Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 4/2002 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Острые воспалительные заболевания глотки


А.И.Крюков, А.Б.Туровский

МНПЦО (дир. – проф. А.И. Крюков) Комитета Здравоохранения Москвы

   В период эпидемий острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), по данным ВОЗ, различными воспалительными заболеваниями ЛОР-органов бактериальной природы ежедневно поражается 6–8 человек из 1000. В летнее время это число снижается, но остается достаточно высоким (2–3 на 1000). Общие цифры заболеваемости населения ангиной также достаточно велики: среди взрослых она составляет 4–5%, а среди детей – более 6%. Острые инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) могут иметь как бактериальную, так и вирусную этиологию. Хронические, как правило, – бактериальную, реже – грибковую природу. Однако пусковым моментом в развитии острых воспалительных заболеваний ВДП (фарингита, например) обычно является вирусная инфекция.   

Фарингиты
   Острое воспаление носоглотки. Возникновение острого риноназофарингита, или эпифарингита (rhinopharyngitis acuta), в большей части случаев обусловлено распространением воспаления из средней части глотки и/или носовой полости при остром воспалении и обострениях хронического воспаления слизистой оболочки глотки, полости носа и околоносовых пазух. В ряде случаев острое воспаление верхней трети глотки бывает первичным и распространяется на полость носа и нижние отделы глотки. Чаще это бывает при воспалении глоточной (носоглоточной, или III) миндалины, т.е. при аденоидите, который чаще встречаются при гипертрофии этой миндалины (аденоидах).
   Острое воспаление среднего отдела глотки – мезоорофарингит (pharyngitis acuta) относится к частым заболеваниям, однако изолированно встречается редко. Чаще всего он возникает как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением полости рта и миндалин. Общее охлаждение организма или местное переохлаждение глотки холодным воздухом и пищей; раздражение слизистой оболочки глотки едкими газами или запыленным воздухом, курение, а также наличие выделений, стекающих по задней стенке глотки при воспалении околоносовых пазух, могут явиться причиной острого фарингита. Общие инфекционные заболевания (в особенности вирусные – ОРВИ, грипп), а также болезни некоторых органов и систем (крови, почек и др.) нередко сочетаются с острым фарингитом.
   Общими этиологическими факторами острого назофарингита и мезофарингита являются переохлаждение, вирусная, реже – бактериальная инфекции. Детские острые инфекции, такие как корь, скарлатина и др., также нередко являются причиной возникновения острых назофарингита и мезофарингита. Инфекционным агентом заболевания обычно чаще являются стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки и другая микрофлора, обычно обнаруживаемая в носоглотке в непатогенной форме (табл. 1).   

Таблица 1. Возбудители острого фарингита, в % (С.Dagnelie, 1994)

b-Гемолитический стрептококк группы A

31

b-Гемолитические стрептококки других групп

15

S. aureus

4

Энтеробактерии

6

H. influenzae

2

C. albicans

5

Роста микрофлоры не получено

40

Другие

3

Клиническая картина
   
Для назофарингита характерны неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое иногда приобретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. Нередко беспокоит боль в затылке. Часто возникают затруднения носового дыхания и гнусавость, особенно у детей. В случаях распространения воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (возникновение евстахиита) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, понижение слуха.
   Назофарингит у взрослых обычно протекает без повышения температуры тела; в детском возрасте температурная реакция часто бывает значительной. При осмотре отмечаются гиперемия и припухлость слизистой оболочки носоглотки, вязкие выделения на глоточной миндалине и задней стенке глотки.
Таблица 2. Клинические признаки, связанные с фарингитом, в соответствии с предполагаемым возбудителем бактериальной или вирусной природы

Клинические проявления

Предполагаемые возбудители

Слабые боли в горле

Риновирус, Mycoplasma pneumoniae

Сильные боли в горле

Аденовирус, вирус гриппа, вирус простого герпеса, вирус Коксаки А, стрептококки

Высокая лихорадка (>39,4°С)

Стрептококки

Конъюнктивит

Аденовирус

Кашель, насморк, легкая эритема

Вирус гриппа

Пузырьки и язвы на слизистой губ, стоматит

Вирус простого герпеса

Маленькие пузырьки на задней стенке глотки

Вирус Коксаки А (герпетическая ангина)

Сопутствующие утомление, недомогание, головная боль, лимфаденопатия

Вирус Эпштейна–Барр (инфекционный мононуклеоз)

Сопутствующие пятнисто-папуллезная сыпь на туловище, миалгия, сонливость

ВИЧ (первичная инфекция)

 

Рис. 1. Стрептококковая ангина. Мягкое небо и дужки гиперемированы и отечны. На поверхности миндалин видны нагноившиеся фолликулы и желтовато-белые налеты.

 

Рис. 2. Стрептококковая ангина. Лопнувшие нагноившиеся фолликулы и фибринозные налеты образовали плотную пленку. Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с дифтерией.

Таблица 3. Антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите

Антибиотик

Суточная доза

Длительность лечения (дни)

Пенициллины

Амоксициллин

750 мг в 3 приема

10

Амоксициллин/клавуланат

625 мг в 3 приема

5

Цефалоспорины

Цефадроксил

30 мг/кг в 1 прием

10

При непереносимости b-лактамов

Макролиды

Азитромицинi

12 мг/кг в 1 прием

5

Кларитромицин

15 мг/кг в 2 приема

10

Мидекамицин

50 мг/кг в 2 приема

10

Рокситромицин

5 мг/кг в 2 приема

10

Спирамицин

3 млн ЕД в 2 приема

10

При непереносимости макролидов и b-лактамов

Линкосамиды

   

Линкомицин

30 мг/кг в 3 приема

10

Клиндамицин

20 мг/кг в 3 приема

10

 

Рис. 3. Тяжелый кандидоз ротовой полости. Видны налеты на миндалинах, язычке и языке.

   При остром фарингите наиболее частыми симптомами являются: ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке, гиперемия ее слизистой оболочки. Боль усиливается и может иррадиировать в ухо при глотании. На задней стенке глотки часто определяется слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия и припухлость распространяются с задней стенки глотки на задние небные дужки и язычок. Утолщенные и гиперемированные фолликулы задней стенки глотки выступают над поверхностью слизистой оболочки. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом, а у детей – и повышенной температурой тела (табл. 2).   

Лечение
   
Лечение острого назофарингита такое же, как и при остром насморке. Хорошее действие оказывает вливание в каждую половину носа по 5 капель 2% (детям) и 5% (взрослым) раствора протаргола или колларгола 3 раза вдень. При выраженном воспалении в течение нескольких дней вливают в нос 0
,25% раствора ляписа по 3–5 капель, а затем – сосудосуживающие капли. Показаны витаминотерапия и физиотерапия, в частности кварц на подошвы ног и общий, УВЧ и гелий-неоновый лазер на область носа.
   Лечение острого фарингита состоит в исключении раздражающей пищи, назначении полосканий, ингаляций и пульверизации теплых вяжущих и антибактериальных растворов. Например, полоскания: октинесепт (разведение 1:6), фурацилин (1:5000), мирамистин (1:2) 5–6 раз в день; аэрозоли ингалипт, каметон 3–4 раза в день и др
. При лечении острого фарингита наряду с химиотерапевтическими препаратами широко применяют различные лекарственные растения, оказывающие противовоспалительное и аналгезирующее действие (обычно в виде полосканий и ингаляций): настои листьев шалфея, эвкалипта, ромашки, цветов календулы. Полоскания глотки производят 3–4 раза в сутки теплыми настоями, приготовленными из расчета 10:200 мл. Для ингаляций этих настоев на курс обычно рекомендуют 4–6 процедур при длительности одной ингаляции 5 мин. С этой же целью применяют также отвар шишек и хвои сосны (20:200 мл). В комплексе лечебных средств используется ряд гомеопатических средств (тонзилотрен, тонзилгон Н, лимфомиозот), методы арома- и фитотерапии.
   Основное значение при лечении острого фарингита придается местным антибактериальным препаратам. Хорошо известны такие комбинированные препараты, как дрилл, септолетеi, стрепсилс, фалиминт, фарингосепт. Септолетеi обладает как противовоспалительным, так и бактерицидным действием, выпускается в виде пастилок по 30 штук в упаковке, в его состав входят достаточно давно применяемые в ЛОР-практике компоненты: ментол, эфирные масла, перечная мята, эфирное масло эвкалипта, тимол и хлорид бензалкония.
   Единственным клиническим случаем, когда необходимо назначать системные антибиотики, является фарингит, вызванный стрептококком группы А (5–15% всех фарингитов у взрослых).
   Клинические критерии бактериальной этиологии фарингита следующие: воспаление миндалин, увеличение шейных лимфатических узлов, лихорадка и отсутствие кашля. Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальную терапию можно назначать эмпирически. Наличие 2 или 3 из перечисленных критериев + положительный тест на стрептококк группы А являются показанием к назначению антибиотиков. Пациентам, у которых был один из указанных критериев или не было ни одного, не требуется постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии.
   Выбор антибиотика достаточно прост: амоксициллин/клавуланат или азитромицинi (при наличии аллергических реакций на
b-лактамы). Однако следует учитывать возросшую в последние годы устойчивость бактериальной флоры к макролидам.   

Ангина
   Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев бывает ангина небных миндалин, в то время как другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином "ангина" подразумевать ангину небных миндалин. Ангина не является однородным заболеванием, она различается по этиологии, патогенезу и форме клинического течения.   

Этиология и патогенез
   
Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины (кокков, палочек, вирусов, спирохет, грибов и др.) в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит
b-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА). Этот возбудитель, по данным ряда авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80%, по иным сведениям – в 50–70% случаев. Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии. Причиной острого вирусного тонзиллита могут быть аденовирус, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна–Барр, вирус Коксаки А и др. Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте. Однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, вегетирующими на слизистой оболочке глотки.
   В патогенезе ангин определенную роль могут играть пониженные адаптационные способности организма к холоду, резкие сезонные колебания условий внешней среды (температура, влажность, питание, поступление в организм витаминов и др.), травма миндалин, конституциональная предрасположенность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние центральной и вегетативной нервной системы. Предрасполагающими к ангине факторами являются хронические воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазухах. Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперергической реакции, что является предпосылкой для таких осложнений, как ревматизм, острый диффузный нефрит и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер.   

Классификация ангин
   
В практике наибольшее распространение получила классификация Б.С.Преображенского, основанная на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера. Данная классификация включает следующие формы ангин: I – катаральная, II – фолликулярная, III – лакунарная, IV – фибринозная, V – герпетическая, VI – флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс), VII – язвенно-некротическая (гангренозная), VIII – смешанные формы. К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).
   Среди клиницистов принято подразделять все
имеющиеся ангины на вульгарные (или банальные) и атипические. Для вульгарных ангин характерно наличие четырех общих признаков: 1) имеется выраженная симптоматика общей интоксикации организма; 2) имеются патологические изменения в обеих небных миндалинах; 3) длительность вульгарных ангин не превышает 7 дней (1 нед); 4) первичным фактором в этиологии названных ангин является бактериальная или вирусная инфекция.   

Клинические формы вульгарных ангин
   
Среди большой группы ангин наиболее часто встречаются вульгарные (обычные, банальные) ангины, которые возникают в связи с внедрением той или иной микробной или вирусной инфекции. Эти ангины распознаются в основном по фарингоскопическим признакам. К ним относятся катаральная, лакунарная, фолликулярная, фибринозная и флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс). Наиболее расспространены следующие формы.
   Катаральная ангина всегда сопровождает острый фарингит. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; имеются небольшие, воспалительного характера изменения периферической крови. Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько отечны, местами могут быть покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложенный. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. В детском возрасте чаще всего клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. Обычно болезнь продолжается 3–5 дней.
   Фолликулярная ангина. Характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата. Так же как и лакунарная, фолликулярная ангина начинается внезапным ознобом с повышением температуры тела до 40°С, сильной болью в горле. Выражены явления интоксикации. Пациентов беспокоят резкая общая слабость, головная боль, боль в сердце, суставах и мышцах. Иногда отмечаются явления диспепсии, олигурии. Небные миндалины гиперемированы, резко отечны. Сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований (рис. 1) величиной с булавочную головку. Поверхность миндалины, по образному выражению Н.П.Симановского, приобретает вид "звездного неба". Резко выражен регионарный лимфаденид.
   Лакунарная ангина. Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает более тяжело, чем фолликулярная. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характеризуется появлением на гиперемированной поверхности увеличенных миндалин вначале ограниченных в устьях лакун, а затем все более широко покрывающих миндалину островков желтовато-белых налетов. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть миндалины, не выходя за ее пределы (рис. 2). Налет легко снимается без повреждения эпителиального слоя. В период отделения налетов, на 2–5-й день, чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако темпера тела обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжительность заболевания 5–7 дней, при осложнениях может затягиваться на более длительный срок.
   Помимо небных миндалин в острое воспаление могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке (ретроназальная ангина – аденоидит, тубарная ангина), на корне языка (язычная ангина или ангина IV миндалины). Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфаденоидному глоточному кольцу.
   Для острого воспаления глоточной миндалины (аденоидит) характерны боль в горле, иррадиирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание.
   Поражение язычной миндалины сопровождается болью при глотании и высовывании языка. Воспаление, распространяясь на соединительную и межмышечную ткани, может вести к интерстициальному гнойному воспалению языка.   

Осложнения ангин
   
У больных ангиной могут наблюдаться осложнения: паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, отит и др. Они, как правило, возникают у людей, которые госпитализированы в относительно поздние сроки – после 3-го дня с момента заболевания. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику, которая включает высокую лихорадку, преобладание односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при глотании; повышенную саливацию, затруднение и болезненность открывания рта, односторонние отеки, гиперемию мягкого неба, отек небной дужки на стороне поражения, а также смещение к центру пораженной миндалины и асимметрию язычка.
   Кроме осложнений при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания: ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит.
При современных рациональных способах лечения больных ангиной ревматизма и полиартрита удается избежать, но могут наблюдаться другие метатонзиллярные болезни – гломерулонефрит (у 0,8% при первичной ангине и у 3,0% при повторной форме заболевания). Миокардит развивается при первичной ангине в первые дни периода реконвалесценции, а при повторной – с первых дней болезни. Названное осложнение редко проявляется классическими симптомами этого заболевания. Чаще всего единственными признаками миокардита являются стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца, и умеренное повышение 1–2-й фракций лактатдегидрогеназы.
   Развитие гломерулонефрита соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов на 5–6-е сутки нормальной температуры тела (8–10-е сутки заболевания). Гломерулонефрит протекает без экстраренальных симптомов. Единственным его проявлением является стойкий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии (0,033–0,099 г/л), лейкоцитурии (10–50 клеток в поле зрения в препарате из осадка мочи), эритроцитурии (3–20 клеток в поле зрения) и цилиндрурии.   

Лечение
   
В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязательным является постельный режим в первые дни заболевания, а затем – домашний без физических нагрузок. Назначают нераздражающую, мягкую, питательную пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины, полезно обильное питье.
   Больные ангиной независимо от тяжести состояния и периода болезни (даже в периоде выздоровления) нуждаются в антибактериальном лечении для предупреждения развития в последующем ревматизма, миокардита, гломерулонефрита.

Чувствительность БГСА
   
БГСА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам.
b-Лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13–17%. При этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину и клиндамицину). Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, в связи с этим их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.
   Учитывая высокую чувствительность БГСА к
b-лактамам, препаратом I ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин (феноксиметилпенициллин). Более надежным ввиду возможной резистентности возбудителя представляется применение амоксициллина/клавуланата. Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на b-лактамы следует применять макролиды или линкосамиды. Рекомендуемые препараты, дозы и схемы приема представлены в табл. 3.
   При тяжелом течении заболевания лечение больного проводится в условиях стационара. Здесь рационально назначать парентеральное введение антибиотика. Для предупреждения кандидоза в индивидуальном плане необходимо назначение нистатина. Целесообразно также назначение гипосенсибилизирующего препарата (антигистаминные препараты). Помимо общей терапии местно назначают полоскание (слегка теплое) раствором фурациллина, перманганата калия, мирамистина, настойкой календулы, отваром ромашки; накладывают согревающий компресс на подчелюстную область. В лихорадочный период рекомендуется обильное питье. Жаропонижающие (парацетамол, кетопрофен, ибупрофен и др.) показаны при температуре тела 38оС и выше.
   В остром периоде болезни и в первые дни нормальной температуры тела необходим постельный режим, затем – полупостельный и домашний (до 7-го дня нормальной температуры тела). В это время показан прием поливитаминов.
   При ангине местное лечение в виде полосканий горла и согревающих компрессов на шею существенной роли не играет. Однако все же целесообразно применять полоскания теплыми антисептическими растворами (см. острый фарингит). В комплексном лечении ангины возможно применение средств народной медицины: березовый сок, отвар листьев ежевики и малины, настой листьев эвкалипта и мать-и-мачехи, липового цвета. О применении плодов паслена черного при лечении ангины упоминал еще Ибн-Сина.
   Показателями здоровья после перенесенной ангины являются нормальная температура тела в течение 5 дней, отсутствие болей в горле и болезненности при прощупывании углочелюстных лимфатических узлов, нормальные показатели анализов крови, мочи и электрокардиограммы.   

Профилактика
   
Помимо общеукрепляющей терапии и мер, направленных на предупреждение заражения, эффективным средством профилактики обострении при различных формах фарингита и рецидивирующего тонзиллита оказались препараты бактериального происхождения, в частности, комплексы антигенов-лизатов, наиболее частых возбудителей воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, полости рта и глотки (имудон, ИРС-19 и др.). Лечебное действие препаратов обусловлено повышением активности факторов специфической и неспецифической зоны слизистой оболочки глотки. Возможно использование подобных же препаратов системного действия (рибомунил), однако данная группа средств имеет большее количество противопоказаний.

Атипичные ангины
   
К атипическим ангинам прежде всего необходимо отнести ангину Симановского–Венсана (язвенно-некротическую), а также ангины, возникающие при системных заболеваниях крови и лейкозе, герпетическую и грибковую ангины.
   Лечение язвенно-некротической ангины Симановского–Венсана (симбиоз веретенообразной палочки (В.fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis) проводится оториноларингологом и заключается в смазывании изъязвленной слизистой оболочки глотки 10% раствором новарсенола в глицерине, 2
% раствором метиленового синего, 1% раствором борной кислоты, 10% раствором сульфата меди. Полоскают горло 0,1% раствором этакридина лактата, 0,1% раствором перманганата калия. При тяжелом течении заболевания рекомендуется амоксициллин/клавуланат (625 мг 3 раза в день), внутривенное вливание новарсенола (по 0,3–0,4 г с интервалом 1–2 сут).
   Лечение больных, страдающих вторичным острым тонзиллитом при инфекционных заболеваниях, проводят в инфекционном стационаре. Используют этиотропную и патогенетическую терапию. Местно применяют дезинфицирующие полоскания.
   Лечение больных вторичным острым тонзиллитом при заболеваниях системы крови осуществляют в терапевтическом или специализированном гематологическом отделении по правилам терапии основного заболевания.
   Грибковая ангина (фарингомикоз – рис. 3) встречается в основном у детей раннего возраста и вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida albicans в 95% и в 5% – Leptotryx buccahs. Лечение микотической ангины должно быть комплексным. Оно включает пероральное применение противогрибковых антибиотиков в течение 10–14 дней (леворин, нистатин, деквалиния хлорид, микогептин, амфоглюкамин В, кетоконазол, флуконазол), аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов и витаминов группы В. Местно назначают полоскания и ингаляции. Для ингаляций используют амфотерицин В, натриевую соль леворина, флуконазол, для полосканий – водный раствор 3% борной кислоты, грамицидина 1:10 000, калия перманганата 1:10 000, 1% хинозола.



В начало
/media/refer/02_04/38.shtml :: Thursday, 05-Dec-2002 10:45:15 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster