Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 1/N 2/2002 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Антибактериальная терапия обострений хронического бронхита


Л.И.Дворецкий

ММА им. И.М.Сеченова

   Среди разнообразных причин обострений хронического бронхита (ХБ) инфекция является причиной обострения заболевания в 50–60% случаев и во многом определяет дальнейшее течение и прогрессирование заболевания. Инфекционные обострения ХБ могут быть определены как декомпенсация заболевания, вызванная различными инфекционными агентами.
   Удельный вес каждого из указанных микроорганизмов при обострениях ХБ различен. Наиболее частыми этиологически значимыми микроорганизмами при инфекционных обострениях ХБ являются
S. pneumoniae, H. influenzae, M. cattarhalis, причем спектр выделяемых микроорганизмов зависит от тяжести обострения и течения ХБ. Так, если при обострениях ХБ с умеренными нарушениями бронхиальной проходимости основными возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae, то при более выраженной бронхиальной обструкции чаще выявляется грамотрицательная флора и стафилококк.
   Спектр микроорганизмов, выделяемых при обострениях ХБ, претерпевает изменения со временем. За последние годы отмечается снижение удельного веса пневмококка наряду с возрастанием роли H. influenzae и близкой к ней H. parainfluenzae, а также других грамотрицательных микроорганизмов (
Enterobactericae, Pseudomonas aeruginosa) в развитии инфекционных обострений заболевания.

Основные этиологически значимые микроорганизмы при обострениях ХБ

  • H. influenzae,
  • H. papainfluenzae,
  • S. pneumoniae,
  • M. cattarhalis,
  • Enterobacteriacea,
  • Pseudomonas spp.,
  • St. aureus,
  • Вирусная инфекция (вирусы гриппа А и В, риновирусы).

Рис. 1. Связь между выделенными микроорганизмами и показателями бронхиальной проходимости у больных с обострением ХБ.

 

Таблица 1. Типы обострения ХБ в зависимости от клинической симптоматики (N.Anthonisen и соавт.)

Тип обострения

Симптомы

1

Наличие 3 симптомов
– усиление одышки
– увеличение
количества отделяемой мокроты
– увеличение гнойности мокроты

2

Наличие 2 из вышеуказанных симптомов

3

Наличие 1 из вышеуказанных симптомов в сочетании с
одним (как минимум) из следующих признаков:
– инфекция верхних дыхательных путей в течение
последних 5 дней
– лихорадка, не связанная с другими причинами
– нарастание количества сухих свистящих хрипов
– усиление кашля
– увеличение числа дыханий на 20%
по сравнению со стабильным состоянием
– увеличение числа сердечных сокращений на 20%
по сравнению со стабильным состоянием

Таблица 2. Эффекты антибиотикотерапии при обострениях ХБ

Доказанные

Недоказанные (вероятные)

Более быстрое разрешение симптомов обострения

Предотвращение развития пневмонии

Сокращение частоты госпитализации

Предупреждение вторичной бактериальной инфекции

Увеличение времени между обострениями

Уменьшение бактериальной колонизации респираторных слизистых

Более быстрое увеличение пиковой скорости выдоха

Уменьшение выраженности воспалительного процесса слизистой бронхов

Уменьшение темпов и частоты прогрессирования заболевания

 

Сокращение числа дней нетрудоспособности

 

Более высокая эффективность по сравнению с плацебо

 

Таблица 3. Наиболее вероятные возбудители при различных формах бронхита

Формы бронхита

Наиболее вероятные возбудители

Острый трахеобронхит

Вирусная инфекция

Простой ХБ

H. influenzae, S. pneumoniae, M. cattarhalis (возможна резистентность к бета-лактамам, вирусная инфекция)

Осложненный ХБ

H.influenzae, S. pneumoniae, M. cattarhalis, S. aureus, K. pneumoniae (частая резистентность к бета-лактамам)

Хроническая

Те же, что и для группы 3 + Enterobactericae,

бронхиальная инфекция

Pseudomonas spp.

Таблица 4. Характеристика основных пероральных антибиотиков, используемых для лечения обострений ХБ

Препарат

St. pneu moniae

St. pneu moniae R

H. influ enzae

H. influ enzae b-ЛП

P. aeru ginosa

Атипичные возбудители

Режим дозирования

Побочные эффекты

Стоимость

Аминопенициллины

+

-

+

-

-

-

3–4 раза в сутки

-

Н.

Эритромицин

+

-

-

-

-

+

4 раза

+

Н.

Кларитромицин

+

-

+-

-

-

+

2 раза в сутки

-

Д.

Азитромицин

+

-

+

-

-

+

1 раз в сутки

-

Д.

Доксициклин

+

-

+

-

-

+

2 раза в сутки

+

Н.

Цефуроксим аксетил

+

-

+

+

-

-

2 раза в сутки

-

Д.

Ципрофлоксацин

+-

-

+

-

+

+

2 раза в сутки

-

Д.

Амоксициллин/клавуланатi

+

-

+

+

-

-

3 раза в сутки

-

Д.

Респираторные

                 

фторхинолоны

+

+

+

+

+-

+

1–2 раза в сутки

-

Д.

Примечание. Н. – недорогие; Д. – дорогие, b-ЛП - бета-лактамазопродуцирующая; аминопенициллины – амоксициллин, ампициллин; респираторные фторхинолоны – левофлоксацин, моксифлоксацин.

Рис. 2. Алгоритм ведения больных хроническим бронхитом

   Спектр выделяемых микроорганизмов зависит от тяжести обострения и течения ХБ (в частности, от выраженности бронхиальной обструкции). По мере ухудшения бронхиальной проходимости, оцениваемой на основании показателей ОФВ1, увеличивается частота выделения грамотрицательной флоры и стафилококка (рис. 1).
   Верификация инфекционного обострения ХБ приобретает важное значение при назначении эффективной терапии (в частности, при выборе адекватного антибактериального препарата).

Симптоматика "инфекционного" обострения ХБ включает следующие признаки:

   Указанные признаки могут встречаться изолированно или в различных сочетаниях друг с другом. В зависимости от сочетаний симптомов различают несколько типов обострений ХБ, что в свою очередь позволяет определить инфекционный характер обострения (табл. 1).

   Диагностика инфекционного обострения ХБ требует проведения следующих методов исследования больного:

   Основная цель антибактериальной терапии при обострениях ХБ заключается в эрадикации возбудителя (возбудителей), этиологически ассоциированного с обострением заболевания.
   При назначении антибактериального лечения больным с обострениями ХБ необходимо ориентироваться на доказанные и недоказанные эффекты антибиотиков у данной категории пациентов (табл. 2).
   При выборе первоначального антибактериального препарата в случаях обострения ХБ учитываются:

Лечение
   
В большинстве случаев обострений ХБ лечение поводится амбулаторно.
   Показаниями для госпитализации больных с обострением ХБ являются:

Эмпирическая антибактериальная терапия обострений ХБ
   
Обосновать выбор первоначального антибактериального препарата позволяет клиническая ситуация с учетом факторов риска, возраста больных, функциональных показателей. Выделяют несколько групп больных с наличием респираторной симптоматики:
   группа 1 – острый трахеобронхит;
   группа 2 – простой ХБ;
 
  группа 3 – осложненный ХБ;
   группа 4 – хроническая бронхиальная инфекция ("бронхиальный сепсис").
   В каждой из этих групп имеется вероятность этиологической роли определенного вида микроорганизмов в развитии обострения заболевания (табл. 3).   

Острый трахеобронхит (группа 1)
   
Остро возникшая респираторная симптоматика (кашель, трудноотделяемая мокрота).
   Отсутствие легочного анамнеза.
   Отсутствие фоновой патологии.
   Отсутствие нарушений бронхиальной проходимости.
   Основные этиологически значимые микроорганизмы: вирусы.
   Антибактериальная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции в настоящее время не доказана.   

Простой ХБ (группа 2)
   
Возраст моложе 65 лет.
   Частота обострений менее 4 в год.
   Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях.
   ОФВ
1 более 50% от должного.
   Основные этиологически значимые микроорганизмы:
   S. pneumoniae, H. influenzae, M. cattarhalis (возможна резистентность к бета-лактамам).
   Антибактериальные препараты:
   Аминопенициллины (амоксициллин 0,375 г 3 раза внутрь, ампициллин 1 г 4 раза в сутки внутрь).
   Макролиды (азитромицин 0,5 г в сутки в 1-й день, затем
   0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь.
   Тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки) можно использовать в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.
   Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланатi 625 мг каждые 8 ч внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки).
   Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки).   

Осложненный ХБ (группа 3)
   
Возраст старше 65 лет.
   Частота обострений более 4 раз в год.
   Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях.
   ОФВ
1 менее 50% от должного.
   Частая сопутствующая патология.
   Более выраженные симптомы обострения.
   Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в группе 2 +
St. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae), частая резистентность к b-лактамам.
   Антибактериальные препараты:
   Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланатi кислота 0,625 г каждые 8 ч внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки внутривенно).
   Цефалоспорины I–II поколения (цефотаксим 2 г 3 раза в сутки внутривенно, цефуроксим 0,75 г 3 раза в сутки внутривенно, цефуроксим–аксетил 0,75 г каждые 12 ч внутрь).
   "Респираторные" фторхинолоны с антипневмококковой активностью (моксифлоксацин 0,4 г в сутки внутрь, левофлоксацин 0,5 г в сутки внутрь).
   Альтернативные антибиотики:
   Цефалоспорины III поколения (цефотаксим 2 г 3–4 раза в сутки внутривенно, цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки внутривенно).

Хроническая бронхиальная инфекция (группа 4)
   
Возраст любой.
   Постоянное выделение гнойной мокроты.
   Частая сопутствующая патология.
   Частое наличие бронхоэктазов.
   ОФВ
1 менее 50%.
   Тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности.
   Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в группе 3 +
Enterobactericae, Pseudomonas aeruginosa.
   Антибактериальные препараты:
   Цефалоспорины III поколения (цефотаксим 2 г 3–4 раза в сутки внутривенно, цефтазидим 2 г 2–3 раза в сутки внутривенно, цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки внутривенно).
   Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки).
   "Грамотрицательные" фторхинолоны (ципрофлоксацин
   0,5 г 2 раза внутрь или 400 мг внутривенно 2 раза в сутки).
   Цефалоспорины IV поколения (цефпиром, цефипим).
   Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин/тазобактам 2,5 г 3 раза в сутки внутривенно, тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 раза в сутки внутривенно).
   Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно.
   В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь.
   Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта; тяжелое обострение заболевания; ИВЛ; некомплайентность больных.
   Длительность антибактериальной терапии при обострениях ХБ составляет 7–10 дней (за исключением азитромицина). Преимущества более коротких курсов лечения (за исключением азитромицина) в настоящее время не доказаны.
   В табл. 4 приведены основные преимущества и недостатки пероральных антибиотиков, использующихся для лечения обострений ХБ.
   Эмпирическая антибактериальная терапия обострений ХБ эффективна у 74% амбулаторных и 73% госпитализированных больных.   

Оценка эффективности антибактериальной терапии обострений ХБ
   
Непосредственные эффекты

  Отдаленные эффекты

Факторы риска плохого ответа на антибактериальную терапию при обострении ХБ

Профилактика "инфекционных" обострений ХБ
   
1. Вакцинация против гриппа всех больных ХБ.
   Цель вакцинации – контролирование эпидемий гриппа, уменьшение выраженности клинических появлений гриппа в случае его возникновения, снижение риска развития постгриппозных осложнений (пневмонии, обострения ХБ).
   Отечественные вакцины: гриппол – однократно подкожно 0,5 мл; импортные вакцины, зарегистрированные в России: ваксигрип, инфлювак, бегривак, флюарикс.
   2. Вакцинация против пневмококковой инфекции у следующей категории больных ХБ:

   Импортная вакцина "Пневмовакс", содержащая 23 антигена пневмококка. В России антипневмококковые вакцины не производятся. Импортные вакцины не зарегистрированы.
   На рис. 2 представлен алгоритм ведения больного ХБ.



В начало
/media/refer/02_02/9.shtml :: Wednesday, 07-Aug-2002 20:52:53 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster