Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 3/2002 ХИРУРГИЯ

Современная тактика лечения гнойной раны при сахарном диабете


Е.В.Кулешов

Кафедра общей хирургии (зав. – академик РАМН В.К.Гостишев) ММА им. Сеченова, Госпиталь ветеранов войн №2

  Проблема лечения гнойной раны любого генеза не потеряла своей актуальности и в начале XXI века. Особую проблему составляет дилема разработки адекватной тактики лечения гнойной раны у больных, страдающих сахарным диабетом (СД).
   Во-первых, это связано с ежегодным увеличением числа больных этой патологией, что по данным ВОЗ (1987) составляет более 100 млн человек во всем мире и ежегодно увеличивается на 5–6%.
   Во-вторых, в связи со специфичностью заболевания рано или поздно каждый второй больной СД нуждается в хирургическом лечении.
   В-третьих, наиболее частыми хирургическими осложнениями у этих пациентов являются гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. У больных СД часто нагнаиваются послеоперационные раны и процесс заживления затягивается на недели и даже на месяцы.
   Все это заставляет изыскивать новые пути разработки адекватной терапии гнойной раны при СД.

Патофизиология раневого процесса при СД
   Изучение отечественной и зарубежной литературы, личный опыт лечения хирургических больных, страдающих СД (более 30 лет) и клинико-экспериментальные исследования позволили нам установить патогенез удлинения сроков заживления ран мягких тканей и полых органов при этой патологии. Было установлено, что при СД в результате относительной или абсолютной инсулиновой недостаточности развивается внутриклеточный метаболический ацидоз, дисбаланс макро- и микроэлементов, белкового состава крови, гиперкоагуляция, снижается или извращается клеточный и гуморальный иммунитет. Это состояние наблюдается на фоне гиперкоагуляции крови и микроангиопатии.
   Гистологически и гистохимически установлено, что в первой фазе раневого процесса – стадии воспаления – удлиняются сроки резорбции и отторжения некротических тканей в ране, длительное время наблюдается отек и стойкая нейтрофильная инфильтрация стенок и дна раны, длительное бактериологическое обсеменение (5–7 дней).
   Во второй фазе – стадии регенерации – затягивается процесс образования аргинофильных и коллагеновых волокон, тормозятся пролиферация фибробластов и созревание грануляционной ткани. Кроме того, уменьшается продукция кислых мукополисахаридов, гиалуроновой кислоты, замедляется процесс превращения полибластов и эпителиальных клеток в фибробласты, снижается синтез РНК и ДНК (на 5–7 дней).
   В третьей фазе раневого процесса – стадии рубцевания и эпителизации – длительное время (10–12 дней) раневой дефект заполнен незрелой соединительной тканью, эпителизация идет медленно с краев. Образуется широкий рубец, который лишен придатков кожи и эластических волокон.
   Следует подчеркнуть, что чем тяжелее СД, тем продолжительнее фазность раневого процесса.
   Нарушения гомеостаза у больных СД, страдающих хирургической патологией, представлены на схеме 1.
   Особенности раневого процесса при СД представлены на схеме 2.
   Необходимо отметить, что наиболее выраженные нарушения раневого процесса при СД наблюдается у лиц, по каким-либо причинам не получающих инсулин. Сахароснижающие пероральные препараты и диета (9 стол по Певзнеру) не улучшают фазу воспаления и фазу регенерации. Рана при этом обескровлена, лишена грануляций, выражен перифокальный отек.   

Особенности клиники раневого процесса при СД
   Гнойная рана у больных СД чаще всего возникает после инфицирования послеоперационной раны любой локализации, а также при карбункулах, фурункулах, флегмоне, гангрене стопы и голени, послеинъекционных абсцессах и т.п.
   С появлением гнойного очага катастрофически нарастают гипергликемия, глюкозурия, кетоацитоз и гидроионные нарушения. По мере увеличения гнойного очага увеличивается и вероятность декомпенсации СД в связи с развитием воспалительного ацидоза, инактивации инсулина накапливающимися в очаге микробными токсинами и протеолитическими ферментами, поступающими из разрушенных лейкоцитов.
   Установлено, что 1 мл гноя инактивирует до 10–15 ЕД инсулина. Гипертермия, возникающая при гнойно-септическом процессе, еще больше усугубляет расстройства обмена веществ. В конечном итоге в результате нарушения углеводного, жирового и белкового обмена веществ нарастает кетоациодоз, который переходит в прекоматозное состояние и кому. Снижение иммунологической рективности организма, антибиотикорезистентность и другие факторы способствуют генерации гнойно-некротического процесса и развитию сепсиса или кандидемии у больных СД.
   Гнойная инфекция любой этиологии приводит к тому, что латентная или легкая форма СД переходит в тяжелую, трудно поддающуюся коррекции.
   Местные изменения при возникновении абсцесса, карбункула или флегмоны характеризуются развитием обширного гнойно-некротического очага без признаков его ограничения с неярко выраженной реакцией воспаления. В связи с пониженной сопротивляемостью организма к инфекции воспаление нередко приобретает обширный деструктивный характер. Гнойный процесс при этом быстро распространяется по сухожильным влагалищам и сопровождается лимфаденитом, лимфангоитом и другими септическими осложнениями. Расстройства микроциркуляции и обменных процессов при декомпенсированном СД не только осложняют дальнейшее течение воспаления, но и, как было отмечено выше, удлиняют обе фазы заживления раны. Летальность при функулезе, карбункулах, абсцессах и флегмонах, развившихся на фоне СД (если по какими-либо причинам больным не вводились антибиотики и инсулин) очень высока и колеблется от 23 до 50%.
   Принято считать, что снижение сопротивляемости к инфекции и частое возникновение гнойно-воспалительных заболеваний у больных СД обусловлены нарушениями иммунологических и пластических процессов в тканях. Это связано также с дефицитом витаминов группы В, аскорбиновой кислоты. Несомненно, что в основе всех указанных нарушений при СД лежит дефицит инсулина, оказывающего активное влияние на все метаболические процессы.   

Лечение СД
   Надеяться на благоприятный исход любого хирургического вмешательства у больных СД возможно только при компенсированном СД и коррекции нарушенных звеньев гомеостаза. Исключение составляют больные с СД, поступающие с гнойниками. Сама операция – вскрытие и опорожнение очага инфекции – способствует, в определенной степени, компенсации СД.
   Лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и СД должно проводиться только в условиях специализированного хирургического стационара, где есть эндокринолог.
   В основе комплексной корригирующей терапии лежит простой инсулин, который вводится дробно и часто 4–5 раз в сутки, желательно на весь период хирургического лечения.
   В период хирургического вмешательства (хирургическая обработка раны) индивидуальная доза инсулина должна быть увеличена на треть в течение 3–5 дней после операции, затем переходят на обычную дооперационную суточную дозу до заживления раны.
   Большинство диабетологов считают, что в первые годы возникновения диабета для коррекции углеводного обмена инсулин вводят из расчета 0,4–0,5 ед/кг в сутки. В мере утяжеления СД, повышения массы тела и в стрессовых ситуациях (операция, наркоз, сепсис и др.) доза инсулина повышается до 0,7–0,8 ЕД/кг, а в период кетоацитоза – до 1 ЕД/кг. В конечном итоге это увеличение и составляет треть от суточной дозы инсулина пациента. Компенсация нарушенных водно-электролитного, белкового, кислотно-основного обменов, гемокоагуляции, повышение иммунного статуса, введение антиоксидантов, проводятся под контролем лабораторных методов обследования. Дополнительная симптоматическая терапия и антибиотики широкого спектра действия назначаются по показаниям.   

Хирургические методы лечения
   В настоящее время существует пассивная и активная хирургическая тактика лечения больных СД с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.
   Хирург при осмотре больного должен четко определить тактику лечения: показана ли срочная операция или можно ограничиться консервативной терапией.
   При крайне тяжелом состоянии (сопутствующая патология, кома, неясный диагноз и др.) показана интенсивная корригирующая терапия по описанной выше схеме. При отсутствии эффекта от нее в течение 3–4 показа срочная операция – опорожнение гнойника. Внутривенный наркоз или проводниковая новокаинованная анестезия – метод выбора у этих больных. Местное новокаиновое обезболивание очень опасно, так как гидравлическое давление, создаваемое поступающим из шприца новокаином, способствует распространению гноя по фасциям, прорыва пиогенной оболочки с развитием сепсиса или неклостридиальной флегмоны!
   Тяжело больным, которые отказываются от операции, проводится традиционная (рутинная) консервативная терапия гнойной раны. Она может длиться 1,5–2 мес.
   Наиболее перспективным методом лечения больных СД с гнойниками любой этиологии, абсцессами, нагноившимися послеоперационными ранами следует считать двухэтапную полную хирургическую обработку гнойного очага, которую мы завершаем наложением первично отстроченных или ранних вторичных швов с обязательным проточным дренированием полости раны.
   Итак, первый этап лечения – опорожнение гнойника, или раскрытие нагноившейся раны. После компенсации СД приступаем ко второму этапу лечения гнойной раны.
   Следует отметить, что хирургическая обработка гнойной раны ранее проводилась только у больных, не страдающих СД. У больных СД этот метод не применялся из-за угрозы повторного нагноения раны, развития гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса. Все это сдерживало врачей от активного хирургического лечения ран при СД.   

Местное лечение гнойных ран
   В фазе воспаления используются вещества, ускоряющиепроцесс лизиса некротических масс и очищения раны от бактерий и гноя. Порошкообразные или иммобилизованные протеолитические ферменты (хемопсин, хемотрипсин) и мази на водорастворимой основе (левосин, левомиколь) на фоне инсулиновой терапии способствует очищению раны от некротических тканей. Хорошими адсорбентами раневого отделяемого являются целосорб, различные антимикробные гелевые повязки типа "Лета-Цвет-1", "Апполо-ПАК" и др.
   Во второй фазе раневого процесса – регенерации – используются вещества стимулирующие образования молодой соединительной ткани.
   Это тот же левомиколь, левосин, ируксол, винилин и др., а также 0,2% раствор куриозинаi. Куриозин состоит из гиалуроновой кислоты с цинком, что обеспечивают клеточную массу "строительным" материалом, которого крайне не хватает при СД.
   Облучение раны кварцем (УФО), низкочастотным СO2, лазером (рассеянные лучи), магнит и т.п. способствуют ускорению фазы регенерации.
   В третьей фазе раневого процесса – формирование рубца и эпителизации раны – используются повязки с инсулином (инсулино-глюкозо-витаминная смесь), 0,2% раствором куриозинаi и различные нейтральные жировые повязки.
   Полная хирургическая обработка раны с наложением первично-отсроченных швов проводятся на 3–5-е сутки после вскрытия гнойника, нормализации температуры тела, уменьшении отделяемого из раны и перифокального воспаления тканей при полной компенсации СД.
   Активное дренирование и промывание раны 0,5% водным раствором хлордексидина или риванола 1:5000 в течение 3–4 дней (до чистой воды и отсутствия детрита) позволяют получить благоприятный исход заболевания.
   Вторичные ранние швы при полной хирургической обработке с иссечением грануляций проводятся вначале второй фазы раневого процесса с последующим дренированием и промыванием полости раны.
   Обязательная антибиотикотерапия в течение 3–5 дней после операции (с учетом антибиотикограммы) и интенсивное патогенетическое корригирующее лечение обеспечивает благоприятное течение и заживление раны по типу первичного натяжения.
   Исходя из полученных данных о замедлении фазности раневого процесса, даже при корригирующей терапии послеоперационные швы необходимо снимать не как обычно, а на 9–12-е сутки при отсутствии натяжения краев раны.
   Детально обследовав 191 больного СД с гнойными ранами мы получили следующие результаты лечения. Из 111 больных, леченных консервативным способом, средний койко-день в стационаре составлял 56+4. До полного заживления ран больные СД лечились еще 2–3 нед в поликлинических условиях. Летальность у них составила 3,6% (сепсис и пневмония).
   При 2-этапном лечении гнойной раны с наложением первично-отстроченных швов у 44 больных средний койко-день составлял 19,6+2 сут. У 92% раны зажили первичным натяжением. Летальных исходов не было.
   При наложении ранних вторичных швов на гнойную рану после ее полной хирургической обработки и дренирования у 36 больных средний койко-день составлял 24,3+1,5. В 87% случаев раны зажили по типу первичного натяжения. Незначительное нагноение через 5–7 дней были ликвидировано консервативным лечением. Летальных исходов не было.
   Все больные были одинаковой возрастной группы, тяжести течения СД и длительности этого эндокринной патологии.
   Для получения благоприятных исходов при активном методе лечения гнойной раны при СД важным условием следует считать определение адекватных границ ее иссечения. Империческое иссечение краев и дна раны на 0,3–0,5 см в пределах, казалось бы, грануляционного вала не всегда оправдано. Есть все условия для полного или частичного нагноения раны после операции.
   Нами разработана и использована на практике методика чрескожного определения границ одномоментного иссечения небольшого гнойника (до 6 см) и гнойной раны у больных СД. На основании изучения парциального давления кислорода в микроциркуляторном русле окружающих гнойную рану тканей точно устанавливается граница иссечения некроза, в пределах здоровой ткани. Этот метод позволяет и прогнозировать течение раневого процесса после ушивания раны.
   С этой целью нами использован полярографический метод определения напряжения кислорода (рO2) в капиллярах кожи с помощью монитора "ТСМ-2" фирмы “Radiometer”. Изучение парциального давления кислорода объективно отражает степень регионарного капиллярного кровообращения и четко с ним коррелируя.
   Таким образом, активный метод лечения гнойной раны при СД является в настоящее время наиболее перспективным и требует широкого применения.   

Выводы
   1. Консервативный (рутинный) метод лечения гнойной раны у больных СД – длительный дорогостоящий и небезопасный метод лечения на современном уровне развития медицинской науки.
   2. Активный метод – хирургическая обработка гнойной раны с наложением швов и активным дренированием должен широко использоваться в современной практике в отделении ран и раневой инфекции.
   3. Главным условием благоприятного течения раневого процесса при двухэтапной тактике лечения гнойной раны является компенсация СД и нормализация нарушенных сторон гомеостаза.
   4. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре в 2,5–3 раза при активном лечении по сравнению с пассивным методом лечения гнойной раны при СД высвобождает огромные материальные средства и сохраняет многие человеческие жизни.

 

i-фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_03/28.shtml :: Wednesday, 09-Oct-2002 20:47:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster