Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 3/2002 РЕВМАТОЛОГИЯ

Подагра


В.А.Насонова, В.Г.Барскова

Институт ревматологии РАМН, Москва

Определение
   Подагра (от лат.: pod и agra, что дословно переводится как "капкан на ноге") – клинический синдром, характеризующийся острым артритом, связанным с отложением в тканях сустава мононатриевых уратных кристаллов. У подавляющего большинства больных (70–80%) первым и обычно единственным признаком болезни является острое воспаление плюснефалангового сустава большого пальца. Реже такое воспаление развивается со стороны коленного, голеностопного суставов или плюсны.
   Тесная связь клинических проявлений болезни с наличием указанных кристаллов позволила включить подагру в класс болезней костно-мышечной системы, подкласс микрокристаллических артритов (МКБ-10).

Распространенность
   По данным эпидемиологических исследований, в РФ в 80-е годы XX века подагра обнаружена в 0,1%, но в возрастной группе 45 лет и старше чаще – в 0,2–0,3% обследованных. Болеют подагрой преимущественно мужчины – в 7–20 раз чаще, чем женщины (по разным странам).   

Этиология
   Подагра развивается в связи с изменением метаболизма мочевой кислоты – либо избыточное образование из пуринов, либо нарушение ее выведения. Изменения метаболических процессов связаны с генетическими дефектами или внешнесредовыми влияниями, но обычно сочетающимися.
   Генетические факторы проявляются ферментными нарушениями, приводящими к гиперпродукции мононатриевых уратов и/или к снижению их экскреции, что в конечном итоге способствует депонированию кристаллов в тканях.
   Среди внешнесредовых факторов безусловное значение имеют нарушение диеты (избыточное потребление пуринов, алкоголя), прием ряда лекарственных препаратов, токсические воздействия (например, свинца) и др. В связи с воздействием различных внешнесредовых факторов выделяют подагру первичную и вторичную (свинцовая, лекарственная).   

Клиническая картина   
   Выделяется острая и хроническая подагра. Для острого подагрического артрита характерна внезапно появляющаяся и быстро нарастающая боль в пораженном суставе, чаще ночью или под утро, быстро доходящая до нестерпимой, припухлость сустава, покраснение кожных покровов над ним и нарушение подвижности, даже малейшей. Характерно быстрое обратное развитие всех симптомов в течение нескольких часов или ближайших дней.
   Кроме собственно артритов I плюснефалангового (рис. 1), коленного или голеностопного суставов, плюсны, могут развиваться острые бурситы, обычно препателлярный или локтевой сумки.
   Для подагрического артрита характерны изменения со стороны синовиальной жидкости в виде обнаружения при поляризационной микроскопии характерных кристаллов уратов (рис. 2), высокого лейкоцитоза (50 000 в мм3 и более) и нейтрофилеза при отсутствии инфекционных факторов.
   При биохимическом исследовании сыворотки крови определяется высокий уровень мочевой кислоты и изменения печеночных ферментов, особенно глутаминтрансферазы (показатель злоупотребления алкоголем).
   Определенное диагностическое значение имеют провоцирующие острый приступ факторы. Среди них – нарушение диеты (переедание и прием алкоголя).

Рис. 1. Классический приступ острой подагры. Для острого подагрического артрита характерна внезапно появляющаяся и быстро нарастающая боль в пораженном суставе (в данном случае I плюснефалангового), чаще ночью или под утро, быстро доходящая до нестерпимой, припухлость сустава, покраснение кожных покровов над ним и нарушение подвижности, даже малейшей. Характерно быстрое обратное развитие всех симптомов в течение нескольких часов или ближайших дней.

Рис. 2. Для подагрического артрита характерны изменения со стороны синовиальной жидкости в виде обнаружения характерных кристаллов уратов (при поляризационной микроскопии), высокого лейкоцитоза (50 000 в мм3 и более) и нейтрофилеза при отсутствии инфекционных факторов.

Рис. 3. Важным признаком хронической подагры является наличие тофусов над пораженными артритом суставами (в данном случае пальцы кистей).

Рис. 4. При тофусной подагре одним из ее проявлений является поражение костной ткани. Так, при рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены различного размера и вида кистовидные образования, краевые костные эрозии со склерозированными контурами. При длительно текущем подагрическом артрите развиваются деструктивные изменения субхондральной кости и эпифизов.

   Но могут иметь провоцирующее значение травмы, в том числе хирургические вмешательства, тяжелые соматические болезни, потребление лекарств и белковых препаратов, лучевая терапия и др.
   Хроническая подагра развивается в течение ряда лет и характеризуется учащением атак подагрического артрита, как правило, в виде олиго- или полиартрита, а затем развития стойкого полиартрита.
   Вторым важным признаком хронической подагры является наличие тофусов над пораженными артритом суставами, включая коленные суставы, стопы, локти, пальцы кистей (рис. 3), а также по ходу сухожилий, особенно ахилловых. Кроме того, тофусы нередко локализуются на ушных раковинах. Поэтому хроническую подагру нередко называют еще и тофусной.
   При тофусной подагре одним из ее проявлений является поражение костной ткани. Так, при рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены различного размера и вида кистовидные образования, краевые костные эрозии со склерозированными контурами (рис. 4). При длительно текущем подагрическом артрите развиваются деструктивные изменения субхондральной кости и эпифизов.
   Для хронической подагры также характерно поражение почек по типу тубулоинтерстициального нефрита, связанного с преобладающими функциональными нарушениями со стороны канальцев. Нередким проявлением подагрической нефропатии является также артериальная гипертензия. Из других клинических внесуставных проявлений является мочекаменная болезнь (уратные камни).   

Клиническая классификация подагры
   Длительное наблюдение больных, страдающих подагрой, показывает, что между клинически очевидным началом болезни в виде острого артрита и развитием хронической тофусной подагры проходят годы, нередко десятки лет. Однако, как показали специальные исследования тканей, в том числе почек, с помощью магнитно-резонансной томографии, у больных продолжается образование микротофусов, что послужило основанием для выделения трех стадий в течении подагры:
   I – острый подагрический артрит,
   II – межприступная (межкризисная) подагра,
   III – хроническая тофусная подагра.
   В последние годы большое внимание привлечено именно к межприступной подагре, поскольку показана необходимость продолжения лечения больного и при отсутствии обострений. Иными словами, стадия межприступной подагры – сигнал к продолжению проведения специфической гипоурикемической терапии, т.е. к вторичной профилактике прогрессирования болезни.
   Классификационные критерии диагноза подагры (Wallace и соавт., 1997)
   1. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.
   2. Тофусы, в которых наличие уратных кристаллов подтверждено химическими реакциями или поляризационной микроскопией.
   3. Наличие 6 из 12 клинических признаков:

1 день,

   Обсуждая представленные критерии диагноза подагры, необходимо обратить внимание, что в настоящее время наиболее достоверное диагностическое значение придается обнаружению характерных кристаллов в синовиальной жидкости, в то время как в прежних Римских критериях диагноза подагры (1961) на первое место выдвигалась гиперурикемия, передвинувшаяся по диагностическому значению к концу XX века практически в конец перечисленных клинических и рентгенологических признаков.
   Немаловажное значение имеет обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости и тканях суставов не только во время подагрического артрита, но и после исчезновения признаков воспаления, свидетельствующее о многонедельном и даже многомесячном депонировании кристаллов в суставе и вне обострения. Длительное нахождение моноуратных кристаллов натрия приобретает принципиальное значение еще и потому, что раз начавшись, нелеченая или плохо леченная подагра продолжает прогрессировать, что подтверждается данными магнитно-резонансной томографии суставов, почек и других тканей о наличии в них микротофусов.   

Принципы лечения   
   Включает прежде всего общие принципы: соблюдение малопуриновой диеты, отказ от потребления пива и крепких алкогольных напитков, прием достаточного количества жидкости (до 2–3 л в день).
   Среди продуктов, которых лучше избегать, обращается внимание на чай, кофе, какао и шоколад, которые метаболизируются в метилксантины. Необходимо резко ограничивать, особенно при приступах или развитии тофусной подагры, животные белки, практически следует отказаться от субпродуктов, богатых пуринами (печень, почки и др.), мясных и дрожжевых экстрактов, подливок. Следует помнить, что и некоторые овощи также могут увеличивать пуриновый дисбаланс, такие как горох, бобы, фасоль, шпинат, чечевица. И, конечно, требуется полный отказ от алкоголя, пива и пивных продуктов.   

Острый артрит

    Кетопрофенi назначается в суточной дозе 300 мг в 2–3 приема. При поражении почек дозу кетопрофена уменьшают.

   В остром периоде аллопуринол не показан, однако целесообразно его назначение по 0,1–0,3 г после прекращения признаков острого артрита и продолжать прием в подобранной дозе в межприступный период постоянно для профилактики хронизации подагры.

Хронический артрит
   
Аллопуринол 0,3–0,4 г в день (принимается однократно), затем суточную дозу подбирают индивидуально под контролем за урикемией.
   При почечной недостаточности доза аллопуринола должна быть уменьшена.
   Показания для приема аллопуринола
   1. Гиперурикемия любого происхождения, в том числе при миелопролиферативных заболеваниях.
   2. С целью профилактики вторичной острой подагры при риске развития синдрома лизиса опухоли.
   3. При генетически обусловленном дефиците гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы.
   4. При мочекаменной болезни – особенно внутрипочечных (мочекислых или оксалатных) камешках.
   Взаимодействие

Побочные эффекты
   
Желудочно-кишечная токсичность (понос и рвота наиболее часто), кожная сыпь, лихорадка, эозинофилия, повышение печеночных ферментов, ухудшение функции почек, вплоть до развития острого интерстициального нефрита.
   Крайне редко токсический эпидермальный некролиз и мионейропатия.

 

i-фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_03/17.shtml :: Wednesday, 09-Oct-2002 20:46:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster