Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 3/2002 ХИРУРГИЯ

Роль местного лечения в фармакотерапии геморроя


Л.А. Благодарный

Кафедра колопроктологии РМАПО, Государственный центр колопроктологии Минздрава РФ (дир. – проф. Г.И. Воробьев), Москва

  В доступных нам монографиях фармакотерапии геморроя уделяется недостаточное внимание. В основном при остром геморрое предлагаются теплые ванны с перманганатом магния, обезболивающие препараты и ограниченное число суппозиториев. В то же время на фармакологическом рынке в последние годы появилось большое количество местных препаратов для лечения геморроя. С одной стороны, это облегчает выбор метода лечения в каждом конкретном случае, а с другой – большое количество препаратов аналогичного действия затрудняет выбор метода лечения. Поэтому в статье мы постараемся определить основные задачи местного лечения острого геморроя и наметить пути для их решения.   

Цели фармакотерапии геморроя
   
Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует несколько определенных целей. Прежде всего это лечение острого геморроя и предотвращение его осложнений. Немаловажную роль консервативная терапия играет в предоперационной подготовке и успешной послеоперационной реабилитации. Без сомнения, важной целью являются снижение числа осложнений и профилактика обострении. Кроме того, фармакотерапия должна способствовать повышению качества жизни пациентов. Значение этого направления в лечении заболеваний анального канала и промежности пока не осознано многими клиницистами.   

Механизмы действия препаратов
   
Достичь указанных целей непросто. Всего несколько лет назад арсенал препаратов был минимальным и выбора у врачей по сути дела не было. В настоящее время обилие системных и топических средств породило другую проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае. Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они будут влиять. В соответствии с патогенезом с помощью фармакотерапии необходимо решить ряд задач.
   Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, индометацин, кетопрофенi и др., системную энзимотерапию, различные мазевые формы (содержащие НПВП, кортикостероиды, гепарин, постеризан и др.).
   Болевой синдром, характерный для острого геморроя, снимают при помощи ненаркотических анальгетиков – антипиретиков, основой которых является метамизол натрия, комбинированные препараты (баралгин, пенталгин и др.). Неплохим обезболивающим эффектом обладают парацетамол и его содержащие парацетамол комбинированные препараты. Более эффективно воздействуют на болевой синдром некоторые НПВП (кеторолак, лорноксикам).
   При болевом синдроме, обусловленном анальной трещиной, эффективны комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, веролган, спазмовералгин). В этой ситуации применяются также нитроглицеринсодержащие препараты, действующие как спазмолитики на внутренний сфинктер.
   Местное тромболитическое воздействие оказывают такие препараты, как проктогливенол, троксевазин, гепариновая мазь, гепатромбин Гi, вено-бене, гинкор-прокто, нигепан.
   При выделении крови из геморроидальных узлов применяют системную и местную терапию (ингибиторы фибринолиза: апротинин), активаторы образования тромбопластина (этамзилат), антидоты гепарина (протамина сульфат). Из местных препаратов отметим эффективность спонгостана и отечественных коллагеновых гемостатических губок: андроксона, берипласта, а также тахокомба и других, состоящих из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку, которая блокирует кровоточащие участки геморроидальных узлов.   

Показания для местной фармакотерапии геморроя

1. Острый геморрой
2. Начальные стадии хронического геморроя
3. Лечение пациентов после геморроидэктомии


Задачи, которые решаются топическими препаратами

1. Устранение болевого синдрома
2. Тромболитическое действие при тромбозе геморроидальных узлов
3. Ликвидация воспаления
4. Устранение кровотечения
5. Лечение анального зуда
6. Лечение ран анального канала после геморроидэктомии

Как и когда применять системные и топические средства?
   
Это зависит от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести заболевания, степени риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии острого и хронического геморроя, пока нет. Каждый врач все еще осуществляет выбор препарата, исходя из собственного опыта, ориентируясь на популяризацию того или иного лекарственного средства в научной литературе или даже в средствах массовой информации.
   Учитывая многообразие форм и стадий геморроя, особенностей течения заболевания у каждого пациента, очевидно, не может быть жестких установок. Подбор лечения должен быть индивидуальным. Тем не менее мы считаем, что лечение должно быть курсовым и комбинированным. У одних пациентов это могут быть короткие курсы, у других – регулярные и более длительные, не менее 1,5–2 мес. Учитывая клинические проявления заболевания и тот факт, что у 72–75% больных геморроем имеются запоры, следует использовать комбинацию различных по механизму действия лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения (малоинвазивные, хирургические) геморроя. Важно также активное участие пациента в лечении. Для этого необходимо, чтобы он понимал суть заболевания, каким образом проводить лечение, особенно топическими средствами и знал возможные последствия нарушений регламента назначений врача. Фармакотерапия складывается из системного и топического лечения.   


Методика применения ректальных свечей

Свечу вводят в анальный канал таким образом, чтобы она не "проваливалась" в прямую кишку, где она не оказывает никакого местного действия, а оставалась в анальном канале. Свечу вводят в анальный канал так, чтобы было видно ее основание, которое следует придерживать марлевой салфеткой в течение 2–3 мин до ее полного растворения.

Топическое лечение геморроя
   
Группа препаратов для местного лечения занимает важное место в лечении острого и хронического геморроя. Относительно небольшая стоимость топических средств, удобство и простота применения делают их привлекательными для большинства пациентов. Между тем, применяя эту группу препаратов, необходимо четко представлять, что зачастую "клинический эффект" достигается за счет отвлекающего (местнораздражающего) действия. Вот почему использование только локальной терапии обычно малоэффективно и ее следует комбинировать с приемом парентеральных или пероральных медикаментов. Важным фактором, определяющим эффективность топической терапии, является правильный выбор действующего вещества в разные периоды развития острого и хронического процесса.
   Показанием для местной фармакотерапии является прежде всего острый геморрой, начальные стадии хронического геморроя и лечение пациентов после геморроидэктомии.
   Задачи, которые решаются топическими препаратами:
   1. Устранение болевого синдрома.
   2. Тромболитическое действие при тромбозе геморроидальных узлов.
   3. Ликвидация воспаления.
   4. Устранение кровотечения.
   5. Лечение анального зуда.
   6. Лечение ран анального канала после геморроидэктомии.
   Топические лекарственные препараты назначают в зависимости от клинических проявлений на любом из этапов лечения (острый и хронический геморрой, после геморроидэктомии).
   Безусловно, при остром геморрое показано направленное лечение, но следует помнить, что профилактика обострения прежде всего заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении запоров, которые встречаются более чем у 75% пациентов с геморроем. Следует назначать ферментные препараты (панзинорм, креон, мезим), средства, влияющие на флору (бифиформ, линексi, хилак и др.) и перистальтику тонкой и толстой кишок (домперидон, цизаприд, метоклопрамид). Применяются с этой целью также гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, "пищевые волокна", на фоне регулярного и достаточного потребления жидкости. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только для профилактики, но и для успешного лечения любых форм геморроя.
   Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза, воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов (боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса, наличие деструктивного компонента) и назначать соответствующие местные препараты, наиболее влияющие на перечисленные признаки. Мазевые аппликации назначают 2–3 раза утром, днем и вечером, желательно после стула. Режим назначения ректальных свечей точно такой же, но при их применении следует учитывать особенности действия. Свечу вводят в анальный канал таким образом, чтобы она не "проваливалась" в прямую кишку, где она не оказывает никакого местного действия, а оставалась в анальном канале. Свечу вводят в анальный канал так, чтобы было видно ее основание, которое следует придерживать марлевой салфеткой в течение 2–3 мин до ее полного растворения.
   Болевой синдром при геморрое чаще бывает вызван воспалительным процессом в тромбированном узле, окружающих тканях или сочетанием геморроя с анальной трещиной. Чаще всего в механизме возникновения боли лежит спазм анального сфинктера, связанный с воспалением в геморроидальном узле. Острый процесс довольно часто сопровождается ущемлением тромбированного геморроидального узла, что может обусловить выраженный болевой синдром. Поэтому для его устранения показаны ненаркотические анальгетики и местные комбинированные обезболивающие препараты в виде гелей, мазей и суппозиториев. Для местной фармакотерапии мы применяем ауробин, ультрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяются своей эффективностью постеризан, постеризан-форте и новые обезболивающие препараты нефлюан и эмла, имеющие высокую концентрацию лидокаина и неомицина.
   Одним из современных лекарственных препаратов сложного состава и многофакторного действия, применяемых для лечения острого геморроя, является постеризан-форте. В состав постеризана-форте входят штаммы убитых бактерий кишечной палочки и продукты их метаболизма (5.109 в 1 г мази) гидрокортизон (2,5 мг в 1 г мази). Суспензия культуры бактерий кишечной палочки, входящая в состав препарата, стимулирует Т-клеточный иммунитет, а глюкокортикоид снимает воспаление. Отметим, что по сравнению с другими топическими препаратами, применяемыми для лечения острого геморроя, постеризан-форте содержит в 2 раза меньше гидрокортизона, который к тому же представлен в виде свободного спирта, лучше растворяемого и усваиваемого тканями по сравнению с ацетатами и карбонатами.
   Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, которые достаточно эффективно снимают болевой синдром и уменьшают воспалительный процесс в гемороидальных узлах. К этой группе препаратов относятся проктоседил, ауробин, гепатромбин Гi и проктогливенол.
   Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, гепатромбин Гi, нигепан. В 70–80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом процесса на подкожную клетчатку и перианальную область. В этом случае топические антикоагулянты применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими противовоспалительным действием. К ним относятся левасин, левомеколь, мафинид.
   Для купирования воспаления следует применять медикаментозное лечение, включающее топические препараты и НПВП, обладающие комбинированным действием, в том числе и обезболивающим (лорноксикам, кетопрофенi, диклофенак, индометацин и др.), а также флеботропные препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении острого геморроя.
   Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии. Непрекращающееся кровотечение в течение  1 ч является признаком острого процесса, и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, применяют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку, которая блокирует кровоточащие участки геморроидальных узлов. Местное лечение сочетают с гемостатическими препаратами, вводимыми парентерально или в виде таблетированных препаратов (этамлизилат натрия). В тяжелых ситуациях, кроме гемостатических препаратов, назначают переливание свежезамороженной плазмы, свежецитратной крови, а также ферментативных препаратов (апротинин).
   В заключение следует отметить, что комбинированная фармакотерапия, проводимая при острой и хронической фазе заболевания, дает длительный положительный эффект. Тем не менее возобновление запоров, погрешности в диете, увеличение физических нагрузок могут привести к очередному обострению, что потребует повторного консервативного лечения. Поэтому при неэффективности этого вида лечения, особенно на поздних стадиях заболевания, следует проводить комбинированное лечение, включающее консервативные и малоинвазивные или консервативные и хирургические методы.
   Таким образом, выбор метода лечения геморроя в зависимости от выраженности симптоматики, применение комбинированной фармакотерапии в виде системного медикаментозного лечения и местных препаратов позволит достаточно эффективно купировать острый процесс, снизить число обострении геморроя и оказать профилактическое воздействие на развитие повторных обострении.
   Нельзя обойти стороной еще один важный аспект применения лекарственных средств – профилактику развития геморроя и его обострении. Это наименее изученная сторона фармакотерапии. Вопрос о необходимости фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входящих в группу риска, прежде всего к ним относятся пациенты с запорами, ожирением, малоподвижным образом жизни, беременные женщины и люди, потребляющие излишние дозы алкоголя.
   Благодаря имеющимся в нашем распоряжении лекарственных средствам можно существенно улучшить результаты лечения геморроя, уменьшить число обострении, повысить качество жизни, социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. Поэтому наряду с малоинвазивными и хирургическими методами комбинированная фармакотерапия должна занять достойное место, став одним из основных методов лечения.

 

i-фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_03/25.shtml :: Wednesday, 09-Oct-2002 20:47:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster