Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 3/2002 УРОЛОГИЯ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы


Л.М. Гориловский

Кафедра геронтологии и гериатрии РМАПО, Москва

  Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (раньше называлась "аденома") является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого (60–64 года) и старческого (75–89 лет) возраста и гистологически определяется наличием доброкачественной ткани, расположенной в окружности проксимального сегмента мочеиспускательного канала.
   При аутопсии гистологические признаки доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ) выявляются более чем у 40% мужчин в возрасте 50–60 лет, у 70% мужчин 70 лет и у 90% – в возрасте старше 80 лет.
   В последние годы в медицине нашел свое применение термин "биологическое течение", что подразумевает течение заболевания без какого-либо врачебного вмешательства. При заболевании ДГПЖ пролиферация ткани предстательной железы ведет к увеличению органа, что в значительной степени приводит к инфравезикальной обструкции и проявляется клинической симптоматологией со стороны нижних мочевых путей, нестабильностью детрузора, неполным опорожнением мочевого пузыря, инфекцией мочевых путей и задержкой мочеиспускания. В конечном счете это приводит к почечной недостаточности и летальному исходу. Наибольшая смертность от ДГПЖ (30 на 100 000 мужчин) зарегистрирована в Венгрии, наименьшая (2 на 100 000) – в США и Таиланде.   

Клиническая картина
   При ДГПЖ клиническая симптоматика заключается в учащении мочеиспускания как днем, так и ночью, в вялости струи мочи, чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистости струи мочи и задержке мочеиспускания. При переполненном мочевом пузыре может иметь место недержание мочи – так называемая парадоксальная ишурия. Под влиянием различных факторов (прием лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем, заболевания сердечно-сосудистой системы, запоры, вынужденный постельный режим, операции на органах малого таза и т.д.) часто наступает острая задержка мочеиспускания, которая осложняет течение ДГПЖ.   

Диагностика ДГПЖ
   Диагностика ДГПЖ основывается на данных анамнеза, пальцевого ректального исследования, ультразвукового исследования, функциональных методах определения уродинамики нижних мочевых путей, лабораторных данных и рентгенологического исследования.
   Ректальное пальцевое исследование позволяет установить размеры предстательной железы, оценить ее консистенцию, которая должна быть эластичной, гладкой, безболезненной, сглаженность междолевой бороздки, четкость контуров железы и свободную окружающую клетчатку.
Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PSS)

 

Нет

Реже чем1 раз из 5

Менее чем в половине случаев

Примерно в половине случаев

Более половины случаев

Почти всегда случаев

1. В течение последнего месяца как часто у Вас возникало чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?

0

1

2

3

4

5

2. В течение последнего месяца как часто у Вас была потребность помочиться ранее чем через два часа после последнего мочеиспускания

0

1

2

3

4

5

3. В течение последнего месяца как часто мочеиспускание было с перерывами?

0

1

2

3

4

5

4. В течение последнего месяца как часто Вы находите трудным воздержаться от мочеиспускания?

0

1

2

3

4

5

5. В течение последнего месяца как часто Вы ощущали слабый напор мочевой струи?

0

1

2

3

4

5

6. В течение последнего месяца как часто Вам приходилось мочеиспускание?

0

1

2

3

4

5

 

Нет

1 раз

2 раза

3 раза

4 раза

5 раз и более

7. В течение последнего месяца как часто в среднем Вам приходилось вставать, чтобы помочиться, начиная со времени, когда Вы ложились спать, и кончая временем, когда Вы вставали утром?

0

1

2

3

4

5

Суммарный балл I-PSS S=

 

Качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания

8. Как бы Вы отнеслись к тому, чтобы Вам пришлось мириться с имеющимися урологическими проблемами до конца жизни?

Очень хорошо

Хорошо

Удовлетво- рительно

Смешанное чувство

Неудовлетво рительно

С неудоволь ствием

С огорче нием

0

1

2

3

4

5

6

Индекс оценки качества жизни L=

 

Схема внутренних мужских половых органов в норме.

 

Схема внутренних мужских половых органов при ДГПЖ.

 

   Ультразвуковое исследование (УЗИ) является неинвазивным скрининг-методом, позволяющим определить размеры предстательной железы в миллиметрах, ее консистенцию, однородность, наличие камней в мочевом пузыре и предстательной железе, остаточную мочу в мочевом пузыре, наличие дилатации мочеточников и лоханок, дивертикулы мочевого пузыря. УЗИ можно проводить как линейным датчиком, так и ректальным. Последний имеет большее значение по сравнению с линейным датчиком. Измерение железы дает возможность определить ее массу и объем, что имеет большое значение при выборе метода лечения. Споставление данных УЗИ с определением веса железы, полученного после открытой операции, показывают, что достоверную информацию получают при массе железы 45–75 г.
   Среди методов оценки уродинамики основным является урофлоуметрия. Возможность количественной оценки зависимости объемной скорости потока мочи от времени в процессе мочеиспускания без каких-либо воздействий на больного максимально приближают это исследование к естественным физиологическим условиям. Выявляемые у больных ДГПЖ уменьшение максимальной и средней скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания, снижение урофлуометрического индекса позволяет диагностировать нарушение мочеиспускания и объективно, в количественном выражении, оценить их тяжесть. Максимальная скорость потока мочи менее 15 мл/с является показанием нарушения мочеиспускания, вызванного ДГПЖ.
   Среди лабораторных исследований, кроме общепринятых, в настоящее время большое внимание уделяется определению простатоспецифического антигена (ПСА), который является одним из дифференциально-диагностических признаков рака предстательной железы. По своей природе ПСА – гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Многочисленные исследования показали, что уровень ПСА в сыворотке крови до 4 нг/мл соответствует ДГПЖ. Повышение ПСА более 4 нг/мл должно служить поводом для поиска рака предстательной железы.
ДГПЖ. Макропрепарат мочевого пузыря и предстательной железы.

   Рентгенологическая диагностика заключается в выполнении экскреторной урографии с поздней цистографией, цистографией с кислородом, контрастным веществом, двойным контрастированием по Кнайзе–Шоберу. Эти исследования позволяют определить функцию почек, наличие или отсутствие расширения верхних мочевых путей, визуализировать ДГПЖ, диагностировать камни и дивертикулы мочевого пузыря, определить остаточную мочу и провести дифференциальную диагностику со склерозом шейки мочевого пузыря.
   Эндоскопическое исследование у больных ДГПЖ проводят с целью выявления гиперплазированной предстательной железы, установления источника кровотечения из мочевого пузыря, определения дивертикулов и камней мочевого пузыря, определения увеличенной средней доли простаты, а также выработки тактики лечения.

В сомнительных случаях окончательный диагноз позволяет установить промежностная или ректальная биопсия.

Лечение
   Единственным принятым во всем мире методом лечения, позволяющим избавить от ДГПЖ, является оперативное вмешательство. Однако в последнее десятилетие все шире применяют консервативные методы, которые проводят в начальных стадиях болезни. Для решения вопроса об оперативном лечении необходимо участие трех компонентов: гиперплазия предстательной железы, нарушение мочеиспускания, инфравезикальная обструкция с остаточной мочой. Оперативное лечение включает: открытую простатэктомию, трансуретральную резекцию, вапоризацию ДГПЖ и лазерную деструкцию ДГПЖ.
   Для определения стадии ДГПЖ в 1993 г. в Париже Международная консультация по урологическим заболеваниям под эгидой ВОЗ предложила шкалу симптомов, которая позволяет выработать тактику лечения ДГПЖ.
   Исходя из суммы баллов, просматривается тактика лечения ДГПЖ. При сумме баллов от 1 до 8 никакого лечения не тр6ебуется и больной находится в группе "бдительного ожидания". При сумме баллов от 9 до 18 больному показана разнообразная консервативная терапия. При сумме баллов выше 18 безусловным является оперативное лечение.
   Обобщенный опыт показывает, что около 10% больных ДГПЖ в силу разных причин не приемлют оперативное лечение и при сумме баллов от 9 до 18 им показано консервативное медикаментозное лечение.
   Инфравезикальная обструкция, вызываемая ДГПЖ, имеет два компонента – статический и динамический. Статический элемент является следствием анатомической обструкции, вызванной гиперплазированной тканью простаты, в то время как динамический – соотносится с регуляцией гладкомышечного тонуса нейромедиаторами. На начальных стадиях ДГПЖ, когда у пациента имеется лишь учащенное мочеиспускание, блокаторы альфа-адренергических рецепторов, которые находятся в строме простаты и ее капсуле, являются преобладающей группой лекарственных препаратов для симптоматического лечения обструктивных симптомов ДГПЖ, и их воздействие направлено на элементы автономной нервной системы, которые являются составляющими динамического компонента инфравезикальной обструкции при ДГПЖ. Имеется два подтипа альфа-адренорецепторов в капсуле и строме предстательной железы и в шейке мочевого пузыря – альфа-1 и альфа-2. Электрофизиологическими исследованиями установлено, что рецепторы типа альфа-1 преобладают в капсуле простаты, в то время как медикаментозная блокада альфа-2-адренорецепторов обусловливают побочные эффекты, наблюдающиеся при применении препаратов этой группы. В основе рационального применения альфа-адреноблокаторов в лечении ДГПЖ лежит понимание их селективности в отношении альфа-1-адренорецепторов и периода полувыведения их из сыворотки крови. Феноксибензамин является неселективным альфа-адреноблокатором, применявшимся в лечении ДГПЖ. Недостатки его – повышенная частота и выраженность побочных эффектов.
Первым селективным альфа-1-адреноблокатором считается празозин. Эффективность применения феноксибензамина и празозина является сходной, однако переносимость празозина превышает таковую феноксибензамина, что обусловлено отсутствием его влияния на альфа-2-адренорецепторы. Празозин, альфузозин и индорамин требуют двукратного применения в течение дня, что обусловлено их относительно быстрым полувыведением из сыворотки крови. Следующим достижением был синтез альфа-адреноблокаторов с продолжительным продолжительным периодом полувыведения препарата из сыворотки крови, что позволило осуществить их однократно в течение дня. К таким препаратам относятся теразозин и альфузозинi, доксазозинi, тамсулозин, теразозин. Терапевтическая дозировка различных альфа-адреноблокаторов является весьма вариабельной и находится в зависимости от фармакокинетики отдельных препаратов. В целом ряде клинических исследований отмечено снижение обструктивной и ирритативной симптоматики (на 50–69%), увеличивается объемная скорость мочеиспускания более чем на 30%, уменьшение симптоматики по международной шкале I-PSS на 30% наблюдается у 62,4% больных в сроки лечения 4 мес и у 77,1% – по истечении 42 мес терапии.


   Следует помнить, что прием альфа-адреноблокаторов улучшает мочеиспускание, но не предотвращает роста ДГПЖ. Поэтому пациент все время должен находиться под наблюдением уролога. Если по данным УЗИ, урофлоуметрии и пальцевого ректального исследования нет эффекта от альфа-адреноблокаторов, то следует перейти на ингибиторы 5-альфа-редуктазы
. К ним относятся финастерид, пермиксон, таденан. Клинические данные свидетельствуют об уменьшении симптоматики ДГП, рассчитанной по шкале I-PSS, на 21%, увеличение максимальной объемной скорости мочеиспускания на 22% и уменьшение объема простаты на 19%. Наряду с этим, значительно уменьшается частота острой задержки мочеиспускания.
   Больные ДГПЖ должны постоянно находиться под наблюдением уролога, регулярно проводить УЗИ простаты, урофлоуметрию. Если медикаментозная терапия не дает эффекта, то следует прибегнуть к оперативному лечению своевременно, не допуская хронической задержки мочи и в связи с этим операции цистостомии.
   В 1993 г. пленум правления Российского общества урологов принял решение, согласно которому больные с симптоматикой более 18 баллов по шкале I-PSS, с максимальной скоростью потока мочи менее 15 мл/с, с массой ДГПЖ 40–60 г подлежат оперативному лечению в виде трансуретральной резекции (ТУР), которая в развитых странах является "золотым стандартом" и выполняется в 95% всех оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ.
   Если же сумма баллов составляет более 18, максимальная скорость потока мочи менее 15 мл/с, а масса ДГПЖ больше 60 г, то таким больным необходимо провести один из вариантов открытой простатэктомии, которая пока еще в России является преобладающим типом оперативного вмешательства. Обращение мужчин в возрасте старше 50 лет к урологу, приведение им необходимых исследований, назначение им адекватной терапии и своевременного, по показаниям, оперативного лечения позволит вернуть к нормальной жизни и работе большое количество больных пожилого и старческого возраста и улучшить качество жизни, которому придается большое значение.

i-фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_03/33.shtml :: Wednesday, 09-Oct-2002 20:47:35 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster