Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 4/2002 КАРДИОЛОГИЯ

Хроническая сердечная недостаточность: диагностика и медикаментозная терапия


Б.А.Сидоренко, Д.В.Преображенский, Н.Е.Романова

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

   Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний. По расчетам, распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5–2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6–10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. Отчасти это связано с увеличением продолжительности жизни, что ведет к постарению населения развитых стран мира. Ожидается, что в ближайшие 20–30 лет распространенность ХСН возрастет на 40–60%.
   В Европе ХСН является прямой или косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет. Ежегодно госпитализируется 20–30% больных с ХСН. Из них примерно 1/3 нуждается в повторной госпитализации в течение 6–12 мес. В течение 3 мес после выписки повторно госпитализируют от 15 до 30% больных с ХСН, причем в половине случаев повторной госпитализации можно избежать при адекватной терапии в амбулаторных условиях. Расходы, связанные с госпитализацией, составляют от 2/3 до 3/4 всех расходов на лечение больных с ХСН. Поэтому наряду со снижением смертности важнейшей целью лечения больных с ХСН является уменьшение потребности в госпитализации.   

Диагностика
   Правильный диагноз является обязательной предпосылкой эффективной терапии у больных с подозрением на ХСН.
   ХСН – это клинический синдром с характерными клиническими симптомами и признаками. Классическими симптомами ХСН являются одышка, слабость и отеки голеней. Одышка при физической нагрузке часто встречается у лиц, страдающих ожирением, и больных с бронхолегочными заболеваниями, поэтому ее не следует использовать в качестве единственного критерия в диагностике ХСН. Ортопноэ – более специфический симптом сердечной недостаточности, однако из-за низкой чувствительности он имеет небольшую прогностическую значимость. Приступы удушья в ночное время имеют большую чувствительность и специфичность, а также прогностическую значимость. Слабость (или повышенная утомляемость) может быть не только при ХСН, но и при многих других заболеваниях, например анемии и гипертиреозе. Отеки являются малочувствительным признаком сердечной недостаточности и могут быть связаны с массивным ожирением, заболеваниями печени (цирроз печени), почек (диффузный гломерулонефрит, нефротический
синдром, почечная недостаточность) и щитовидной железы (гипотиреоз) и др.
   Диагностика сердечной недостаточности не может основываться на оценке клинических симптомов и признаков, из которых ни один не является достаточно чувствительным и специфичным для ХСН. Для диагностики ХСН требуются объективные доказательства наличия серьезного поражения сердца и дисфункции сердечной мышцы, получить которые, как правило, невозможно без использования инструментальных методов исследования. Например, рабочая группа по
сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (1995, 2001) рекомендует диагностировать сердечную недостаточность на основании наличия трех критериев: 1) симптомы сердечной недостаточности (в покое или при физической нагрузке); 2) объективные признаки дисфункции сердца (в покое) и 3) положительный эффект терапии (в случаях, когда диагноз вызывает сомнение). Критерии 1 и 2 являются обязательными для постановки диагноза сердечной недостаточности.
   Среди инструментальных методов диагностики ХСН наиболее всего распространены электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография. Целью инструментальной диагностики является получение объективных доказательств наличия дисфункции сердца у больного с подозрением на ХСН.
   Лабораторные методы (общие анализы крови и мочи, содержание креатинина, натрия и калия, билирубина, аминотрансфераз и др. в крови) наряду с инструментальными методами имеют важное значение в диагностике сопутствующих заболеваний и в особенности болезней, которые могут симулировать симптомы и признаки сердечной недостаточности или способствовать ее декомпенсации (табл. 1).
   В тех случаях, когда диагноз сердечной недостаточности не вызывает сомнений, необходимо оценить тяжесть клинических симптомов и степень ограничения физической активности, в частности определить функциональный класс больного (табл. 2).
   Наряду с фракцией выброса ЛЖ функциональный класс больного с ХСН является важным показателем прогноза.
   Основываясь на данных анамнеза, результатах клинического, инструментального и лабораторного обследования больного с подозрением на ХСН, необходимо сформулировать развернутый диагноз, который должен включать этиологию заболевания, его стадию (согласно классификации Стражеско—Василенко), функциональный класс больного и наличие или отсутствие систолической дисфункции ЛЖ. Следует также указать сопутствующие заболевания легких, печени и почек, которые могут повлиять на выбор лекарственных средств для лечения ХСН.   

Лечение
   Современная медикаментозная терапия ХСН, по общему мнению, имеет три основные цели: 1) улучшение качества жизни больных (устранение симптомов и признаков застоя во внутренних органах и периферических отеков, повышение толерантности к физической нагрузке и т. д.); 2) уменьшение необходимости в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН или другими сердечно-сосудистыми осложнениями и 3) увеличение продолжительности жизни больных.
   Цели медикаментозной терапии больных с ХСН и место в ней различных лекарственных средств значительно изменились за последние два десятилетия. Первоначально главными целями в лечении ХСН считались улучшение нарушенной функции сердца и удаление избытка натрия и воды из организма. Для достижения этих целей больным с ХСН назначали сердечные гликозиды, негликозидные инотропные препараты и диуретики. Сердечные гликозиды и диуретики по-прежнему занимают важное место в медикаментозной терапии больных с ХСН, несмотря на то, что нет убедительных доказательств, что эти лекарственные препараты способы улучшать прогноз жизни у больных с ХСН. В то же время оказалось, что негликозидные инотропные препараты вызывают лишь временное улучшение нарушенной сократительной функции сердца, зато, оказывая аритмогенное действие, они оказывают отрицательное влияние на выживаемость больных
с ХСН. Выполненные в последнее десятилетие крупные рандомизированные исследования показали, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов b-адренергических рецепторов значительно улучшают отдаленный прогноз у больных с ХСН, снижая смертность и потребность в госпитализации. По этой причине ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы теперь считаются основой медикаментозной терапии ХСН, хотя их применение не всегда сопровождается клиническим улучшением. Благодаря проведенным исследованиям сердечная недостаточность из противопоказания к назначению b-адреноблокаторов стала одной из важнейших областей их применения. В ряде исследований показано, что использование блокатора минералокортикоидных (альдостероновых) рецепторов спиронолактона и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов в комплексной терапии больных с ХСН также позволяет улучшить прогноз жизни.
   Анализ результатов рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выполненных в 90-е годы прошлого века, показывает, что четыре класса лекарственных препаратов является обязательным для длительной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, а именно: 1) ингибиторы АПФ; 2) петлевые и тиазидные диуретики; 3) сердечные гликозиды и 4) некоторые блокаторы
b-адренергических рецепторов (табл. 3).
   По особым показаниям следует использовать блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон), блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальзартан, ирбезартан и др.), комбинация гидралазина и изосорбида динитрата некоторые антиаритмические препараты (амиодарон, дофетилид), непрямые антикоагулянты и др.
   В то же время результаты рандомизированных исследований и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у больных с ХСН следует по возможности избегать использования таких препаратов, как негликозидные инотропные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (возможно, кроме низких доз аспирина), почти все антагонисты кальция и антиаритмические препараты.   

Мероятия общего характера (табл. 4)
   Ингибиторы АПФ
   
Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в длительной терапии больных с систолической дисфункцией ЛЖ независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений. Ведь в настоящее время ингибиторы АПФ – единственная группа лекарственных препаратов, о которых известно, что они улучшают выживаемость больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.
   По сводным данным, применение ингибиторов АПФ позволяет снизить смертность больных с ХСН в среднем на 23% и уменьшить общее число случаев смерти и госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН в среднем на 35%.
   Ингибиторы АПФ следует как можно раньше назначать всем больным с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, если только у них нет противопоказаний к их применению или указаний на непереносимость ингибиторов АПФ в анамнезе. Начинать терапию ингибиторами АПФ обязательно следует с назначения малых доз препаратов (табл. 5).
   При хорошей переносимости начальные дозы ингибиторов АПФ в течение нескольких недель дозы под контролем уровня АД и самочувствия повышают до “целевых” или до максимально переносимых. Как только достигнута “целевая” или максимально переносимая доза ингибитора АПФ, терапию продолжают неопределенно долгое время. Клиническое улучшение может проявиться лишь через несколько недель или месяцев после начала терапии. Терапию ингибиторами АПФ продолжают даже в тех случаях, когда клинического улучшения не наступает, поскольку ингибиторы АПФ все равно снижают риск смерти или госпитализации. Внезапное прекращение терапии ингибиторами АПФ может привести к декомпенсации ХСН, и его не следует допускать, за исключением случаев развития угрожающих жизни осложнений (например, ангионевротического отека).
   Ингибиторы АПФ не следует назначать больным, у которых они когда-либо вызывали опасные для жизни побочные эффекты (ангионевротический отек или анурическая почечная недостаточность) или во время беременности. С большой осторожность ингибиторы АПФ применяют у больных с выраженной гипотонией (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.
), значительным повышением содержания креатинина в сыворотке (больше 3 мг/дл), с двусторонними стенозами почечных артерий или гиперкалиемией (больше 5,5 ммоль/л).
   В начале терапии ингибиторами АД, особенно при каждом повышении дозы препарата, необходимо контролировать уровень АД, функцию почек и содержание электролитов.
   Более медленное повышение дозы ингибитора АПФ рекомендуется при артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.) и умеренном нарушении функции почек, а также у больных пожилого возраста. Если ингибиторы АПФ вызывают симптомную гипотонию, следует уменьшить дозу диуретиков и периферических вазодилататоров (если они назначены вместе с ингибитором АПФ) или назначать препараты в разное время суток. Например, диуретики больной
принимает утром, а ингибитор АПФ – на ночь.
   Содержание креатинина и калия в крови определяют через 1–2 нед после каждого повышения дозы ингибитора АПФ, через 3 мес, а в дальнейшем с интервалом в 6 мес допускается повышение сывороточных уровней креатинина на 10–15% от исходного уровня и уровня калия – не выше 5,5 ммоль/л.
   Самые частые побочные эффекты ингибиторов АПФ у больных с ХСН – это гипотония и головокружение. После приема ингибиторав АПФ бессимптомное снижение АД наблюдается почти у всех больных, однако о гипотонии обычно говорят лишь в тех случаях, когда снижение АД сопровождается ортостатическими симптомами, нарушениями функции почек, расстройствами зрения или обмороком. Исключением является периндоприл, не вызывающий гипотонию первой дозы, что позволяет безопасно начинать терапию сердечной недостаточности. Наиболее часто гипотония встречается в первые дни после начала терапии, особенно у больных гиповолемией, недавним выраженным диурезом или значительной гипонатриемией (меньше 130 ммоль/л).
   Ингибиторы АПФ могут вызывать функциональную почечную недостаточность. Риск развития азотемии особенно высок у больных с высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы, которая обеспечивает нормальное функционирование почек (т.е. у больных с ХСН IV ФК или с гипонатриемией). Значимое повышение сывороточного креатинина (больше чем на 0,3 мг/дл) при назначении ингибиторов АПФ наблюдается у 15–30% больных с тяжелой ХСН, но лишь у 5–15% больных с легкой и умеренной степенями ХСН. Риск азотемии также повышен у больных с двусторонними стенозами почечных артерий или у тех, кто принимает нестероидные противовоспалительные средства. Функция почек обычно улучшается после снижение дозы совместно принимаемого диуретика, что позволяет продолжать терапию ингибиторами АПФ. По сравнению с другими ингибиторами АПФ периндоприл реже приводит к повышению уровней калия и креатинина у пациентов с сочетанием сердечной и почечной недостаточностью.
   Гиперкалиемия может встречаться при лечении ингибиторами АПФ и вызывать нарушения внутрисердечной проводимости. Как правило, гиперкалиемия развивается у больных с нарушенной функцией почек или у тех, кто получает препараты калия или калийсберегающие диуретики, особенно если они страдают сахарным диабетом.
   Сухой персистирующий кашель является наиболее частой причиной отмены ингибиторов АПФ. Кашель встречается у 5–10% больных (у 1–3% в случае периндоприла). Он исчезает в течение 1–2 нед после отмены ингибитора АПФ и появляет вновь в течение нескольких дней после возобновления терапии. Лечащий врач должен предупредить больного с ХСН о важности продолжения терапии ингибитором АПФ, несмотря на кашель. Кроме того, следует убедиться в том, что причиной кашля на самом деле является ингибитор АПФ, но не, например, застой в легких или сопутствующая бронхолегочная инфекция. Лишь в тех случаях, когда кашель персистирующий и мучительный, врач должен отменить ингибитор АПФ и назначить альтернативную терапию (например, блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов).
   Ангионевротический отек встречается менее чем у 1% больных. Поскольку ангионевротический отек может представлять угрозу жизни больного, необходимо установить его связь с применением ингибитора АПФ. Ингибиторы АПФ не следует назначать больным с ангионевротическим отеком в анамнезе. Диуретики
   
Диуретики вызывают симптоматическое улучшение быстрее, чем другие препараты, используемые при лечении ХСН. Под влиянием диуретиков застойные явления в легких и периферические отеки исчезают в течение нескольких часов или дней, тогда как клинические эффекты сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ и
b-адреноблокаторов могут проявляться лишь спустя недели или месяцы. Диуретики – единственный класс препаратов из используемых при лечении ХСН, который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости. Хотя сердечные гликозиды и низкие дозы ингибиторов АПФ могут увеличивать экскрецию натрия с мочой, лишь немногие больных с ХСН могут сохранять натриевый баланс без применения диуретиков. Петлевой (или тиазидный) диуретик рекомендуется назначать всем больным с признаками задержки жидкости и большинству больных с указаниями на задержку жидкости в анамнезе. Целью лечения диуретиками является достижение эуволемического состояния, в дальнейшем терапию диуретиками продолжают, чтобы предупредить рецидив задержки жидкости.
   Попытки назначить ингибиторы АПФ вместо диуретиков могут привести к появлению застоя в легких и периферических отеков. С другой стороны, диуретики сами по себе неспособны поддерживать стабильное клиническое состояние больных с ХСН в течение длительного времени. Но риск декомпенсации ХСН значительно снижается, когда диуретики назначаются в комбинации с дигоксином, ингибитором АПФ и
b-адреноблокатором. Выбор оптимальной дозы петлевого (или тиазидного) диуретика является ключевым элементом успешного применения других лекарственных препаратов, используемых для лечения ХСН.
   В амбулаторных условиях терапию диуретиками начинают с назначения низких доз препаратов (20—40 мг фуросемида или 25—50 мг гидрохлортиазида), которые в дальнейшем повышают в зависимости от количества выделяемой мочи. Как правило, масса тела в начале терапии диуретиками должна снижаться не более чем на 0,5–1,0 кг в день. Одновременно ограничивают потребление натрия с пищей до 3 г/сут. Резистентность к высоким дозам диуретиков у больных с ХСН может развиваться по трем основным причинам: 1) потребление больным большого количества натрия с пищей; 2) совместное назначение нестероидных противовоспалительных средств, включая ингибиторы циклооксигеназы-2 и 3) значительное нарушение функции почек или снижение их перфузии. Для преодоления резистентности к диуретикам обычно используют внутривенное введение диуретиков (в том числе в виде непрерывной инфузии), комбинирование двух или трех препаратов с разным механизмом действия (например, фуросемида и метолазона) или комбинирование диуретиков с негликозидными инотропными средствами (например, с допамином).   

Таблица 1. Выявление заболеваний, которые могут симулировать сердечную недостаточность или вызывать ее обострение

Заболевания

Инструментальные и лабораторные методы, рекомендуемые для их диагностики

Бронхолегочные

  • Рентгенография органов грудной клетки

заболевания

  • Максимальная скорость выдоха (FEV), объем форсированного выдоха (FEV1) или функциональные легочные пробы
 
  • Общий анализ крови (для выявления вторичного эритроцитоза)

Болезни почек

  • Анализ мочи
 
  • Биохимическое исследование крови(креатинин, мочевина, калий, натрий)

Болезни печени

  • Биохимическое исследование крови (альбумины, билирубин, аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, g-глутаминтранспептидаза)

Анемия

  • Общий анализ крови

Болезни щитовидной железы

  • Тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3), тиреотропный гормон (ТТГ)

Сердечные гликозиды
   
Сердечные гликозиды не оказывают влияние на смертность больных с ХСН II–III функционального класса, однако несколько снижают общее число случаев смерти и госпитализации. Благоприятные эффекты дигоксина не зависят от характера сердечного ритма, этиологии ХСН (ишемическая или неишемическая кардиомиопатия) и сопутствующей терапии (с ингибиторами АПФ или без них). Кроме того, показано, что лечение дигоксином может ослаблять симптомы сердечной недостаточностью, улучшать качество жизни больных и повышать толерантность к физической нагрузке у больных с ХСН легкой и умеренной степени тяжести.
   Сердечные гликизиды рекомендуется использовать для улучшения клинического статуса больных с ХСН в сочетании с диуретиками, ингибитором АПФ и
b-адреноблокатором. Дигоксин – единственный сердечный гликозид, эффективность и безопасность которого при ХСН изучались в плацебо-контролируемых исследованиях. Поэтому в подавляющем большинстве случаев нет оснований использовать при лечении ХСН другие сердечные гликозиды.
   Дигоксин можно назначить, не дожидаясь клинических эффектов от терапии ингибитором АПФ или
b-адреноблокатором. С другой стороны, можно начать терапию с назначения ингибитора АПФ и b-адреноблокатора, а дигоксин добавлять лишь в тех случаях, когда нейрогуморальные антагонисты не дают достаточного эффекта. Если больной принимает дигоксин, но и не получает ингибитора АПФ и b-адреноблокатора, ему следует назначить эти нейрогуморальные антагонисты, но дигоксин при этом не отменять. Дигоксин часто назначают больным с ХСН и постоянной формой мерцания предсердий, однако есть данные, что b-адреноблокаторы более эффективно контролируют желудочковый ритм, особенно при физической нагрузке.
   Начальная и поддерживающая дозы дигоксина, как правило, составляют 0,125–0,25 мг/сут. Низкие дозы (0,125 мг в день или через день) следует назначать больным старше 70 лет, с нарушенной функцией почек и с низкой “сухой” массой тела. Более высокие дозы (например, 0,375–0,50 мг/сут) редко используются или бывают необходимыми при лечении ХСН. Нет оснований для использования насыщающих доз дигоксина в начале терапии ХСН.    

Таблица 2. Классификация степеней тяжести ХСН Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA)*

Функциональный класс I

Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим, однако, к ограничению физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает ни усталости, ни сердцебиения, ни одышки, ни стенокардии.

Функциональный класс II

Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии.

Функциональный класс III

Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает значительные ограничения физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньшая, чем обычная) физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии.

Функциональный класс IV

Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они неспособны выполнить какую бы то ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардия могут наблюдаться в условиях покоя; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются.

* Примечание. После того как в 1976 г. была опубликована классификация Канадского общества кардиологов для оценки тяжести стенокардии, классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца стала использоваться исключительно для характеристики тяжести ХСН.

Таблица 3. Лекарственные препараты для длительного лечения ХСН

I. Основные группы (применение которых обязательно у всех больных, если только нет противопоказаний)
1. Ингибиторы АПФ
2. Петлевые и тиазидные диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид, торасемид)
3. Дигоксин и другие сердечные гликозиды
4.
b-Адреноблокаторы (бисопролол, карведилил и метопролол-ZOK)
II. Дополнительные группы (назначаются только по определенным показаниям)
1. Спиронолактон и другие блокаторы альдостероновых рецепторов
2. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальзартан, кандезартан)
3. Периферические вазодилататоры (гидралазин, нитровазодилататоры)
4. Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен)
5. Амиодарон и дофетилид (для лечения нарушений ритма сердца)
6. Варфарин и другие непрямые антакоагулянты (для профилактики тромбоэмболических осложнений)
III. Препараты, назначения которых следует по возможности избегать
1. Негликозидные инотропные препараты (иновазодилататоры)
2. Нестероидные противовоспалительные препараты (возможно, кроме аспирина в дозе до 100 мг/сут)
3. Антагонисты кальция (кроме амлодипина, лацидипина и фелодипина)
4.
a1-Адреноблокаторы (празозин, доксазозин)
5. Антиаритмические препараты (кроме амиодарона, дофетилида и азимилида)
6. Антидиабетические препараты из группы тиазолидинедионов (глитазоны)
7. Трициклические антидепрессанты
8. Противогрибковые препараты (итраконазол, кетоконазол, тербинафин)
9. Глюкокортикоиды
10. Литий

Таблица 4. Общие мероприятия, рекомендуемые у больных с ХСН*

  • Обучение больного и его ближайших родственников
  • Регуляторное измерение веса тела (ежедневно или 2 раза в неделю; необъяснимое увеличение веса тела больше чем на 2 кг за 3 дня служит основанием для повышение дозы диуретиков)
  • Ограничение потребление поваренной соли с пищей (до 5–6 г/сут или до 2–3 г натрия в день)
  • Ограничение потребление жидкости до 1–1,5 л в день
  • Увеличение потребление калия с пищей (в первую очередь потребление продуктов, богатых калием; большие количества калия в комбинации с ингибиторами АПФ могут привести к гиперкалиемии)
  • Ограничение потребления спиртных напитков (полный их запрет у больных с подозрением на алкогольную кардиомиопатию)
  • Прекращение курения
  • Ежедневные физические упражнения, если они не вызывают усиления симптомов ХСН (для профилактики детренированности)
  • Специальные программы физических тренировок у больных с ХСН II–III ФК
  • Вакцинация против вируса гриппа и пневмококка
  • Осторожность в применении (или отказ от него) некоторых лекарственных препаратов (см. табл. 3).

* По материалам рекомендаций экспертов Европейского общества кардиологов (1997, 2001) и Американской коллегии кардиологов Американской ассоциации сердца (1995, 2001) с некоторыми изменениями и добавлениями.

Таблица 5. Начальные и “целевые” поддерживающие дозы ингибиторы АПФ для длительной терапии ХСН

Препарат

Начальная доза

“Целевая” доза

Беназеприл

2,5 мг 2 раза в день

5–10 мг 2 раза в день

Каптоприл

6,25 мг 3 раза в день

25–50 мг 3 раза в день

Квинаприл

2,5–5 мг 1–2 раза в день

5–10 мг 1–2 раз в день

Лизиноприл

2,5–5 мг 1 раз в день

5–20 мг 1 раз в день

Периндоприлi

2 мг 1 раз в день

4 мг 1 раз в день

Рамиприл

1,25–2,5 мг 1 раз в день

2,5–5 мг 2 раза в день

Трандолаприл

0,5–1 мг 1 раз в день

4 мг 1 раз в день

Фозиноприл

10 мг 1 раз в день

20–40 мг 1 раз в день

Цилазаприл

0,5 мг 1 раз в день

1–2,5 мг 1 раз в день

Эналаприл

2,5 мг 2 раза в день

10 мг 2 раза в день

Таблица 6. Схемы назначения b-адреноблокаторов больным с ХСН

Схема дозирования

Бисопролол

Карведилол

Метопролол

Метопролол-ZOK

Пробная доза, мг

1,25

3,125

5

12,5

Cроки терапии, доза (в мг/сут):

1-я неделя

1,25

6,25–12,5

10

25

2-я неделя

2,5

6,25–12,5

15

25

3-я неделя

3,75

12,5–25

30

50

4-я неделя

5,0

12,5–25

50

50

5–10-я недели

5,0–10,0

25–50

75–150

100–200

Целевая доза, мг/сут

10

50

100–150

200

Блокаторы b-адренорецепторов
   
Блокаторы b-адренорецепторов занимают важное место в комплексной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Более чем в 20 плацебо-контролируемых клинических исследованиях,. в которых принимали участие более 10 000 больных с ХСН, продемонстрирована способность b-адреноблокаторов улучшать прогноз жизни и уменьшать потребность в госпитализации у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, получающих ингибиторы АПФ и диуретики в комбинации с дигоксином или без него. Особенно убедительные доказательства благоприятного влияния b-адреноблокаторов на течение и исходы у больных с ХСН были получены в исследованиях, в которых изучалась эффективность и безопасность трех препаратов – бисопролола, карведилила и метопролола-ZOK.
   
b-Адреноблокаторы рекомендуется как можно раньше назначать всем стабильным больным с систолической дисфункцией ЛЖ, если только у них нет противопоказаний к их применению или указаний на непереносимость в анамнезе. Как правило, b-адреноблокаторы следует назначать в комбинации с ингибитором АПФ и обычно с дигоксином. В первую очередь следует назначать такие b-адреноблокаторы, эффективность которых установлена в контролируемых клинических исследованиях, т.е. бисопролол, карведилол и метопролол (в обычной и ретардной формах).
   Терапию начинают с назначения очень низких доз
b-адреноблокатора, которые в зависимости от переносимости повышают до “целевых” (табл. 6). Врачу следует посоветовать больному ежедневно измерять массу тела, чтобы своевременно распознать задержку жидкости, которая может возникать в начале терапии b-адреноблокаторами. При увеличении массы тела следуют повысить дозу диуретика и добиться возвращения массы тела к исходному уровню.
   Как и в случае с ингибиторами АПФ, клиническое улучшение может проявиться лишь через 2–3 мес после начала терапии
b-адреноблокаторами. Даже если клинического улучшения не наступает, терапию b-адреноблокаторами продолжают неопределенно долгое время в “целевых” или максимально переносимых дозах, поскольку b-адреноблокаторы снижают риск развития серьезных клинических событий вне зависимости от влияния на клиническое состояние больных с ХСН. Внезапное прекращение терапии b-адреноблокаторами может привести к острой декомпенсации ХСН, и его не следует допускать.
   Необязательно использовать высокие дозы ингибитора АПФ в комбинации с
b-адреноблокатором, поскольку в большинстве исследований по изучению эффективности и безопасности b-адреноблокаторов при ХСН больные не получали высоких доз ингибиторов АПФ. Более того, у больных, получающих низкие дозы ингибитора АПФ, добавление b-адреноблокатора вызывает большее симптоматическое улучшение и большее снижение риска смерти, чем повышение дозы ингибитора АПФ, даже до рекомендуемой “целевой”. Не рекомендуется назначать b-адреноблокаторы без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), так как диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения задержки жидкости, которая возможна в начале терапии b-адреноблокаторами.
   Поскольку длительная (более 3 мес) терапия
b-адреноблокаторами снижает риск декомпенсации ХСН, ее прекращение после эпизода декомпенсации не уменьшает, а может даже увеличить вероятность развития декомпенсации в будущем. Поэтому если у больного появляется задержка жидкости, с клиническими симптомами или без них, то целесообразно продолжать терапию b-адреноблокаторами и одновременно повысить дозу диуретика. Лишь при выраженной декомпенсации, которая проявляется гипоперфузией или требует внутривенного введения негликозидных инотропных препаратов, b-адреноблокатор временно отменяют до стабилизации состояния больного. Для внутривенной инфузионной терапии лучше использовать негликозидные инотропные препараты, которые действуют независимо от b-адренорецепторов (например, такой ингибитор фосфодиэстеразы, как милринон). После стабилизации состояния больного терапию b-адреноблокаторами возобновляют.
   В начале терапии
b-адреноблокаторами четыре типа побочных реакций требуют особого внимания и лечения: 1) задержка жидкости и декомпенсация; 2) слабость; 3) брадикардия и блокады сердца и 4) гипотония.   

Блокаторы альдостероновых рецепторов
   
Спиронолактон – единственный препарат этого класса, который изучался в рандомизированных исследованиях. В крупном длительном исследовании показано, что добавление низких доз спиронолактона (25 мг/сут) к стандартной терапии, включающей ингибитор АПФ, снижает риск смерти и госпитализации у больных с ХСН IV функционального класса (в настоящем или недавнем прошлом). Наиболее выраженные эффекты наблюдались у больных, которые получали также сердечные гликозиды и
b-адреноблокаторы.
   На основании полученных данных, спиронолактон в низких дозах (25 мг/сут) рекомендуется применять для лечения больных с ХСН III–IV функционального класса, у которых комбинация дигоксина, диуретика, ингибитора АПФ и обычно
b-адреноблокатора недостаточно эффективна.
   До назначения спиронолактона сывороточные уровни калия не должны быть выше 5,0 ммоль/л, сывороточные уровни креатинина – 2,5 мг/дл.    

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов
   
Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов могут .служить альтернативой ингибиторам АПФ в подавлении неблагоприятных эффектов ангиотензина II у больных с ХСН. Однако в настоящее время нет доказательств, что АТ1-блокаторы по эффективности эквивалентны или превосходят ингибиторы АПФ при ХСН.
Поэтому эти препараты не следует использовать для лечения ХСН у больных, которые раньше не получали ингибиторов АПФ, и ими не следует заменять ингибиторы АПФ у больных, которые удовлетворительно переносят ингибиторы АПФ. Вместо ингибиторов АПФ АТ1-блокаторы (лозартан, вальзартан, ирбезартан и др.) рекомендуется назначать главным образом у больных, у которых ингибиторы АПФ вызывают ангионевротический отек или мучительный кашель. Подобно ингибиторам АПФ, АТ1-блокаторы вызывают гипотонию, нарушение функции почек и гиперкалиемию. Роль блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов в лечении ХСН как дополнительных препаратов к терапии ингибиторами АПФ не ясна. Добавление АТ1-блокатора к ингибитору АПФ может быть полезным у больных с противопоказаниями к назначению b-адреноблокаторов. С другой стороны, некоторые данные свидетельствуют о том, что бесполезно назначение АТ1-блокатора больным с ХСН, которые уже получают комбинацию ингибитора АПФ и b-адреноблокатора.    

Другие препараты
   Непрямые антикоагулянты
показаны больным с ХСН для профилактики тромбоэмболических осложнений, главным образом при наличии мерцания предсердий. Нет убедительных доказательств способности ацетилсалициловой кислоты (аспирина) предотвращать тромбоэмболические осложнения у больных с ХСН, зато есть косвенные данные, что она в дозе более 100 мг/сут может ослаблять кардиопротективное действие ингибиторов АПФ.
   Антиаритмические препараты не снижают повышенного риска внезапной смерти, связанной с желудочковыми тахиаритмиями, у больных с ХСН, зато могут оказывать кардиодепрессивное действие и вызывать декомпенсацию ХСН. Как правило, их не следует назначать при ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Исключение составляют лишь амиодарон и дофетилид, которые практически не оказывают отрицательного инотропного действия и потому могут использоваться для предупреждения рецидивов у больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий.
   При ХСН не рекомендуется использовать антагонисты кальция, за исключением амлодипина, лацидипина и фелодипина, которые в отличие от других препаратов этого класса практически не оказывают отрицательного инотропного действия и потому могут использоваться в качестве дополнительных средств для лечения стенокардии или артериальной гипертензии.
   В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях не обнаружено благоприятного эффекта у больных с ХСН от назначения таких препаратов, как ингибитор нейтральной эндопептидазы экадотрил, неселективный блокатор ЭТ-эндотелиновых рецепторов бозентан, агонист I1-имидазолиновых рецепторов моксонидин-ретард, пищевые добавки (коэнзим Q10, карнитин, таурин, антиоксиданты) и гормоны (гормон роста и тиреоидные гормоны).



В начало
/media/refer/02_04/7.shtml :: Thursday, 05-Dec-2002 10:45:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster