инсульта
   
1. Двигательные нарушения: парезы (чаще гемипарезы), нарушение статики и координации. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу первого месяца после инсульта парезы наблюдаются у 81% больных.
   2. Речевые нарушения: афазия (сенсомоторная, моторная, сенсорная, амнестическая) и дизартрия. По данным Регистра инсульта, к концу первого месяца афазия наблюдается у 35,9% больных, дизартрия – у 13,4%.
   3. Когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, интеллекта) и эмоционально-волевые (депрессия, снижение активности, негативизм) нарушения. Депрессией страдают от 20 до 60% больных, перенесших инсульт.
  
 После выписки из неврологических и реабилитационных стационаров (в среднем через 2 мес после инсульта) больные с ишемическим инсультом попадают на амбулаторное лечение и амбулаторную реабилитацию.

Задачи амбулаторного периода лечения
   1. Продолжение реабилитационных мероприятий.
   2. Профилактика вторичных осложнений инсульта, которые могут возникнуть на амбулаторном этапе лечения.
   3. Профилактика повторных инсультов.

Рис. 1. Макропрепарат головного мозга. Кисты в подкорковых ядрах, образовавшиеся на месте лакунарных инфарктов. Лакунарные инфаркты вызываются оеелюзией мелких пенетрирующих артерий мозга, чаще наблюдаются при артериальной гипертензии и сахарном диабете.

Рис. 2. Макропрепарат головного мозга. Большая киста, образовавшаяся в результате резорбции некротических тканей в очаге ишемического инсульта.

  

Рис. 3. Компьтерные томограммы головного мозга. Последствия различных вариантов инсульта. А. Стрелкой указана область пониженной плотности (киста) в подкорковых ядрах. Пациент перенес несколько лакунарных инсультов.
Б. Стрелками указана область пониженной плотности (киста). Пациент несколько месяцев назад перенес ишемический инсульт в бассейне ветвей средней мозговой артерии.

Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе
   1. Двигательная реабилитация в амбулаторных условиях может осуществляться на базе восстановительного или физиотерапевтического отделений поликлиники, лечебно-физкультурного диспансера или на дому для тех больных, которые в связи с тяжестью дефекта не могут добраться до поликлиники.
   Основным методом реабилитации больных с двигательными нарушениями является кинезотерапия (лечебная гимнастика), дополнительными: массаж, электростимуляция, биоуправление с обратной связью, занятия в кабинетах бытовой реабилитации.
   Задачи
двигательной реабилитации на амбулаторном этапе:

   2. Речевую реабилитацию больных с афазией, обычно сопровождающейся нарушением письма (аграфией) и чтения (алексией), и дизартрией осуществляют логопеды-афазиологи. Занятия проводятся в логопедических кабинетах поликлиник или на дому в среднем по 45–60 мин 2–3 раза в неделю. Помимо индивидуальных занятий полезны групповые занятия (группа 3–5 человек) для улучшения коммуникативной стороны речи.
   3. Врачи поликлиники, методисты лечебной гимнастики, логопеды-афазиологи должны проводить постоянную работу с родственниками больного. Целью такой работы является ознакомление родственников со следующим:

   И врачи, и родственники больных должны осознать, что благоприятный психологический климат во время лечения в поликлинике и в семье способствует улучшению восстановления функций.
   4. Для улучшения речевых и когнитивных функций, которые способствуют выполнению больными упражнений, показано проведение лечения нейротрофическими средствами. Средствами выбора являются:

Профилактика вторичных осложнений инсульта
   
В постинсультном периоде наблюдается не только восстановление нарушенных функций, но и возникновение ряда патологических феноменов:

1. Комплекс мероприятий по снижению мышечной спастичности позволяет предотвратить развитие контрактур, к нему относятся:

   1) толперизон, средняя суточная доза 0,15–0,45 г/день (в 2–3 приема);
   2) баклофен, начинают лечение с небольших доз: 0,01–0,015 г/день (в 2–3 приема), постепенно наращивая дозу. Средняя терапевтическая доза 0,03–0,06 г/день;
   3) тизанидин, начальная доза 0,001–0,002 г/день (в 1–2 приема). Повышают дозу очень осторожно в связи с опасностью развития артериальной гипотонии. Оптимальная индивидуальная суточная доза колеблется в больших пределах: от 0,002 до 0,014 г/день (в 2–3 приема).
   Возможные побочные явления при приеме миорелаксантов: общая слабость, слабость в паретичной ноге, что может усилить нарушение ходьбы
, усиление атаксии и тазовых нарушений.
   Миорелаксанты противопоказаны при диссоциации между выраженной спастичностью мышц паретичной руки и легкой спастичностью или гипотонией мышц паретичной ноги.
   Длительность приема миорелаксантов при хорошем терапевтическом эффекте достаточно неопределенна: от нескольких месяцев до нескольких лет.

2. Лечение артропатий

3. Лечение депрессивных состояний и астенодепрессивного синдрома, усиливающих социальную и психическую дезадаптацию больных:

Профилактика повторных ишемических инсультов с учетом их гетерогенности

1. Профилактика атеротромботического инсульта

  • антиагреганты*;
  • пентоксифиллин 0,3–0,8 г/день (в 2–3 приема), повышающий деформированность эритроцитов и тем самым улучшающий микроциркуляцию;
  • антисклеротическая диета, а при ее недостаточной эффективности – прием холестеринснижающих препаратов;

2. Профилактика гемодинамического инсульта

  • антиагреганты*;
  • пентоксифиллин;
  • антисклеротическая диета, холестеринснижающие препараты;
  • кардиальная терапия;
  • при стенозах и деформациях магистральных артерий головы –
  • реконструктивные операции.

3. Профилактика кардиоэмболического инсульта

  • антикоагулянты**;
  • антиагреганты*;
  • кардиальная терапия.

4. Профилактика лакунарных инсультов

  • нормализация АД;
  • антиагреганты*;
  • пентоксифиллин.

5. Профилактика инсульта по типу гемореологической микроокклюзии

  • антиагреганты*;
  • антикоагулянты**;
  • выяснение причины гемореологических нарушений, среди которых моожет быть эритремия, антифосфолипидный синдром, недостаточность ряда противосвертывающих факторов.

* Антиагреганты: аспирин по 50–100 мг/день (однократный прием) и/или дипиридамол 75–225 мг/день (в 2–3 приема).
Антиагрегантными свойствами обладают некоторые вазоактивные препараты: винпоцетинi (по 5 мг 3 раза в сутки), ницерголин (по 5–10 мг в сутки) и препараты гинкго билобаi (по 1 капсуле 3 раза в сутки).
** Антикоагулянты: варфарин или фенилин

Профилактика повторных ишемических инсультов
   
Необходимость профилактических мероприятий диктуется частотой возникновения повторных инсультов. Повторные инсульты нередко значительно снижают функциональные возможности больного, увеличивают риск смерти. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, повторные инсульты в течение 7 лет возникают у 32,1% больных, причем почти у половины из них в течение первого года.
   При проведении профилактики необходимо прежде всего учитывать те факторы риска развития инсульта, на которые можно воздействовать с помощью терапевтических, гигиенических и диетических мероприятий. К ним относятся:

   Сочетание у одного больного нескольких факторов резко увеличивает у него риск развития инсульта, как первичного, так и повторного.
   Борьба с артериальной гипертонией является основной мерой в профилактике ишемического инсульта. Доказана эффективность применения ингибиторов АПФ: периндоприла, эналаприла, каптоприла и др., особенно в сочетании с индапамидом в профилактике повторных инсультов. Ингибиторы АПФ не снижают мозговой кровоток. При недостаточной их эффективности в отношении снижения артериального давления (АД) их можно комбинировать с гипотензивными препаратами других классов (бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов и др.). Следует помнить, что на фоне резкого снижения АД также может развиться ишемический инсульт. Поэтому при подборе адекватной гипотензивной терапии нужно придерживаться следующих правил:

   В основе профилактики повторных ишемических инсультов также должно лежать знание о патогенетических механизмах развития первого инсульта, так как в подавляющем большинстве случаев они развиваются по тому же механизму, что и первый.
   По механизму развития различают следующие основные подтипы ишемического инсульта
:

   Назначая профилактическое лечение, врач должен объяснить больному и его родственникам, что фатальной неизбежности повторного инсульта нет.



В начало
/media/refer/02_02/25.shtml :: Wednesday, 07-Aug-2002 20:51:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster