Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 2/2002 КАРДИОЛОГИЯ

Медикаментозное лечение мерцательной аритмии


И.С.Явелов

Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ, Москва

   Мерцательнаая аритмия (МА) – наиболее частое устойчивое нарушение ритма сердца, распространенность которого увеличивается с возрастом. Она является одной из основных причин возникновения ишемического инсульта и сердечной недостаточности. Смертность при МА в 2 раза выше, чем при наличии синусового ритма.
   Трепетание предсердий (ТП) встречается реже и в целом меньше изучено. В настоящее время полагают, что до появления новых фактов следует придерживаться одинаковых подходов к медикаментозному лечению МА и ТП.
   Основные подходы к лечению МА. У больного, пришедшего на прием с сохраняющейся МА, надо выбрать одну из двух тактик лечения: попытаться восстановить и сохранить синусовый ритм или позволить МА продолжаться, обеспечив поддержание нормосистолии (частота желудочковых сокращений – ЧЖС – 60–80 ударов в 1 мин в покое и 90–115 ударов в 1 мин при умеренной физической нагрузке) и профилактику артериальных тромбоэмболий (ТЭ). Решение должно приниматься индивидуально с учетом особенностей предшествующего течения заболевания, тяжести симптомов, связанных с возникновением МА, а также мнения врача о целесообразности длительного сохранения синусового ритма.   

Восстановление и удержание синусового ритма
   
Этот подход привлекает возможностью устранить симптомы, связанные с МА, предотвратить возникновение или усугубление сердечной недостаточности и ТЭ. Однако сам переход от МА к синусовому ритму (кардиоверсия) сопряжен с повышенным риском ТЭ из полости левого предсердия. Такая опасность существует не только при переходе МА в синусовый ритм, но и в первое время после успешной кардиоверсии, когда сократительная способность предсердий еще существенно нарушена и в них сохраняются условия для тромбообразования. При этом риск ТЭ не зависит от способа кардиоверсии (электрическая или медикаментозная). Рекомендуемая тактика профилактики артериальных ТЭ при выполнении кардиоверсии представлена на рис. 1. Согласно сложившимся представлениям только в одном случае можно обойтись без длительного использования антикоагулянтов – если пароксизм МА продолжается менее 48 ч. В случаях, когда длительность МА превышает 48 ч или неизвестна, пытаться восстанавливать синусовый ритм без специального антитромботического лечения нельзя. Больной должен получать адекватную дозу антикоагулянта до кардиоверсии, во время нее и как минимум в последующие 3–4 нед. Обычная длительность подготовки до кардиоверсии составляет 3–4 нед. Исключение можно сделать только в двух случаях: если при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании (ЧП ЭХОКГ) в полости левого предсердия не найдено тромбов или есть показания к неотложной кардиоверсии (в последнем случае с опасностью артериальных ТЭ во время и вскоре после восстановления синусового ритма приходится смириться). Для быстрого достижения эффекта используют внутривенную инфузию нефракционированного гепарина под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или подкожные инъекции низкомолекулярных гепаринов (которые в этой ситуации пока мало изучены) в дозе, подобранной по массе тела больного; для длительного лечения подбирают дозу непрямых антикоагулянтов (НА), ориентируясь на достигнутое международное нормализированное отношение (МНО).
ЭКГ при МА.

 

Классификация антиаритмических препаратов E.Vaughan Williams (1984)

Подкласс IA

Дизопирамид, Прокаинамид, Хинидин

Подкласс IВ

Лидокаин, Мексилетин

Подкласс IС

Морицизин, Пропафенон, Флекаинид

Класс II

b-Адреноблокаторы

Класс III

Амиодарон, Бретилий, Дофетилид, Ибутилид, Соталол

Класс IV

Антагонисты кальция

Рис. 1. Антикоагулянты у больных с МА.

   Медикаментозная кардиоверсия наиболее эффективна, если длительность пароксизма МА не превышает 7 сут. Основные препараты, использующиеся с этой целью, и их обычные дозы приведены в табл. 1. Поскольку восстановление синусового ритма таким способом сопряжено с риском осложнений (в основном это проаритмическое действие лекарств и возникновение брадиаритмий), в абсолютном большинстве случаев лечение следует проводить в стационаре. Исключение может быть сделано только для препаратов, эффективность и безопасность которых у данного больного были доказаны ранее в стационаре. При использовании антиаритмиков класса I возможно возникновение быстрого проведения через атриовентрикулярный узел или преход МА в трепетание предсердий (ТП) с проведением 1:1, поэтому для предупреждения высокой ЧЖС следует одновременно назначить бета-блокатор или урежающий ритм антагонист кальция (см. ниже).
Таблица 1. Рекомендуемые дозы препаратов с доказанной эффективностью

для фармакологической кардиоверсии при МА

Препарат

Способ назначения

Доза

Потенциальные побочные эффекты

Амиодаронi

Внутрь

В стационаре: 1,2–1,8 г/сут за несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200–400 мг/сут или 30 мг/кг одномоментно
Амбулаторно: 600–800 мг/сут за несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200–400 мг/сут

Гипотония, брадикардия, удлинение QT, тахикардия типа "пируэт" (редко), желудочно-кишечные расстройства, запор, флебит (при в/в)

 

В/в и внутрь

5–7 мг/кг за 30–60 мин, затем 1,2–1,8 г/сут в/в виде инфузии или внутрь за несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200–400 мг/сут

 

Ибутилид

В/в

1 мг за 10 мин; при необходимости повторно 1 мг

Удлинение QT, тахикардия типа "пируэт"

Пропафенон

Внутрь
В/в

450–600 мг
1,5–2 г/кг за 10–20 мин*

Гипотония, трепетание предсердий с быстрым проведением

Хинидин**

Внутрь

0,75–1,5 г за несколько приемов в течение 6–12 ч, обычно в сочетании с препаратами, урежающими ЧСС

Удлинение QT, тахикардия типа "пируэт", желудочно-кишечные расстройства, гипотония

Примечание. ЧСС – частота сердечных сокращений; в/в – внутривенно. Представлены препараты, доступные в РФ; препараты перечислены в алфавитном порядке, их дозы могут отличаться от рекомендаций производителя.

* У больных с ишемической болезнью сердца или нарушенной сократительной функцией левого желудочка следует использовать с осторожностью или не использовать вовсе.

** Нагрузочную дозу хинидина надо применять с осторожностью; целесообразность его использования для медикаментозной кардиоверсии считают спорной; для этой цели доступны более безопасные препараты.

Рис. 2. Медикаментозное лечение для удержания синусового ритма у больных с рецидивирующей пароксизмальной или персистирующей МА.

 

Таблица 2. Типичные дозы препаратов, использующихся для сохранения синусового ритма у больных с МА

Препарат

Суточная доза, мг

Потенциальные побочные эффекты

Амиодаронi*

100–400

Фоточувствительность, легочная токсичность, полинейропатия, желудочно-кишечные расстройства, брадикардия, тахикардия типа "пируэт" (редко), поражение печени, дисфункция щитовидной железы

Дизопирамид

400–750

Тахикардия типа "пируэт", СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту

Прокаинамид

1000–4000

Тахикардия типа "пируэт", волчаночноподобный синдром, желудочно-кишечные расстройства

Пропафенон

450–900

Желудочковая тахикардия, застойная сердечная недостаточность, улучшение проведения через АВ-узел (перевод МА в ТП)

Соталол**

240–320

Желудочковая тахикардия, застойная СН, брадикардия, утяжеление хронического обструктивного или бронхоспастического заболевания легких

Хинидин

600–1500

Тахикардия типа "пируэт", желудочно-кишечные расстройства, улучшение проведения через АВ-узел

Примечание. АВ – атриовентрикулярный, СН – сердечная недостаточность. Приведены препараты, доступные в РФ; препараты перечислены в алфавитном порядке, их дозы определены на основании результатов опубликованных исследований.
* Сначала назначается нагрузочная доза в 600 мг/сут в течение 1 мес или в 1000 мг/сут в течение 1 нед.
** Доза должна корригироваться в зависимости от функции почек и изменения длительности интервала QT при начале лечения в стационаре.

Таблица 3. Фармакологические агенты для контроля частоты сокращений желудочков у больных с МА; внутривенное введение

Препарат

Нагрузочная доза

Начало действия

Поддерживающая доза

Основные побочные эффекты

Верапамил

в/в 0,075–0,15 мг/кг за 2 мин

3–5 мин

Нет

Гипотония, блокада, СН

Дигоксин

в/в 0,25 мг каждые 2 ч, вплоть до 1,5 мг

2 ч

0,125–0,25 мг/сут

Дигиталисная интоксикация, блокада, брадикардия

Дилтиазем

0,25 мг/кг в/в за 2 мин

2–7 мин

Инфузия 5–15 мг/ч

Гипотония, блокада, СН

Метопролол*

в/в болюс 2,5–5 мг за 2 мин; вплоть до 3 доз

5 мин

Нет

Гипотония, блокада, брадикардия, астма, СН

Пропранолол*

в/в 0,15 мг/кг

5 мин

Нет

Гипотония, блокада, брадикардия, астма, СН

Эсмолол*

0,5 мг/кг за 1 мин

5 мин

0,05–0,2 мг/кг/мин

Гипотония, блокада, брадикардия, астма, СН

Примечание. СН – сердечная недостаточность; в/в – внутривенно.
Препараты перечислены в алфавитном порядке.
* Перечислены типичные представители бета-блокаторов; могут использоваться другие бета-блокаторы в соответствующих дозах.

Таблица 4. Фармакологические агенты для контроля частоты сокращений желудочков у больных с МА; прием внутрь

Препарат

Нагрузочная доза

Начало действия

Обычная поддерживающая доза

Основные побочные эффекты

Верапамил

Нет

1–2 ч

120–360 мг/сут за несколько приемов; доступны формы с мерденным высвобождением

Гипотония, блокада, СН, дигиталисная интоксикация

Дигоксин

Внутрь 0,25 мг каждые 2 ч вплоть до 1,5 мг

2 ч

0,125–0,375 мг/сут

Дигиталисная интоксикация, блокада, брадикардия

Дилтиазем

Нет

2–4 ч

120–360 мг/сут за несколько приемов; доступны формы с медленным высвобождением

Гипотония, блокада, СН

Метопролол*

Нет

4–6 ч

25–100 мг 2 раза в сутки

Гипотония, блокада, брадикардия, астма, СН

Пропранолол*

Нет

60–90 мин

80–240 мг/сут за несколько приемов

Гипотония, блокада, брадикардия, астма, СН

Примечание. СН – сердечная недостаточность.
Препараты перечислены в алфавитном порядке; представлены обычные поддерживающие дозы, у некоторых больных могут быть целесообразны более высокие дозы.
* Перечислены типичные представители бета-блокаторов; могут использоваться другие бета-блокаторы в соответствующих дозах.

Таблица 5. Антитромботическое лечение больных с МА, основанное на оценке риска тромбоэмболических осложнений

Особенности больного

Антитромботическое лечение

Моложе 60 лет и нет болезни сердца ("изолированная" МА)

Аспирин (325 мг/сут) или отсутствие лечения

Моложе 60 лет, есть болезнь сердца, но нет факторов риска

Аспирин (325 мг/сут)

60 лет и старше, нет факторов риска

Аспирин (325 мг/сут)

60 лет и старше + диабет или КБС

НА (МНО 2–3) ± аспирин 81–162 мг/сут*

75 лет и старше, особенно женщины

НА (МНО около 2)

Факторы риска

 

Сердечная недостаточность

НА (МНО 2–3)

ФВ левого желудочка Ј0,35

НА (МНО 2–3)

Тиреотоксикоз

НА (МНО 2–3)

Гипертония

НА (МНО 2–3)

Ревматический митральный стеноз

НА (МНО 2,5–3,5 или выше)

Протез клапанов сердца

НА (МНО 2,5–3,5 или выше)

Артериальные ТЭ в анамнезе

НА (МНО 2,5–3,5 или выше)

Тромб в левом предсердии при повторной ЧП ЭХОКГ

НА (МНО 2,5–3,5 или выше)

Примечание. КБС – коронарная болезнь сердца; ФВ – фракция выброса.
* Целесообразность следования этой рекомендации неочевидна, она основывается на соглашении экспертов.

   Электрическая кардиоверсия эффективнее медикаментозной, однако вскоре после нее МА может быстро возобновиться. Поэтому нанесение электрического разряда часто сочетают с предварительным назначением антиаритмика, призванного увеличить эффективность кардиоверсии и уменьшить риск раннего возобновления МА. Неотложная электрическая кардиоверсия необходима в случаях, когда появление МА приводит к очень высокой ЧЖС и сопровождается гипотонией, ишемией миокарда или острой сердечной недостаточностью.
   До попыток кардиоверсии следует по возможности устранить обратимые факторы, способствующие возникновению МА (тиреотоксикоз, острое заболевание легких, гипертермия, интоксикация, декомпенсация сердечной недостаточности, гипокалиемия, алкогольное опьянение и др.).
 
  Данных о сравнительной эффективности антиаритмиков, использующихся для длительного удержания синусового ритма, пока недостаточно, поэтому существующие рекомендации по выбору препарата в различных клинических ситуациях основываются в основном на сведениях о безопасности и соглашении экспертов (рис. 2, табл. 2). Соответственно, при появлении новых фактов они могут измениться.
   Любое применение антиаритмиков сопряжено с повышенным риском осложнений (проаритмическое действие, появление или усугубление дисфункции синусового узла, блокад проведения, сердечной недостаточности и др.). Для повышения безопасности лечения необходимо:

   В большинстве случаев прием антиаритмика следует начинать в стационаре. Исключение может быть сделано только для лиц без серьезного заболевания сердца, с нормальным исходным интервалом QT, без выраженной брадикардии, дисфункции синусового узла и блокад проведения, при отсутствии гипокалиемии и гипомагниемии, а также других факторов риска проаритмии. Обычно речь идет о пропафеноне, соталоле и амиодароне, реже – о дизопирамиде; хинидин и прокаинамид вне стационара назначать не следует.   

Контроль ЧЖС при сохраняющейся МА
   
Основные препараты и ориентировочные дозы приведены в табл. 3 и 4. Основная цель лечения – добиться нормосистолии; восстановления синусового ритма при этом не ожидается. Длительное поддержание нормосистолии препятствует возникновению дилатации желудочков сердца (кардиомиопатии, вызванной тахикардией) и способствует ее обратному развитию. Важно не забывать о необходимости такого лечения в период подготовки к кардиоверсии, пока МА еще не устранена.
   Выбор препарата должен быть индивидуальным и доза подобрана таким образом, чтобы не возникало выраженной брадикардии. По сравнению с другими доступными лекарственными средствами дигоксину присущ ряд недостатков: он начинает действовать медленно (даже при внутривенном введении) и не способен обеспечить эффективный контроль ЧЖС
при физической нагрузке и в других ситуациях, связанных с активацией симпато-адреналовой системы. Вместе с тем дигоксин является средством выбора при наличии сердечной недостаточности, когда урежающие ритм антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) противопоказаны, а использовать достаточные для урежения ЧЖС дозы бета-блокаторов часто не удается. При неуспехе монотерапии возможно сочетание дигоксина с бета-блокатором или урежающим ритм антагонистом кальция. Невозможность контролировать ЧЖС медикаментозно является поводом обсудить целесообразность хирургического вмешательства. Очевидно также, что при отсутствии тахисистолии применения препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение, не требуется.
   Тактика антитромботического лечения, направленного на предупреждение артериальных ТЭ (прежде всего инсульта), представлена в табл. 5. Она зависит от риска этих осложнений. Длительность лечения – весь период существования МА и факторов риска. При этом в то время как одни больные не нуждаются в постоянном антитромботическом лечении (лица моложе 60 лет, не имеющие клинических и эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания), а у других можно ограничиться приемом аспирина, при наличии факторов риска ТЭ-осложнений нельзя обойтись без длительного использования антикоагулянта (замена его на аспирин приводит к значительному снижению эффективности профилактики ишемического инсульта). В последнем случае альтернативы НА пока не существует, а единственным способом подобрать адекватную дозу НА является контроль МНО.   

Тактика лечения различных форм МА
   Впервые выявленная МА или первый пароксизм МА. У больных с короткими эпизодами МА, которые проходят самостоятельно, антиаритмического лечения обычно не требуется за исключением случаев, когда появления МА сопровождаются тяжелыми симптомами (гипотония, ишемия миокарда, сердечная недостаточность). Целесообразность применения антикоагулянтов в этих случаях неясна и решение об их назначении следует принимать индивидуально с учетом наличия факторов риска артериальных ТЭ. При сохраняющейся МА разумно предпринять по крайней мере 1 попытку восстановить и удержать синусовый ритм, однако решение должно приниматься индивидуально с учетом пользы от восстановления синусового ритма и риска побочных эффектов антиаритмической терапии. Перед кардиоверсией необходимо обеспечить контроль ЧЖС и адекватную антикоагуляцию. Если МА существует более 3 мес, она часто возобновляется вскоре после кардиоверсии. Поэтому до электрической кардиоверсии целесообразно назначить антиаритмик (после достижения адекватной антикоагуляции). Длительность антиаритмической терапии после восстановления синусового ритма может быть короткой (например, 1 мес).
   Рецидивирующая пароксизмальная МА (более 1 пароксизма МА в анамнезе, синусовый ритм восстанавливается самостоятельно). При коротких пароксизмах МА с минимальными симптомами разумно не использовать антиаритмическую терапию. Она обычно требуется, если появление МА сопровождается достаточно тяжелыми симптомами. В обеих ситуациях показаны меры по контролю ЧЖС и предупреждению ТЭ. У многих больных могут быть эффективными различные антиаритмики и первоначальный выбор препарата должен основываться на соображениях безопасности (см. рис. 2).
   Рецидивирующая персистирующая МА (более 1 пароксизма МА в анамнезе, МА сама не проходит и для восстановления синусового ритма требуется специальное лечение). Больные с минимальными симптомами, подвергнутые по крайней мере 1 попытке восстановления синусового ритма, могут быть оставлены с МА после подбора терапии по контролю ЧЖС и предупреждению ТЭ. Если симптомы, возникающие при МА, свидетельствуют о предпочтительности удержания синусового ритма, до кардиоверсии в дополнение к препаратам для контроля ЧЖС и антикоагулянтам следует назначить антиаритмический агент (критерии выбора те же, что и при повторяющихся пароксизмах МА). В дальнейшем для удержания синусового ритма целесообразно продолжить прием антиаритмика.
   МА при синдроме предвозбуждения желудочков. Если нет показаний к неотложной электрической кардиоверсии, для восстановления синусового ритма рекомендуют использовать прокаинамид, ибутилид, дизопирамид или амиодарон. Внутривенное введение бета-блокаторов, сердечных гликозидов, дилтиазема или верапамила противопоказано.
   Постоянная МА. Наличие данной формы МА свидетельствует о безуспешных попытках удержать синусовый ритм после кардиоверсии или решении больного и врача отказаться от дальнейших попыток восстановить и удержать синусовый ритм и позволить МА продолжаться. В этих случаях важно добиться контроля ЧЖС и проводить антитромботическое лечение.



В начало
/media/refer/02_02/3.shtml :: Wednesday, 07-Aug-2002 20:52:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster