Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 3/2002 КАРДИОЛОГИЯ

Изолированная систолическая артериальная гипертония у пожилых


М.А.Гуревич

Кафедра терапии ФУВ, отделение кардиопульмонологии (зав. – акад. РАМН Н.Р.Палеев) МОНИКИ

Список сокращений
АГ – артериальной гипертонии
АК – антагонисты кальция
АРАII – антагонисты рецепторов ангиотензина II
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония

ЛЖ – левый желудочек
МИ – мозговой инсульт
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
ПД – пульсовое давление
САД – систолическое артериальное давление
СРПВ – скорость распространения пульсовой волны
СН – сердечная недостаточность

   В настоящее время во всем мире увеличивается доля пожилых людей, соответственно этому нарастает распространенность артериальной гипертонии (АГ). Распространенность АГ в нашей стране в пожилом возрасте достигает 75–80% (Р.Г.Оганов, 2002), что делает актуальным изучение изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ), формы заболевания, преимущественно наблюдаемой в старших возрастных группах. Каждый десятый больной АГ в России имеет ИСАГ, доля этих пациентов в пожилом возрасте превышает 20% (С.А.Шальнова и соавт., 2002).
   Установлено преимущественное влияние ИСАГ на смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и особенно от мозгового инсульта (МИ).

Патогенез
   В течение длительного времени эффективность антигипертензивной терапии оценивали в основном по снижению диастолического артериального давления (ДАД) и по влиянию терапии на снижение риска ИБС и МИ.
   Акцент на ДАД основывался на представлении о доминирующей роли повышенного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) как основной причины повышения ДАД.
   Распространенная точка зрения о том, что ДАД значительно труднее поддается терапии, чем систолическое артериальное давление (САД) в последние годы не нашла подтверждения.
   Показано, что так называемые возрастные нормы АД практически не существуют, единые показатели АД отмечаются в широком возрастном диапазоне – от 18 до 80 лет.
   Имеются убедительные данные о том, что САД является даже более важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем ДАД.
   Подчеркнута важнейшая роль пульсового АД, прямая корреляция между пульсовым АД и частотой сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пожилых.
   Изменения свойств крупных сосудов являются существенным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пожилых с АГ.
   Остановимся на скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), наиболее известном и практически значимом показателе сосудистой эластичности.
   Пожилой возраст и АГ, особенно в форме ИСАГ, способствуют увеличению СРПВ в 1,5–2 раза. Увеличение САД и снижение ДАД при ИСАГ у пожилых способствуют повреждению эндотелия сосудов, фрагментации эластической мембраны, деструкции стенок артерий, развитию гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) (рис. 1 и 2), сердечной недостаточности (СН) и ухудшению перфузии субэндокарда (P.Toutouras, C.Vlachopoulos, 1995; M.O’Rourke, 1998).
   Пограничным показателем пульсового давления (ПД) является его величина более 60 мм рт. ст. Этот уровень служит маркером высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Повышенное ПД является критерием поражения крупных магистральных артерий.   

Рис. 1. ЭКГ пациента с артериальной гипертензией. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в V5 и V6 > 25 мм, увеличение амплитуды зубца S в V1 и V2 > 25 мм, инверсия зубца Т в V5–V6, электрическая ось сердца отклонена влево.

 

 

Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной полости у пациента с артериальной гипертензией. Рентгенографические признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенологических данных о сердечной недостаточности нет.

Лечение
   Метанализ трех крупных исследований, посвященных терапии ИСАГ у пожилых (SHEP, SYST-EUR, SYST-CHINA), подтвердил важность активного лечения ИСАГ. Так, общая смертность снизилась на 17% , сердечно-сосудистая смертность – на 25% , фатальные и не фатальные сердечно-сосудистые осложнения – на 32% , инсульты – на 37% , инфаркт миокарда и внезапная смерть – на 25% .
   Рекомендуемое снижение САД до 140– 160 мм рт. ст. с поддерживанием ДАД на уровне 70 мм рт. ст. и выше.
   Рассмотрим некоторые общие и частные аспекты использования антигипертензивных препаратов при АГ у пожилых, обращая особое внимание на ИСАГ.
   Следует назначать возможно меньшее число лекарств, в минимальных дозах, по простой схеме. Необходимы подробные устные, а иногда и письменные рекомендации по приему лекарств. Возможны многочисленные ятрогенные воздействия, требующие дополнительного учета у пожилых с АГ.
Препаратами выбора для лечения АГ у пожилых, особенно в форме монотерапии, по-видимому, являются тиазидные и

нетиазидные диуретики, а также дигидропиридиновые

антагонисты кальция длительного действия.

Препаратом выбора для лечения АГ у пожилых, особенно в форме монотерапии, по выидимому, являются тиазидные и нетиазидные диуретики, а также дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия

   Не все группы антигипертензивных препаратов в равной мере подходят для лечения АГ у пожилых, особенно в форме монотерапии. Так, у пожилых мужчин и женщин диуретики эффективны в 46–88% случаев, а b-адреноблокаторы – лишь в 22–48% случаев (F.Messerli и соавт., 1998).
   Препаратами выбора для лечения АГ у пожилых, особенно в форме монотерапии, по-видимому, являются тиазидные и нетиазидные диуретики, а также дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) длительного действия.   

Диуретики
   
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики, как антигипертензивные препараты, особенно показаны у лиц пожилого и старческого возраста, больных с систолической дисфункцией ЛЖ, остеопорозом и нефролитиазом; не рекомендуются при лечении АГ у больных подагрой и гипокалиемией, при сахарном диабете типа I.
   Ко
второму поколению тиазидных диуретиков относится индапамидi.
   Индапамид в больших дозах вызывает диурез и натрийурез. В дозах 1,25 и 2,5 мг/сут действует главным образом как артериальный вазодилататор.
   Наряду с антигипертензивным действием индапамид вызывает обратное развитие гипертрофии ГЛЖ.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики как антигипертензивные препараты особенно показаны у лиц пожилого и старческого возраста, больных с систолической дисфункцией ЛЖ, остеопорозом и нефролитиазом; не рекомендуются при лечении АГ у больных подагрой и гипокалиемией, при сахарном диабете типа I.

АК показаны при ИСАГ у пожилых, особенно в случаях, когда тиазидные и тиазидоподобные диуретики противопоказаны, у больных АГ и диабетической нефропатией в случае противопоказаний и неэффективности ингибиторов АПФ.

Особую эффективность ИАПФ имеют у больных АГ, сочетающейся с сахарным диабетом типа II и систолической дисфункцией ЛЖ у пожилых.

   Позитивным свойством индапамида является также минимальное влияние на содержание калия, мочевой кислоты, глюкозы и липиды крови. В отличие от тиазидных диуретиков первого поколения индапамид оказывает минимальное воздействие на уровни общего холестерина и триглицеридов, несколько повышает содержание в крови холестерина липопротеидов высокой плотности.
   Индапамидi может использоваться для начальной терапии АГ при сахарном диабете и заболеваниях почек, что, по-видимому, обусловлено его ренопротективными свойствами (R.Donnelly и соавт., 1996).
   По-видимому, индапамид
i не просто диуретик – он обладает, кроме того, определенными вазопротективными, вазоселективными эффектами. Разработанная особая ретардная форма индапамида – индапамидом SR; 1,5 мг, обеспечивает равномерное поступление препарата в кровь на протяжении 24 ч.
   Частота повторных нарушений мозгового кровообращения в группе больных, леченных индапамидом, была на 31% меньше, чем в контрольной группе (Liu, G.Liu, 1998).
   Побочные эффекты тиазидных диуретиков могут проявляться в гипокалиемии, гипомагниемии и гиперурикемии. С этим связаны и другие побочные явления – возникновение желудочковых аритмий, нарушение углеводного обмена. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (за исключением индапамида), по-видимому, не следует использовать для лечения АГ у больных с сахарным диабетом, ожирением.
   Противопоказаниями для применения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков у больных АГ являются гипокалиемия, подагра, гиперурикемия, цирроз печени, сахарный диабет типа I, частые желудочковые аритмии.   

Антагонисты кальция
   
АК улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, вследствие чего они патогенетически в большей степени подходят для снижения САД, чем ДАД, при АГ у пожилых, особенно в форме ИСАГ (P.Trenkwalder, 1997). Имеются указания о том, что антигипертензивная активность АК несколько увеличивается с возрастом.
   Помимо сосудорасширяющего эффекта АК оказывают натрийуретическое действие, влияя на скорость клубочковой фильтрации. Известно также кардиопротективное действие АК, реализующееся через антиатерогенное, антитромботическое и другие влияния.
   Несомненные преимущества в этом отношении имеют длительно действующие формы нифедипина, они снижают частоту неблагоприятных исходов при АГ у пожилых.
   При АГ у пожилых длительно действующие формы нифедипина обеспечивают достаточно эффективный 24-часовой контроль АД (данные мониторирования АД по Холтеру). Кроме того, препараты благоприятно влияют на липидный и углеводный обмен и могут применяться при многих сопутствующих заболеваниях у пожилых (атеросклероз, гиперлипидемия, сахарный диабет и др.).
   С учетом данных суточного мониторирования АД и ЭхоКГ при ИСАГ у пожилых рекомендуются длительно действующие АК – амлодипин, фелодипин.
   Лекарственная форма дилтиазема с пролонгированным эффектом – дилтиазем резинат – выпускается в капсулах по 180 мг, фармакологические эффекты осуществляются в течение
   12 ч, что позволяет применять препарат 1–2 раза в день.
   Антигипертензивная эффективность дилтиазема резинат подтверждена нами при лечении больных АГ пожилого возраста. Отмечено
существенное снижение САД и ДАД (в среднем на 14/10 мм рт. ст.) у пациентов, получавших препарат в течение 2 мес. Антигипертензивный эффект поддерживался 24 ч без значительных колебаний.
   Специально был оценен эффект терапии дилтиазема резинат при ИСАГ
у пожилых (возраст старше 65 лет). Получен вполне удовлетворительный гипотензивный эффект. Рекомендуемая доза препарата (1–2 капсулы в день) оказалась подходящей для пожилых пациентов.
   Побочные явления при использовании АК – головная боль, головокружение, приливы крови к лицу, периферические отеки, сердцебиение и др. Могут возникать желудочно-кишечные расстройства в форме запора, диареи, тошноты, рвоты и др., отмечающиеся у пожилых пациентов АГ при взаимодействии АК с рядом других лекарственных препаратов (дигоксином, БАБ, вазодилататорами и др.).
   АК показаны при ИСАГ у пожилых, особенно в случаях, когда тиазидные и тиазидоподобные диуретики противопоказаны, у больных АГ и диабетической нефропатией в случае противопоказаний и неэффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).   

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
   
В настоящее время ИАПФ являются одними из основных и эффективных антигипертензивных средств, их количество достигло уже порядка 50 препаратов и продолжает постоянно расти.
   Они показаны для лечения АГ у пожилых с систолической дисфункцией ЛЖ, у пациентов с сахарным диабетом с диабетической нефропатией.
   Более удобны препараты длительного действия, эффективные при приеме 1 или 2 раза в день, они обеспечивают
круглосуточный контроль за уровнем АД: эналаприлi, периндоприл, рамиприл, фозиноприл и др.
   Начинать терапию ИАПФ, особенно у пожилых с АГ, следует с минимально рекомендуемых доз (для эналаприла
i – 2,5–5 мг/сут), постепенно увеличивая дозу препарата до средней терапевтической (10 мг/сут).
   При отсутствии эффекта от средних доз ИАПФ возможно комбинирование препарата с тиазидным диуретиком или АК.
   Всем ИАПФ свойственны следующие побочные эффекты: артериальная гипотония, нарушение функции почек, гиперкалиемия, сухой кашель и др.
   АГ у пожилых, не принимающих диуретиков и других антигипертензивных препаратов, достаточно редко сопровождается гипотонической реакцией после приема первой дозы ИАПФ. Так, при использовании 2,5–5 мг/сут эналаприла
i мы подобной реакции практически не наблюдали.
   Сухой кашель является одним из частых побочных эффектов терапии ИАПФ.
   У женщин кашель, связанный с применением ИАПФ, встречается чаще, чем у мужчин; у некурящих – чаще, чем у курильщиков.   
   С определенной осторожностью ИАПФ следует использовать при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, распространенном атеросклерозе с поражением коронарных и сонных артерий (нередкое сочетание с поражением почечных артерий), хроническом активном гепатите или циррозе печени.
   Особую эффективность ИАПФ имеют у больных АГ, сочетающейся с сахарным диабетом типа II и систолической дисфункцией ЛЖ у пожилых.   

Антагонисты рецепторов АII
   
По-видимому, шире следует использовать при ИСАГ препараты, обладающие избирательной эффективностью контроля и снижения САД. К их числу относятся антагонисты рецепторов АII (АРАII), которые рекомендованы экспертами ВОЗ в качестве препаратов первой линии при лечении АГ.
   Заслуживает внимания препарат этой группы “Эпросартан“– антагонист рецепторов ангиотензина с симпатико-ингибирующей активностью.
   У пожилых пациентов с АГ не появляются побочные эффекты, не увеличивается концентрация препарата в крови, не требуется коррекция дозы препарата, он метаболически нейтрален. Эпросартан обладает дозозависимым эффектом подавления активности AII с дозы 200 мг, средняя доза – 600 мг/сут.
   Изучение особенностей патогенеза и лечения ИСАГ у пожилых представляет важную задачу клинической кардиологии.

i-фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_03/3.shtml :: Wednesday, 09-Oct-2002 20:47:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster