Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 2/2002 ХИРУРГИЯ

Ушибы мягких тканей в поликлинической практике: диагностика и лечение


И.З.Шмидт

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии лечебного факультета РГМУ, Москва

   В общей структуре заболеваемости населения травматизм занимает третье место, составляя около 13%. Более частыми поводами для обращения за медицинской помощью являются только грипп и острые респираторные инфекции и заболевания сердечно-сосудистой системы. У мужчин молодого возраста (15–30 лет) травмы занимают первое место среди общей заболеваемости.
   По данным разных авторов, только 5,5–8,5% пострадавших с травмами нуждаются в стационарном лечении, остальные получают его в амбулаторных условиях: в специализированных травматологических пунктах, в хирургических отделениях поликлиник, в амбулаториях, здравпунктах промышленных предприятий, фельдшерско-акушерских пунктах сельской местности. Больные с закрытыми повреждениями мягких тканей (ушибы, растяжения) составляют более 50% всех находящихся на лечении в амбулаторно-поликлинических условиях.
   Лечение этих повреждений требует серьезного внимания, так как, несмотря на относительную легкость, они могут вывести пострадавшего из строя. Особенно это относится к лицам физического труда, спортсменам, артистам и др. А в тех случаях, когда за диагнозом "ушиб", "растяжение" скрываются нераспознанные более серьезные повреждения, лечение может затягиваться на продолжительное время.
   Точная диагностика и активная целенаправленная терапия повреждений мягких тканей позволяют сокращать сроки временной нетрудоспособности в среднем на 2–3 дня, что с учетом частоты ушибов может дать экономию в миллионы дней нетрудоспособности.

Механизм травмы
   Ушибы мягких тканей возникают исключительно под воздействием прямого механизма травмы. Они бывают обусловлены падениями, различными бытовыми, в том числе криминальными эксцессами, производственными травмами (падение инструментов или других предметов, придавливанием кистей рук и т.д.), реже ушибы вызываются дорожно-транспортными происшествиями, поскольку последняя вызывает высокоэнергетические травмы, обычно не ограничивающиеся повреждением только мягких тканей.
   Прямая травма при ушибе, не нарушая целости кожных покровов, приводит к разрыву сосудов кожи, подкожной жировой клетчатки, коллагеновых волокон, отдельных жировых долек. Клетчатка отделяется от подлежащей фасции на большем или меньшем протяжении. Редко могут повреждаться фасция и мышцы, обычно это происходит под воздействием значительного усилия. Мышцы, окружающие кость, при ушибах являются как бы амортизаторами, и надкостница не повреждается. В тех местах, где кость лежит непосредственно под кожей (передне-внутренняя поверхность голени, тыл кости, пальцы рук, ключица), возможно повреждение надкостницы с образованием поднадкостничных гематом. Богатая иннервация надкостницы объясняет выраженный болевой синдром, нередко с гиперпатическим оттенком при ушибах подобной локализации.
   В разрывы между дольками клетчатки, в места отслойки ее или надкостницы изливается кровь, что вследствие гидравлического давления увеличивает отслойку. Кровотечение из мелких сосудов останавливается через 5–10 мин, из крупных может продолжаться до 1 сут. Так образуются гематомы. Пропитывание (имбибиция) кожи является патогномоничным признаком ушиба – кровоподтеком. "Цветение" кровоподтека позволяет судить о давности травмы: из багрово-синюшного он на 3–4-й день становится сине-желтым, на 5–6-й день – желто-сине-зеленым.   

Общие принципы лечения ушибов
   В первые часы после ушиба лечение преследует основной целью максимально уменьшить интенсивность кровотечения, уменьшение объема гематомы и зоны имбибиции тканей. Для этого охлаждают зону ушиба, накладывают тугие повязки. Используется орошение хлорэтилом, применяются пузыри со льдом (или полиэтиленовые пакеты с водой, охлажденные в морозильной камере бытового холодильника). При ушибах конечностей прибегают к наложению давящих повязок из эластического бинта, поверх которого прикладывают пузыри со льдом. Конечности придается возвышенное положение. Необходимо следить за состоянием кровообращения в конечности, так как нарастание травматического отека может привести к нарушению кровотока под туго наложенной циркулярной повязкой. В этих случаях повязку необходимо ослабить. Охлаждение с помощью пузыря со льдом продолжают в течение первых суток. На туловище, на лице, где невозможно наложить тугую повязку, используют холодные примочки со свинцовой или простой водопроводной водой, охлажденной в холодильнике. По мере согревания примочки меняют.
   К исходу 2–3-х суток отмечается пик развития посттравматического отека. При этом боли в покое стихают, но при движениях сохраняются и даже усиливаются. Холод в этот период не нужен, напротив, прибегают к различного рода тепловым процедурам с целью быстрейшего рассасывания гематомы. Назначают тепловые ванны на конечность, сухие и полуспиртовые компрессы. Показано физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапия, магнитотерапия, электрофорез йодистого калия, лидазы, ронидазы. Полезны мази, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Локальные НПВП используются в виде мази, крема и геля. В состав препаратов для локальной терапии входят наиболее эффективные НПВП – такие как диклофенак натрия, ибупрофен, кетопрофен. Локальный НПВП наносится не менее 4 раз в сутки. Количество наносимого препарата зависит от площади поражения. При использовании локального НПВП необходимо учитывать состояние кожи на участке нанесения (на участки с нарушенным поверхностным слоем кожи – раны, ссадины – препарат не наносят). Выраженный отек мягких тканей, разумеется, затрудняет проникновение препарата в глубь тканей. В связи с этим может потребоваться увеличение количества наносимого препарата на кожу и увеличение кратности нанесения НПВП.
   При выраженном болевом синдроме внутрь назначаются аналгетики или (предпочтительно) НПВП: диклофенак калияi 100–150 мг/сут в 2–3 приема, ибупрофен 1200–2400 мг/сут в 3–4 приема, кетопрофенi 200–300 мг/сут в 2 приема, напроксен 500–1000 мг/сут в 2 приема.
   Гематомы больших размеров с четко определяющейся флюктуацией требуют опорожнения. Обычно это удается путем пункции иглой с широким просветом.
   В редких случаях, когда кровь в полости большой гематомы свертывается и не аспирируется иглой, показано вскрытие путем небольшого разреза под местной анестезией. Для эвакуации гематомы необходимо наложение давящей повязки.   

Наиболее часто встречающиеся ушибы мягких тканей   
   Ушибы волосистой части головы требуют внимательного отношения прежде всего с целью исключения черепно-мозговой травмы. Обязательно выполняется рентгенография черепа, проводится неврологическое обследование. Гематомы как в подкожной клетчатке, так и подапоневротические могут сравнительно быстро нарастать, особенно у детей. Как правило, они довольно быстро – через 5–6 дней – самостоятельно рассасываются.
   Ушибы лица характеризуются быстрым развитием отека и имбибицией клетчатки и кожи кровью, как правило, без образования гематом. Последние обычно образуются при ушибах области лба, бровных дуг, верхних век. Необходимо внимательное обследование области ушиба. Обнаруженные крепитации воздуха указывают на повреждение придаточных пазух носа, решетчатой кости. Кровоподтеки в области глазниц ("симптом очков") могут быть обусловлены местной прямой травмой, а в некоторых случаях являются следствием переломов основания черепа в передней черепной ямке. Нередко при этом наблюдается назальная ликворея, гипосомия или аносомия, неврологические признаки травмы мозга. Такие больные должны неотложно направляться в соответствующие стационары.
   Обширная плотная припухлость в скуловой области нередко является следствием перелома скуловой кости. Нераспознанный перелом после рассасывания гематомы проявится заметной деформацией лица в виде западения скуловой области. При подозрении на возможность такого повреждения необходимы прицельная рентгенография лицевого скелета, консультация стоматолога. При отсутствии переломов костей лицевого скелета через 2–3 сут назначают глубокое прогревание (УВЧ), согревающий полуспиртовой компресс, легкий массаж.
   Ушибы области грудной клетки нередко протекают с нераспознанными переломами ребер, которые не всегда выявляются на стандартных рентгенограммах грудной клетки в переднезадней проекции. Диагноз перелома ребра необходимо устанавливать прежде всего клинически. Аккуратная, тщательна пальпация ребер может выявить патологическую подвижность, крепитацию отломков. В тех случаях, когда определяется крепитация воздуха под кожей – подкожная эмфизема – диагноз перелома ребра (ребер) с повреждением легкого является абсолютно достоверным. Такие больные подлежат госпитализации, как и все с множественным переломами ребер, с осложнениями со стороны плевральной полости (пневмоторакс, гематоракс).
   Больные с неосложненными переломами 1–2 ребер, как и больные с ушибами грудной клетки, могут лечиться амбулаторно.
   Основные усилия врача должны быть направлены на купирование болевого синдрома с целью обеспечения возможности глубокого дыхания, откашливания, что является наилучшей профилактикой воспалительных осложнений со стороны легких. С этой целью выполняются межреберные новокаиновые блокады (рис. 1) ежедневно в течение первых 3–4 дней, назначаются анальгетики. Наложение тугих повязок на грудную клетку нецелесообразно, так как ограничение дыхательных экскурсий ребер может усиливать застойные явления в трахеобронхиальном дереве. Напротив, при хорошем обезболивании назначается дыхательная гимнастика: в первые дни в виде надувания резиновых игрушек, а затем дыхательные упражнения с подниманием и разведением рук. Больным преклонного возраста, лицам, страдающим хроническим бронхитом, пневмониями в анамнезе дополнительно назначают отхаркивающее, муколитики. Обычные сроки лечения при ушибах и изолированных неосложненных переломах ребер составляют  2–3 нед. При затянувшемся выздоровлении обязательно повторное рентгенологическое исследование с целью исключения осложнений со стороны плевры и легких.
   Ушибы живота, под которыми обычно понимают ушиб передней брюшной стенки, требуют от врача очень внимательного отношения, так как при них могут наблюдаться повреждения внутренних органов. При малейшем подозрении на такую возможность больные подлежат срочной госпитализации. Амбулаторное лечение возможно лишь при полной уверенности в том, что травма ограничивается только мягкими тканями передней брюшной стенки.
   Ушибы поясничной области часто встречаются в амбулаторной травматологической практике. Они обычно обусловлены падением на спину либо ударом по пояснице каким-либо тупым предметом (палкой, ногой, кулаком и т.д.).
   Приступая к осмотру больного с жалобами на боль в поясничной области после травмы, врач прежде всего должен исключить повреждения позвоночника, повреждение забрюшинных органов (почек).
   Компрессионные переломы нижних грудных и поясничных позвонков могут возникать под воздействием "небольшой" травмы, как правило, это наблюдается при остеопорозе у пожилых людей, обычно у женщин. Такие переломы с небольшой компрессией тела позвонка могут быть следствием падения с высоты собственного роста, а иногда возникают даже в положении сидя в троллейбусе, автобусе при "подбрасывании" на ухабах. Больные нередко при этом могут самостоятельно передвигаться, иногда наблюдаются у невропатолога по поводу "люмбаго", "радикулита".
   При объективном обследовании необходимо исключить локальную болезненность при надавливании на остистые отростки, при нагрузке по оси позвоночника в положении стоя или сидя. В сомнительных случаях обязательно выполняется рентгенография. При этом исследовании иногда выявляются переломы поперечных отростков поясничных позвонков, которые недоступны пальпации. Клиническим признаком, позволяющим заподозрить повреждения поясничного отдела позвоночника, в том числе особенно поперечных отростков его, является усиление болей при поднимании выпрямленной ноги (особенно одновременно обеих ног) в положении лежа на спине.

Техника выполнения межреберной новокаиновой блокады. Производится блокада межреберных нервов выше и ниже поврежденного ребра. Под нижний край ребра, отступив от зоны перелома в сторону позвоночника, вводят иглу и инъецируют 3–5 мл анестетика (новокаин, лидокаин). Нельзя допускать попадания анестетика в кровеносный сосуд и повреждения плевры.

   Больные с повреждением позвоночника направляются в стационар. Исключить повреждение почек при ушибах поясничной области обычно удается путем исследования мочи визуально и при помощи лабораторного анализа. О повреждении почки может свидетельствовать и нарастающая гематома в поясничной области, признаки острой кровопотери, псевдоперитонеальные явления. Такие больные крайне редко обращаются за амбулаторной помощью. Как правило, имеют место высокоэнергетические травмы – наезд автомашины, падение с большой высоты и т.п., и больные сразу же доставляются в стационар. При исключении указанных выше опасных повреждений ушибы поясничной области лечатся амбулаторно в соответствии с общими принципами лечения ушибов: в течение первых суток назначаются холод, новокаиновые блокады, а с 3–4-х суток рекомендуют поверхностное электро- и светолечение (УФС), соллюкс, ЧЭНС, легкий массах. Глубокое прогревание назначают через 8–10 дней. В течение первых 10–12 дней показаны с целью обезболивания НПВП внутрь и местно на область ушиба (см. выше).
   Ушибы крестца и копчика обычно являются результатом падения на область ягодиц на лед, на землю, редко на какой-либо выступающий предмет. Эти повреждения наиболее часто встречаются у женщин, нередко у молодых, многие из которых в силу природной застенчивости избегают визита к врачу, обращаются спустя несколько дней, а иногда и недель с жалобами на боли в копчике, усиливающиеся в положении сидя на твердой плоскости, при дефекации. В запущенных случаях боли могут приобретать хронический характер, ведут к раздражительности, астенизации, что определяется понятием травматической кокцигодинии.
   При осмотре обычно не выявляется каких-либо внешних проявлений, отмечается болезненность при пальпации. Необходимо ректальное исследование с целью выявления патологической подвижности копчика.
   В свежих случаях больным сразу же приносит облегчение надувной резиновый круг, на котором они могут лежать и сидеть не касаясь копчиком плоскости постели или стула. Рекомендуются микроклизмы с ромашкой, ректальные свечи с анальгетиками и НВПВ.
   Ушибы ягодичной области нередко осложняются формированием гематом, в том числе глубоких – межмышечных. Как обычно, в первые часы показан холод, в последующем рассасывающая терапия. Эвакуация гематомы ягодичной области путем пункции обычно не удается. Большая напряженная гематома является показанием для вскрытия и удаления свертков крови, как правило, в стационарных условиях.
   Ушибы бедра, особенно у женщин с обильно развитой рыхлой подкожной жировой клетчаткой, часто осложняются образованием обширных гематом. Обычно при действии травмирующей силы по касательной кожа с клетчаткой отрываются от широкой фасции, образуется большая полость, содержащая кровь, размозженную клетчатку, лимфу.
   Функция конечности нарушается мало, боли в покое быстро проходят, при ходьбе сохраняются дольше. Больные слегка прихрамывают, но опорная функция не страдает. Следует помнить, что такая симптоматика иногда наблюдается у пожилых больных с абдукционными вколоченными переломами шейки бедра. Они жалуются на боли в области в тазобедренного сустава нередко с иррадикацией в колено. Опорная функция конечности может сохраняться. В сомнительных случаях необходимы рентгенография тазобедренного сустава.
   Во многих случаях повторная пункция с опорожнением содержимого кисты по наружной поверхности бедра приводит к заживлению. Если жидкость накапливается после полной эвакуации ее, можно в полость кисты ввести 2–3 мл 5% спиртового раствора йода, что, вызывая асептическое воспаление, может способствовать "слипанию" стенок кисты.
   В случаях упорных рецидивов больных необходимо госпитализировать для хирургического лечения.
   Ушибы передней поверхности голени обычно вызывают очень сильные боли, что связано с богатой иннервацией надкостницы большеберцовой кости, расположенной непосредственно под кожей на всем протяжении передневнутренней поверхности голени. В случае образования поднадкостничной гематомы боли принимают упорный пульсирующий характер с распространением по всей большеберцовой кости, пальпация резко болезненна, но осевая нагрузка обычно не сопровождается болью, что позволяет в большинстве случаев исключить перелом. В сомнительных случаях показана рентгенография.
   Лечение проводится по общим правилам. В первые сутки применяют холод в виде пузырей со льдом или многократным орошением хлорэтилом. В последующем применяют рассасывающую, противовоспалительную терапию. Обычно к 3-м суткам боли стихают, отек перестает нарастать. Больным рекомендуют масляно-спиртовой компресс, НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и др.) внутрь и в виде мази (геля). Разрешают ходьбу с эластичным бинтом, который накладывается в положении лежа с приподнятой ногой, начиная от основания пальцев до коленного сустава.
   Ушибы плечевого сустава являются результатом прямой травмы – падение на область плеча или удары по плечу. Боли в области плечевого сустава, нарушения функции его требуют исключения более серьезных повреждений: перелом хирургической шейки плеча, отрыв большого бугорка плечевой кости, повреждение ключично-акромиального сочленения. Лечение ушибов плечевого сустава заключается в иммобилизации руки на косынке и назначении НПВП, физиотерапевтических процедур. Следует помнить относительно большой склонности травм плечевого сустава к тугоподвижности, формированию приводящих контрактур плеча. Наилучшим средством профилактики в этих случаях является раннее, со 2–3-го дня, начало ЛФК. Комплекс упражнений представляет собой хорошо известный методистам комплекс второго периода при переломах хирургической шейки плеча.
   Упорный характер болей, значительное ограничение функции, особенно отведения и наружной ротации плеча, позволяют думать о повреждении так называемой "ротирующей манжеты" плеча. Обычно при этом активное отведение плеча возможно до 50–60°, но если пассивно отвести руку до 120–130°, больной может ее поднять выше и удержать. Отмечается гипотрофия надостной мышцы. Характер повреждения может быть уточнен с помощью УЗИ или МРТ. Таких больных направляют в стационар.
   В некоторых случаях ушибы плечевого сустава, чаще у женщин, осложняются плечелопаточным периартрозом, что значительно задерживает выздоровление, вплоть до развития так называемого "замороженного плеча", синдрома "плечо–кисть". В комплекс лечебных мероприятий в этих случаях целесообразно включать блокады шейного сплетения (лестничную, надключичную).
   Ушибы мягких тканей кисти, особенно ее сдавление, протекают с выраженным болевым синдромом и продолжительным нарушением функции кисти и пальцев. Изливающаяся в клетчаточные пространства кровь сдавливает нервные окончания, имбибирует межкостные и червеообразные мышцы. Это связано с особенностями строения ладонного апоневроза, тесного расположения анатомических структур ладонной поверхности кисти. Напротив, ушибы тыльной поверхности кисти, где имеется рыхлая подкожная клетчатка, не сопровождаются образованием напряженных гематом, отек и кровоизлияния в этой области распространяются свободно, не сдавливая анатомических образований.
   Лечение ушибов кисти проводится по общим правилам. В нетяжелых случаях выздоровление наступает через 2–3 нед.
   Длительно сохраняющийся болевой синдром, значительный отек кисти и пальцев, нередко цианотичных, с усиленным потоотделением, резкая тугоподвижность пальцев заставляют предположить развитие рефлекторной алгодистрофии (нейродистрофического синдрома), характерного для любых травм кисти. На рентгенограммах кисти в этих случаях обычно выявляется пятнистый остеопороз – "атрофия Зудека". В таких случаях необходим щадящий режим в остром периоде с иммобилизацией в лонгете, отказ от форсированной лечебной гимнастики, показаны новокаиновая блокада (надключичная, подмышечная), НПВП. По мере стихания острых явлений назначается физиотерапия, ЛФК, легкий массаж.



В начало
/media/refer/02_02/31.shtml :: Wednesday, 07-Aug-2002 20:52:22 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster