Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 3/2002 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Бронхиальная астма в практике поликлинического врача


Н.П.Княжеская, М.О.Потапова

Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, Москва

Определение БА

БА – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая по крайней мере частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

Плановое лечение бронхиальной астмы

Следует обратить внимание на следующие ключевые положения:
   
1. БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения. Признаки аллергического воспаления обнаруживаются в дыхательных путях даже при легком течении заболевания и в ремиссию. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов. Данное положение является принципиально важным в современной концепции болезни, обосновывая необходимость длительной, а иногда и постоянной, базисной терапии БА независимо от того, находится ли болезнь в данный момент в обострении или нет.
   2. Для БА характерен обратимый характер обструкции дыхательных путей. Обструкция наступает вследствие спазма гипертрофированных гладких мышц, эозинофильного воспаления слизистого и подслизистого слоев, утолщения базальной мембраны, дискринии, образования слизистых пробок, десквамации эпителия. При длительном и тяжелом течении заболевания развивается склероз стенки бронхов и базальной мембраны, что может приводить к формированию необратимой обструкции.
   3. Для большинства больных БА характерно наличие генетической предрасположенности к продукции иммуноглобулинов класса Е – атопии.

Критерии постановки диагноза БА
   
Диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании функции внешнего дыхания и данных аллергообследования.
   При оценке и сборе анамнеза следует оценить факторы, провоцирующие обострения, а также отметить сезонную вариабельность симптомов. Нередко удается выявить наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников.
   Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Характерным для БА является вариабельность – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. В связи с вариабельностью обструкции характерные симптомы болезни не обязательно выявляются при клиническом обследовании вне обострения БА.
   При обострении заболевания у пациента наблюдаются следующие симптомы: экспираторная одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель. При аускультации врач чаще всего выслушивает сухие хрипы.
   Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Наиболее важными спирометрическими функциональными тестами являются выявление ответа на ингаляции
b2-агонистов (диагностическим критерием является увеличение ОФВ1>12% и ПСВ>15%) после ингаляции b2-агонистов короткого действия), изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования ПСВ, провокации с помощью физической нагрузки у детей. Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия. Важным критерием в диагностике является определение аллергологического статуса (хотя отсутствие признаков атопии при наличии остальных симптомов не исключает диагноз астмы). Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты, более достоверные результаты можно получить при исследовании специфических Ig-антител в сыворотке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствуют об аллергическом процессе.
   С целью дифференциальной диагностики проводят:

Классификация БА
   
БА можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции.
   Однако в настоящее время в первую очередь БА следует классифицировать по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного.   

Степень тяжести определяется по следующим показателям:
   
1. Количество ночных симптомов в неделю.
   2. Количество дневных симптомов в день и неделю.
   3. Кратность применения бета2-агонистов короткого действия.
   4. Выраженность нарушений физической активности и сна.
   5. Значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
   6. Суточные колебания ПСВ.
   7. Объем проводимой терапии.
   В зависимости от уровня обструкции и степени ее обратимости выделяют 5 степеней тяжести течения БА: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая, тяжелая персистирующая стероидозависимая (см. схему). Следует особо отметить, что речь идет о клинической картине до начала терапии, в противном случае для оценки степени тяжести необходимо учитывать объем проводимой терапии.
   БА интермиттирующего течения: симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями. ПСВ > 80% от должного и колебания ПСВ менее 20%. Это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльца растений или шерсть животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.
   БА легкого персистирующего течения. Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30% от должного.
   БА средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием
b2-агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного. Колебания ПСВ более 30%.
   БА тяжелого течения: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы; ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%. Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируют БА тяжелого течения.
   БА тяжелого течения стероидозависимая: независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен как страдающий стероидозависимой БА тяжелого течения.

Схема. Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного к одному из категорий. При определении степени тяжести течения необходимо учитывать объем терапии для контроля над симптомами астмы

Ступень 5. Регулярный прием кортикостероидов в таблетках

Клиническая картина до лечения

Как правило, соответствует ступени 4, но необходимо учитывать, что, независимо от клиники, любой больной, получающий регулярную терапию системными стероидами, должен быть расценен как тяжелый больной и отнесен к ступени 5

Базисная терапия

Базисная терапия ступени 4 + регулярный прием системных стероидов в течение длительного времени
b
2-Агонисты короткого действия по потребности



Ступень 4. Тяжелое течение
Клиническая картина до лечения
Постоянное наличие симптомов
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности из-за симптомов астмы

  • ПСВ или ОФВ1 менее 60% от должных
  • суточный разброс показателей более 30%

Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в сочетании с регулярным приемом пролонгированных бронходилататоров
Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс один или более из нижеперечисленных:

  • ингаляционные пролонгированные b2-агонисты
  • пероральные пролонгированные теофиллины
  • ингаляционный ипратропиум бромид
  • пероральные пролонгированные b2-агонисты
  • кромоны
  • b2-Агонисты короткого действия по потребности

 

Ступень 3. Среднетяжелое течение
Клиническая картина до лечения
Ежедневные симптомы
Обострения могут приводить к нарушению физической
активности и сна
Ночные симптомы более 1 раза в неделю
Ежедневный прием
b2-агонистов короткого действия

  • ПСВ или ОФВ1 60–80% от должных
  • суточный разброс показателей более 30%

Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (800–2000 мкг) или стандартные дозы в сочетании с пролонгированными b2-агонистами
b2-Агонисты короткого действия по потребности


Ступень 2. Легкое персистирующее течение
Клиническая картина до лечения
Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день
Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон
Ночные симптомы более 2 раз в месяц

  • ПСВ или ОФВ1 не менее 80% от должных
  • разброс показателей 20–30%

Базисная терапия: ежедневный прием противовоспалительных препаратов
Кромоны или стандартные дозы ингаляционных глюкокортикоидов (200–800 мкг), можно добавить пролонгированные
b2-агонисты (особенно для контроля ночных симптомов)
b2-Агонисты короткого действия по потребности


Ступень 1. Интермиттирующее течение
Клиническая картина до лечения
Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)
Ночные симптомы реже 2 раз в месяц
Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями
– ПСВ или ОФВ1 не менее 80% от должных
– разброс показателей менее 20%

b2-Агонисты короткого действия по  потребности (не более 1 раза в неделю)

  • Профилактическое применение b2-агонистов короткого действия или кромонов перед физической нагрузкой или воздействием аллергена
  • Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: пероральные стероиды могут быть назначены при выраженном обострении даже на этой ступени

 

Лечение БА
   
Лечение больных БА является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.
   Все препараты для медикаментозного лечения подразделяются на два вида: препараты для неотложной помощи и препараты базисной (постоянной) терапии.
   В настоящее время, учитывая персистирующий характер воспаления при БА, основой терапии этого заболевания является назначение противовоспалительной противоастматической терапии.
   Целью медикаментозной терапии является:

    Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

   При лечении астмы в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается с ростом степени тяжести астмы.
   Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого
подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени, в том числе проверить технику ингаляции и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.
   Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует "ступенчато", понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
   Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, а наибольшая – в ступени 5.
   Ступень 1. Больные с легким интермиттирующим (эпизодическим) течением астмы.
   Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, этим больным не показана. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные
b2-агонисты, или кромогликат, или недокромил). Как альтернатива ингаляционных b2-агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/ или у них выше риск развития побочных эффектов.
   Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств.
   Ежедневно: или ингаляционные кортикостероиды 200–500 мкг, или кромогликат натрия, или недокромил.
   При продолжающихся симптомах (проверить ингаляционную технику!) дозу ингаляционных глюкокортикоидов следует увеличить до 750–800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, может стать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.
   Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение ступени 3.
   Ступень 3. Больные со средней тяжестью течения астмы требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800–2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные
b2-агонисты длительного действия. Купировать симптомы b2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.
   Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение ступени 4.
   Ступень 4. У больных с тяжелым течением БА полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в
b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента). В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Для достижения эффекта также можно 1 раз в день применять b2-агонисты короткого действия. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум бромид), особенно больным, которые отмечают побочные явления при приеме b2-агонистов. Ингаляционные b2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3–4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.
   Ступень 5. Больным с тяжелым течением БА, получающим длительную терапию системными стероидами, следует назначить терапию ингаляционными препаратами, как при ступени 4.
   Недостаточную терапию ингаляционными кортикостероидами на фоне терапии системными стероидами следует считать ошибкой!
   Таким образом, хотя БА – заболевание хроническое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль над течением заболевания.
   Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимает образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.

Препараты базисной терапии
   1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутикозона пропионат
i, триамсиналона ацетонид) применяют как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы определяют степенью тяжести БА. При лечении высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов рекомендуется использовать спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты. При использовании порошковых ингаляторов спейсер не применяют. После проведения ингаляции рекомендуется полоскание полости рта, что способствует большей безопасности терапии.
   2. Кромогликат натрия и недокромил – нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля БА. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. Применение этого класса препаратов наиболее оправдано при легком течении БА; при недостаточном контроле следует усилить терапию (назначение стандартных доз ингаляционных глюкокортикоидов).
   
3. b2-Агонисты длительного действия (сальметеролi, формотерол, сальбутамол длительного действия). Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. b2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии БА. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.
   
b2-Агонисты длительного действия эффективны также для профилактики ночных симптомов БА. Эти препараты применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими средствами. В настоящее время существуют два препарата, относящихся к группе ингаляционных b2-агонистов длительного действия: формотерол фумарат и сальметерол ксинафоатi. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
   Сальметерол
i и сальбутамол гемисукцинат используют только в качестве базисной терапии и не используют для купирования острых симптомов или обострений. Формотерол может быть единственным бронходилататором, необходимым больному в любой ситуации.
   4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых больных и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме. Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не следует назначать парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.
   5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения таблетированный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в
b2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. Наблюдается аддитивный эффект при сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Эффективны при аспириновой БА.
   6. Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении БА следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день, на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов. Следует избегать назначения пролонгированных парентеральных стероидов для длительной терапии БА.
   7. Комбинированные препараты (ингаляционный глюкокортикостероид +
b2-агонист пролонгированного действия). В ряде исследований последних лет было показано, что комбинация "ингаляционный глюкокортикоид + b2-агонист длительного действия" более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы.
   Имеет место взаимодействие
b2-агонистов и стероидов на молекулярном уровне. Ингаляционные кортикостероиды также влияют на b2-рецепторы, повышая их чувствительность к b2-агонистам, увеличивают их количество. Существует и обратное влияние.
   Учитывая взаимное влияние
b2-агонистов и ингаляционных стероидов на рецепторном уровне, можно сказать, что их комбинация – больше, чем просто сумма.
   Было показано также снижение количества обострений у пациентов, получающих комбинированную терапию, и было отмечено значимое улучшение качества жизни.
   Существуют две лекарственные формы: серетид
i (сочетание сальметерола и флутиказона пропионата) и cимбикорт (сочетание формотерола и будесонида).
   Серетид
i выпускается в виде порошкового ингалятора vультидиска и дозирующего аэрозольного ингалятора, не содержащего фреона. В настоящее время в России доступен для применения только серетид мультидиск. Каждая его доза (всего 60 доз)содержит 50 мкг сальметерола и 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата, что обеспечивает гибкость в подборе индивидуальной дозы ингаляционного глюкокортикостероида.
   Сальметерол
i и флутиказон были объединены в одной лекарственной форме не случайно. Флутиказон в настоящее время является несомненным лидером среди ингаляционных глюкокортикостероидов, обладающим наиболее высокой эффективностью и лучшим профилем безопасности. Сальметерол обладает высокой селективностью в отношении b2-адренорецепторов, вызывает продолжительное бронхорасширяющее действие (12 ч), предотвращает развитие постнагрузочного бронхоспазма, а также может оказывать и некоторые небронхолитические эффекты, свидетельствующие о наличии у препарата определенных противовоспалительных свойств. Взаимное усиление (синергизм) действия сальметерола и флутиказона на молекулярном, рецепторном и клеточном уровнях при их комбинации в одном ингаляторе позволяет существенно усилить клинические эффекты комбинированной терапии и повысить ее безопасность за счет возможности двухкратного снижения дозы ингаляционного глюкокортикостероида.
   При применении Серетида
i наблюдается существенное улучшение показателей функции внешнего дыхания, значительное уменьшение или полное исчезновение ночных симптомов и обострений, резко сокращается потребность в использовании b2-агонистов короткого действия, значительно улучшается качество жизни.
   Серетид
i показан для базисной терапии БА у детей, начиная с 4-летнего возраста и взрослых, когда целесообразно назначение комбинированной терапии бронходилататором и ингаляционным глюкокортикостероидом. Его следует назначать: пациентам, у которых контроль симптомов БА достигнут на поддерживающей терапи агонистами b2-адренорецепторов длительного действия и ингаляционными кортикостероидами в отдельных ингаляторах; пациентам, у которых на фоне терапии ингаляционными кортикостероидами сохраняются симптомы заболевания; пациентам, регулярно использующим бронходилататоры, которым дополнительно показана терапия ингаляционными кортикостероидами.
   Рекомендуемая стартовая доза основывается на тяжести бронхиальной астмы и ранее проводимой медикаментозной терапии. Начальной дозой серетида
i у пациентов, не получавших ранее ингаляционные кортикостероиды, является 50/100 мкг дважды в день. Если начальная доза не обеспечивает достаточного контроля над симптомами астмы в течение 2 нед, то рекомендуется увеличение дозы препарата.
   Кроме того, несомненно, что серетид
i может использоваться в качестве начальной (индуктивной) терапии, позволяющей быстро достичь контроля над симптомами астмы. Далее доза ингаляционного кортикостероида может быть уменьшена, что достигается переводом больного на меньшую дозировку серетида (например, с серетида мультидиска 50/250 мкг на серетид мультидиск 50/100 мкг), после чего, при сохранении ремиссии астмы, больной может быть переведен на терапию флутиказоном, назначенным в средней или низкой дозе.
   Применение серетида
i, обеспечивающего наступление эффекта уже в первые сутки лечения и приводящего к максимальному упрощению схемы терапии (1 ингаляция 2 раза в день), способствует улучшению приверженности больных лечению. Этому также способствует эффективная, простая в использовании и привлекательная внешне система доставки препарата. Многодозовый порошковый ингалятор мультидиск приводится в действие вдохом пациента и обеспечивает постоянство дозы при широком диапазоне объемной скорости вдоха. Счетчик доз облегчает контроль лечения как самим пациентом, так и медицинским персоналом.
   Все сказанное выше
позволяет рассматривать серетид в качестве одного из средств первой линии в лечении среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмы.
   Симбикорт безопасен при длительном применении. Высокий профиль безопасности препарата позволяет использовать его в детской
практике начиная с 12-летнего возраста.
   Особое значение имеет средство доставки препарата – турбухалер – "золотой стандарт" ингаляционной терапии. Это многоразовый, управляемый вдохом ингалятор сухой пудры, работающий при скорости потока вдыхаемого воздуха, доступной большинству пациентов даже во время приступа. Более 50% доставляемой дозы состоит из частиц респирабельной фракции. Большой процент депозиции в легких, обеспечиваемый этим ингалятором, повышает эффективность терапии, а отсутствие пропеллентов способствует хорошей переносимости лечения. Легкость использования обеспечивает правильную ингаляционную технику у большинства пациентов и высокую приверженность к терапии. Новая версия турбухалера снабжена счетчиком доз и имеет более удобный мундштук. Дозировка препарата отражает реально высвобождаемую, а не отмеренную дозу.
   Особенности как препарата, так и средства доставки облегчают подбор индивидуальной терапии для пациента в каждый конкретный период заболева ния.

Препараты для использования по потребности и купирования обострений
   1. b2-Агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого b2-агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер. Допускается использование по потребности.
   2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) менее мощные бронходилататоры, чем
b2-агонисты и, как правило, с более поздним началом действовия. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие b2-агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаляционный.
   3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсиналон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии. В зависимости от тяжести обострения могут быть назначены коротким курсом даже при легком интермиттирующем течении БА.
   4. Теофиллины короткого действия – бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные
b2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг концентрации препарата в плазме крови. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

Беременность и астма
   Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у 1/3 женщин течение астмы ухудшается, у 1/3 становится менее тяжелым, у 1/3 не меняется. Хотя есть проблема использования лекарств при беременности, плохо контролируемая астма может оказать нежелательное действие на плод, что приводит к повышению перинатальной смертности, числа преждевременных родов и малой массе тела ребенка при рождении. По этой причине решено применять препараты для достижения оптимального контроля над заболеванием, даже если их безопасность при беременности не бесспорна.
   Большинство лекарств, используемых для лечения астмы и ринита (за исключением a-адренергических препаратов, бромфенирамина и эпинефрина), не представляет большой опасности для плода. Триамсинолон не показан для лечения беременных женщин. Правильно мониторируемый теофиллин, натрия кромогликат, ингаляционный беклометазон дипропионат или будесонид и ингаляционные
b2-агонисты не вызывают увеличения аномалий плода.
   Острый приступ астмы у беременных следует лечить активно для того, чтобы избежать гипоксии плода. Лечение должно включать
b2-агонисты короткого действия и кислород, применяемые с помощью распылителя; при необходимости следует назначить системные кортикостероиды (кроме триампсинолона). Как и при других ситуациях, основная задача лечения должна состоять в контроле симптомов и поддержании нормальной функции легких.
   Со всеми больными нужно обсудить безопасность применения препаратов, но особенно важно это сделать с женщинами, которые планируют беременность или ждут ребенка. Беременным нужно объяснить, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой астмой, и подчеркнуть безопасность большинства современных препаратов. Даже при хорошем контакте больной с врачом независимые печатные материалы обеспечивают дополнительную уверенность.

 

i-фармакологический справочник



В начало
/media/refer/02_03/7.shtml :: Wednesday, 09-Oct-2002 20:48:15 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster