Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 3/2002 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта


М.Ю.Надинская

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – акад. РАМН, проф. В.Т.Ивашкин) ММА им. И.М.Сеченова

   В последние годы благодаря появлению новых диагностических и лечебных возможностей значительно расширился интерес широкого круга специалистов к функциональным гастроэнтерологическим расстройствам. Проведены две международные согласительные конференции (последняя состоялась в 1999 г. в Риме), на которых принята классификация функциональных гастроэнтерологических расстройств, обозначены их диагностические критерии и предложена стратегия лечения. В этой классификации дисфункциональные расстройства билиарного тракта представлены двумя состояниями: дисфункцией желчного пузыря и дисфункцией сфинктера Одди.   

Определение
   Термин "дисфункциональные расстройства билиарного тракта" охватывает двигательные нарушения желчного пузыря и/или сфинктера Одди, основным клиническим проявлением которых является билиарная боль. Теоретически возможны функциональные изменения и других отделов билиарного тракта (печеночные протоки, пузырный проток, холедох). Однако в настоящее время клиническое значение определено только для двигательных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди – ключевых структур в поддержании нормального функционирования системы желчевыделения.

Нормальная функция желчного пузыря и сфинктера Одди
   Билиарный тракт, или система желчевыделения, охватывает внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь и сфинктер Одди. Правый и левый печеночные протоки сливаются в общий печеночный, к которому присоединяется пузырный проток, и образуется холедох (общий желчный проток). В месте соединения холедоха, протока поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки располагается сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи и сока поджелудочной железы в кишку (рис. 1 и 2).
   Процесс образования желчи в печени и ее поступления в желчевыделительную систему непрерывный. Для обеспечения адекватного пищеварения необходимо одномоментное поступление достаточного количества желчи в двенадцатиперстную кишку во время еды. С другой стороны, в межпищеварительный период выход желчи в кишку должен оставаться минимальным. Поддержанию этих процессов служит синхронизированная работа желчного пузыря и сфинктера Одди.
   В межпищеварительный период до 90% печеночной желчи поступает в желчный пузырь и накапливается в нем. Этот процесс осуществляется благодаря сокращениям сфинктера Одди, что приводит к повышению давления в холедохе. Повышение давления
стимулирует холедохопузырный рефлекс и расслабление желчного пузыря, в результате чего желчь устремляется в пузырь. Накопление желчи в желчном пузыре и постепенная ее концентрация позволяют поддерживать баланс давления тока желчи при закрытом сфинктере Одди. Для поступления желчи в желчный пузырь необходимы два условия: способность пузыря к расслаблению и проходимый пузырный проток. Расслабление пузыря регулируется неадренергической и нехолинергической системами. Определенное значение в этом процессе придается оксиду азота.
   Прием пищи посредством нервных и гормональных влияний инициирует опорожнение желчного пузыря более чем на 75% от его первоначального объема. Эвакуация желчи в двенадцатиперстную кишку при сокращении желчного пузыря возможна только при
одновременном расслаблении сфинктера Одди. Ведущую роль в этом играет холецистокинин
   (ХЦК) – гормон, образующийся в верхних отделах тонкой кишки, который стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Расслаблению сфинктера также способствуют вазоактивный интестинальный полипептид и оксид азота, действующие локально.
   Желчный пузырь сокращается также и в межпищеварительный период: около 25% от исходного объема желчи поступает в двенадцатиперстную кишку каждые 1,5–2 ч. Предполагается, что этот процесс опосредуется мотилином, действующим через холинергическую систему.   

Алгоритм диагностики билиарная боль

Билиарная боль
   Билиарная боль описывается как эпизод выраженной боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжительностью не менее 30 мин. Боль, как правило, иррадиирует в правую лопатку, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Пациенты во время приступа не могут найти положения, облегчающего боль.
   Механизм развития билиарной боли, независимо от причины,
ее вызвавшей, связан с обструкцией билиарного тракта, ведущей к повышению давления в нем и его расширению. При длительно существующей обструкции, как правило, присоединяются воспалительные изменения. Самой частой причиной обструкции билиарного тракта служит холелитиаз. Однако нарушение функционирования желчного пузыря и/или сфинктера Одди также может приводить к преходящей обструкции и повышению давления в системе желчевыделения.
   На клиническом уровне дифференцировать причину обструкции (холелитиаз или дисфункциональные расстройства билиарного тракта) достаточно трудно. В связи с этим в последнее время для обозначения клинического эквивалента обструкции билиарного тракта предложено использовать термин "билиарная боль" вместо ранее применявшегося "билиарная колика", который охватывает болевой синдром, патогенетически связанный только с холелитиазом.   

Дисфункция желчного пузыря   
   Самое частое заболевание желчного пузыря – желчно-каменная болезнь (ЖКБ) – только у 10–20% больных протекает с клинической симптоматикой (билиарная боль), у остальных заболевание бессимптомно.
   В отсутствие ЖКБ частота возникновения билиарной боли оценивается до 2,4% в популяции, и ее причиной в большинстве случаев служит дисфункция желчного пузыря. В настоящее время единственной объективной характеристикой формирования билиарной боли при дисфункции желчного пузыря считается его сниженное опорожнение. Нарушение сократительной активности прежде всего связывается с изменениями в самом мышечном слое стенки желчного пузыря либо с нарушением его иннервации, что может наблюдаться при автономной нейропатии (например, при сахарном диабете).
   У больных с холестериновыми камнями развитие дисфункции желчного пузыря связывается с гиперсатурацией желчи холестерином, которая способствует
его диффузии через слизистую до гладкомышечного слоя. Холестерин встраивается в мембраны гладкомышечных клеток, что изменяет их текучесть и приводит к нарушению функционирования рецепторов. В следствие этого уменьшается сократительная способность желчного пузыря, что в свою очередь способствует еще большему насыщению желчи холестерином.    

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря (табл. 1)
   
Основной диагностический симптом – билиарная боль, которая развивается в отсутствие структурных изменений и причиной которой служит нарушенное опорожнение желчного пузыря. Даже единственный, но значительно выраженный эпизод билиарной боли может потребовать проведения всего комплекса исследований с целью установления его этиологии.
   В дополнение к приведенным в табл. 1 критериям боль могут сопровождать следующие признаки: иррадиация под правую лопатку или в спину, сочетание с тошнотой и рвотой, появление болевого приступа после еды и/или во время ночного сна.   

Таблица 1. Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря

Эпизоды выраженной боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье в сочетании со всеми следующими признаками:
1. Продолжительность 30 мин и более
2. Частота развития симптомов: 1 раз и более за последние 12 мес
3. Интенсивность боли значительная: нарушает ежедневную активность
и требует обращения за медицинской помощью
4. Отсутствуют структурные изменения, которые объясняли бы боль
5. Подтверждается нарушение функционирования желчного пузыря –
уменьшение опорожнения

Таблица 2. Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди

Эпизоды выраженной боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, в сочетании со всеми следующими признаками:
1. Продолжительность 30 мин и более
2. Частота развития симптомов: 1 раз и более за последние 12 мес
3. Интенсивность боли значительная: нарушает ежедневную актив
ность и требует обращения за медицинской помощью
4. Отсутствуют структурные изменения, которые объясняли бы боль

Таблица 3. Типы билиарноподобного варианта дисфункции сфинктера Одди

Тип

Клинический симптом

Лабораторные данные (изменения должны быть документированы 2 раза и более после болевого приступа)

ЭРХПГ

 

Билиарная боль

Аминотрансферазы

Замедленное опорожнение контраста из билиарного дерева

 

ЩФ

 
   

Конъюгированный билирубин

Расширение холедоха і12 мм

Тип I

+

+

+

Тип II

+

Один из двух критериев

 

Тип III

+

-

-

Дополнительные методы исследования
   
Все диагностические тесты у пациентов с билиарной болью можно разделить на две группы. Одна группа – скрининговые тесты, которые выполняются для исключения в первую очередь холелитиаза, а также других заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызывающих сходный болевой синдром. Вторая группа – тесты, собственно подтверждающие функциональные изменения желчного пузыря, а именно сниженное его опорожнение.   
   I. Скрининговые тесты
   Трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости – обязательная скрининговая процедура. Она позволяет исключить органическую причину билиарной боли – камни размером 3–5 мм (рис. 3) или билиарный сладж в желчном пузыре. Однако обладает низкой чувствительностью в определении микролитиаза и микрокристаллов в желчи, а также в выявлении камней холедоха, т.е. трансабдоминальное УЗИ не позволяет во всех случаях однозначно исключить холелитиаз как причину билиарной боли. Более чувствительно в выявлении микролитиаза (<3 мм) и сладжа в протоках зондоскопическое УЗИ.
   Для исключения микролитиаза может применяться микроскопическое исследование желчи. Во время дуоденального зондирования после введения стимулятора сокращения желчного пузыря собирается пузырная желчь. В качестве стимулятора
проводится инстилляция в двенадцатиперстную кишку 50 мл MgSO4 (за рубежом чаще применяется внутривенное введение ХЦК). В полученной пузырной желчи оцениваются два типа депозитов: первый – кристаллы холестерина ромбовидной формы, лучше визуализируемые при поляризационной микроскопии, и второй – гранулы билирубината, которые видны как красно-коричневые отложения при обычной световой микроскопии.
   Лабораторные исследования: печеночные функциональные тесты (аминотрансферазы, щелочная фосфатаза – ЩФ, билирубин) и панкреатические энзимы остаются в пределах нормальных значений.
   Эзофагогастродуоденоскопия показана при отсутствии изменений лабораторных показателей и данных УЗИ для исключения других заболеваний верхних отделов ЖКТ, вызывающих сходный болевой синдром.   

II. Тесты, подтверждающие сниженное опорожнение желчного пузыря
   
Наиболее доступным тестом для рутинной оценки опорожнения желчного пузыря считается УЗИ с серийным измерением объема пузыря до и после стимуляции его сокращения. Стимуляторами сокращения служат прием пищи (обычно прием двух желтков натощак) или введение ХЦК. В норме объем пузыря уменьшается до 2/3 от первоначального в течение первых 20–40 мин, уменьшение опорожнения до 1/3 свидетельствует в пользу дисфункции желчного пузыря.
   "Золотым стандартом” оценки опорожнения желчного пузыря является холесцинтиграфия с
99mTcHIDA или с 75SeHCAT. Исследование позволяет мониторировать печеночную экскрецию желчи, наполнение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, используя компьютерный анализ количественных изменений радиоактивности в билиарном тракте. Опорожнение пузыря характеризует фракция опорожнения, которую рассчитывают как процент уменьшения объема желчного пузыря после введения ХЦК. В норме фракция опорожнения составляет не менее 70%, ее снижение ниже 40% свидетельствует о дисфункции желчного пузыря.    

Лечение
   I. Диета

   Рекомендуется частое питание с равномерными интервалами в течение дня для предупреждения сгущения желчи. Также необходимо избегать приема пищи, которая провоцирует боль (жареная, жирная).
   II. Фармакотерапия
   
1. Препараты, увеличивающие сократимость желчного пузыря (прокинетики), применятся обычно в виде курсового лечения в течение месяца и назначаются до еды.
   Цизаприд действует через селективную стимуляцию освобождения ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний. Средние дозы составляют 10 мг 3 раза в день. Тримебутин действует как энкефалиновый агонист и оказывает прямой прокинетический эффект на гладкомышечные клетки. Суточная
доза 300–600 мг делится на 3 приема. Одновременно с прокинетиками целесообразно применять препараты, оказывающие спазмолитический эффект на сфинктер Одди (мебеверин 100–300 мг в сутки или пинавреиум 150–200 мг в сутки).
   2. Препараты, влияющие на наполнение желчного пузыря. Экстракт Fumaria officinalis (дымянка лекарственная) обладает амфохолеретической активностью: при гиперхолерезисе замедляет, а при гипохолерезисе увеличивает продукцию желчи. Другим свойством является спазмолитический эффект на сфинктер Одди. Fumaria officinalis входит в состав комбинированного препарата "Гепабене
i", который при дисфункции желчного пузыря назначают по 1–2 капсулы 3–4 раза в день в течение месяца.
   3. Уменьшение висцеральной гипералгезии или воспаления. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных дозировках.
   III. Хирургическое лечение. При неэффективности медикаментозного лечения и упорном течении болевого синдрома решается вопрос о проведении холецистэктомии, преимущество отдается лапароскопической холецистэктомии.   

Дисфункция сфинктера Одди
   Диагноз дисфункции сфинктера Одди в большинстве случаев устанавливается после холецистэктомии и очень редко у больных с сохранным желчным пузырем.
   Примерно 1,5% всех больных после холецистэктомии, более часто женщины, имеют симптомы, предполагающие дисфункцию сфинктера Одди, которая может касаться не только билиарной части сфинктера, но и панкреатической. У больных с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом, манометрические данные подтверждают дисфункцию сфинктера Одди в 39–90% случаев.   

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди (табл. 2)
   
Основной клинический критерий дисфункции сфинктера Одди – билиарная боль; при изменении в панкреатической части сфинктера боль по характеру приближается к панкреатитоподобной: иррадиирует в спину и частично облегчается при наклоне туловищу вперед.   

Классификация
   
В соответствии с преобладанием нарушений билиарной или панкреатической части сфинктера Одди выделяют билиарно-подобный и панкреатитоподобный варианты.
   1. Билиарноподобный вариант
   После холецистэктомии появляются рецидивирующие эпизоды билиарной боли, которые могут сопровождаться биохимическими признаками транзиторной обструкции билиарного тракта (увеличение аминотрансфераз, ЩФ и конъюгированного билирубина) и изменениями при проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В соответствии с этими данными выделяют три типа билиарноподобного варианта дисфункции сфинктера Одди (табл. 3).
   При
сохранном желчном пузыре дифференцировать дисфункцию сфинктера Одди и дисфункцию желчного пузыря очень трудно из-за сходности клинической симптоматики. В этих случаях диагноз дисфункции сфинктера Одди ставится только после исключения нарушенного опорожнения желчного пузыря и проведения манометрического исследования сфинктера.
   2. Панкреатитоподобный вариант
   Клинически проявляется классической симптоматикой панкреатита с болями в эпигастрии, которые часто иррадиируют в спину и сопровождаются повышением амилазы и/или липазы. Отсутствие таких причин панкреатита, как алкоголь и ЖКБ, часто формирует у этих больных диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита.   

Дополнительные методы исследования
   
Единственным методом, который может напрямую оценить функцию сфинктера Одди, служит манометрия. Это технически трудновыполнимая процедура, сопряженная с развитием ряда осложнений. Поэтому на первых этапах диагностики преимущество отдается скрининговым неинвазивным исследованиям, на основании которых исключается органическая патология (холелитиаз, другие заболевания верхних отделов ЖКТ) и предполагается дисфункция сфинктера Одди. Только после этого проводятся инвазивные тесты, подтверждающие дисфункцию сфинктера Одди.
   I. Скрининговые тесты
   Исследования для исключения холелитиаза те же, что и при дисфункции желчного пузыря.
   Лабораторные исследования

   Трансабдоминальное УЗИ используется для оценки диаметра холедоха. Расширение холедоха более 6 мм может указывать на резистентность билиарному току желчи, вызванную изменениями сфинктера Одди. Однако специфичность этого признака не высока: бессимптомное расширение холедоха встречается у 34% больных после холецистэктомии.
   Холедохосцинтиграфия. После холецистэктомии тонус сфинктера Одди в значительной степени регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Дисфункция сфинктера Одди манифестирует замедлением транзита радиофармпрепарата из ворот печени в двенадцатиперстную кишку.
   II. Тесты, подтверждающие дисфункцию сфинктера Одди
   ЭРХПГ (пример исследования показан на рис. 4) Основные признаки дисфункции сфинктера Одди: диаметр холедоха
і12 мм и задержка опорожнения контраста из холедоха более 45 мин. Дополнительные признаки: расширенный панкреатический проток (>5мм) и задержка опорожнения контраста из панкреатического протока более 10 мин.
   Манометрия сфинктера Одди, проводимая во время эндоскопического исследования, позволяет напрямую оценить базальное давление в билиарной и панкреатической части сфинктера, ответ на ХЦК и ряд других показателей. Увеличенное базальное давление более 40 мм рт. ст. служит диагностическим признаком стеноза или спазма сфинктера. При спазме давление снижается после введения гладкомышечных релаксантов.   

Лечение
   
Основная цель лечения – снизить резистентность току желчи и секрету поджелудочной железы.
   I. Диета
   Рекомендации те же, что и при дисфункции желчного пузыря.
   II. Фармакотерапия
   Применение медикаментозного лечения при дисфункции сфинктера Одди обосновано в тех случаях, когда подтвержден спазм сфинктера. При наличии стеноза проводится сфинктеротомия.
   Используются селективные М-холиноблокаторы (бускопан внутрь в дозе 10–20 мг 3–5 раза в день или парентерально), спазмолитики (Fumaria officinalis [гепабене
i], мебеверин, пинавериум). Нитраты также приводят к снижению тонуса сфинктера и могут временно облегчать симптомы, однако их курсовое применение ограничено побочными эффектами.
   В последние время появились сообщения о применении ботулотоксина – потенциального ингибитора освобождения ацетилхолина. Введение болтулотоксина в сфинктер вызывает снижение давления в нем, улучшение тока желчи и купирование симптоматики.
   III. Эндоскопическая сфинктеротомия – наиболее широко используемая процедура для больных с билиарноподобным вариантом дисфункции. Ее клиническая эффективность, т.е. полное исчезновение симптоматики, отмечено у 55–95% больных.
   При панкреатитоподобном варианте проводится трансдуоденальная сфинктеротомия или септопластика панкреатического протока, клиническая эффективность которых составляет около 70%.

 

i-фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_03/13.shtml :: Wednesday, 09-Oct-2002 20:46:16 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster