Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 5/2002 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Полипозный риносинусит


А.С.Лопатин

Отделение оториноларингологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, Москва

Список сокращений
БДП – беклометазона дипропионат
КС – глюкокортикостероиды
МФ – мометазона фуроат
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОНП – околоносовые пазухи
ПРС – полипозный риносинусит
ФП – флуктазона пропионат

   Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП), характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.   

Эпидемиология ПРС
   Результаты эпидемиологических исследований, изучавших распространенность ПРС, существенно отличаются друг от друга. Проведенное в Санкт-Петербурге выборочное исследование, основанное на обращаемости, показало, что распространенность ПРС составляет примерно 0,05%: от 1,3 до 13,1 на 10 000 населения в разных поликлиниках. Эта цифра свидетельствует лишь о явной недооценке истинной распространенности заболевания. По нашим наблюдениям, основанным на диспансерном обследовании 50 000 жителей Москвы с использованием передней и задней риноскопии, полипы в полости носа были обнаружены у 1,02% обследованных. Приведенные результаты касаются только клинически манифестированных форм заболевания. Реальная распространенность ПРС с учетом субклинических форм значительно выше.
   Бесспорно, ПРС представляет собой очень серьезную и нерешенную проблему в современной медицине. Пациенты с ПРС составляют 5% среди обращающихся в ЛОР-кабинеты поликлиник и 4% среди обращающихся к аллергологу. ПРС нередко является одним из проявлений общей патологии дыхательных путей, и его патогенез тесно связан с патогенезом бронхиальной астмы, муковисцидоза и непереносимости препаратов пиразолонового ряда.   

Патогенез ПРС
   Последнее десятилетие ознаменовалось интенсивными исследованиями патогенеза ПРС, поиском новых методов его нехирургического лечения, попытками создания международных клинических рекомендаций и стандартов лечения.
   До сих пор нет согласия в вопросе, являются ли носовые полипы самостоятельной нозологической формой или это лишь одно из проявлений других заболеваний, например бронхиальной астмы, непереносимости аспирина, муковисцидоза, синдрома Картагенера и др. Можно с большой долей уверенности сказать, что солитарные (например, антрохоанальные) полипы являются самостоятельным заболеванием, которое развивается в результате патологических условий в самих ОНП. Такие условия могут возникнуть при наличии большого дополнительного соустья и гипервентиляции верхнечелюстной пазухи, которая становится местом образования кисты и затем большого полипа, растущего по направлению к носоглотке (рис. 1). Противоположность солитарным полипам представляет распространенный, или диффузный, полипоз ОНП (рис. 2), когда практически все пазухи заполнены утолщенной полипозной слизистой оболочкой и вязкой резиноподобной слизью. Это состояние, безусловно, является проявлением не локальной, а системной патологии в организме, связанной с изменениями в иммунной системе и общей реактивности организма.

 

Рис. 1. Антрохоанальный полип. А – вид полипа при фарингоскопии; Б – МРТ, режим Т1, аксиальная проекция, видны антральная (расположенная в пазухе) часть полипа и сам полип, растущий в носоглотку; В – эндоскопия: ножка полипа, выходящая через дополнительное соустье левой верхнечелюстной пазухи

 

Рис. 2. Диффузный полипоз. А – риноскопия; Б – эндоскопическая картина, левая половина носа; В – МРТ, режим Т1 в аксиальной проекции; Г – МРТ, режим Т1 в коронарной проекции.

Рис. 3. Типичные гистологические находки в слизистой оболочке при ПРС. А – отек стромы, тканевые лакуны и псевдокисты; Б – метаплазия эпителия.


   С гистологической точки зрения носовой полип состоит из поврежденного, нередко метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране, и отечной стромы, содержащей небольшое количество желез и сосудов и практически лишенной нервных окончаний. Строма типичного полипа содержит фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы, основными из которых являются эозинофилы, расположенные вокруг сосудов, желез и непосредственно под покровным эпителием (рис. 3). Одна из популярных теорий патогенеза ПРС предполагает, что на ранней стадии образования полипа в результате повторных инфекций развивается хронический отек собственного слоя слизистой оболочки, вызванный нарушением внутриклеточного транспорта жидкости. На определенной стадии это приводит к разрыву базальной мембраны эпителия, пролапсу собственного слоя и образованию грануляционной ткани.
   Большинство полипов с гистологической точки зрения характеризуется эозинофильным воспалением, причинами которого являются либо повышенная миграция эозинофилов, либо удлинение срока их жизни в ткани, либо комбинация двух этих факторов.
   Эозинофилы обычно участвуют в защите организма человека от более крупных нефагоцитируемых микроорганизмов и паразитов. В этой связи внешне логичной и обоснованной выглядит грибковая теория патогенеза ПРС, которя выглядит следующим образом. В отличие от Т-лимфоцитов здоровых лиц Т-лимфоциты больных ПРС активируют эозинофилы и заставляют их мигрировать в слизь, содержащуюся в ОНП, где и в норме всегда присутствуют грибы, попадающие в пазухи в процессе нормального воздухообмена. Группы эозинофилов окружают и уничтожают грибковые элементы путем выделения содержащихся в их цитоплазме токсических белков, главными из которых являются большой основной протеин, эозинофильный катионный протеин, эозинофильная пероксидаза и эозинофильный нейротоксин. В результате в просвете ОНП образуется очень густой муцин, содержащий большое количество этих токсичных белков, который и оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, вызывая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов.
   На этой стадии в процессе могут принимать участие и бактерии, которые получают возможность проникать в поврежденную, утратившую свои защитные механизмы слизистую оболочку и вносить свой вклад в развитие рецидивов воспаления.

Общепринятым стало мнение о том, что лечение ПРС (за исключением солитарных полипов) следует начинать с медикаментозной терапии, а хирургическое вмешательство должно выполняться лишь при неэффективности консервативного лечения. Современные возможности внутриносовой хирургии, такие как использование эндоскопов и мягкотканных шейверов, позволяют детально удалить полипы и патологическое содержимое из всех пораженных ОНП, следуя принципам минимальной инвазивности. Минимально травматичные вмешательства дают лучшие результаты, сопровождаются меньшим числом осложнений, реже способствуют прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы, чем классические операции с радикальным удалением слизистой оболочки и носовых раковин.
Первичность медикаментозного лечения, минимальная инвазивность хирургического вмешательства и обязательное его сочетание с пред-операционной медикаментозной подготовкой и послеоперационным лечением являются общепринятыми позициями практически во всем мире.

   Выделяемый из гранул эозинофилов большой базальный белок может действовать и на электролитный обмен эпителиальных клеток, блокируя натриевые насосы и усиливая выход ионов хлора из клетки. В результате развивается интерстициальный отек, который также способствует росту полипов.
   Еще один патогенетический механизм ПРС, интенсивно изучаемый в последние годы, – нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. Классическая клиническая картина "аспириновой" триады подразумевает наличие бронхиальной астмы в комбинации с эозинофильным ринитом или ПРС, проявления которых резко усиливаются после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
   Гипотеза о роли НПВП в генезе назальных полипов утверждает, что большинство больных ПРС имеет скрытую непереносимость НПВП, хотя она и не манифестируется в развернутую клиническую картину, например, из-за того, что эти пациенты избегают приема аспирина. Однако полностью исключить прием НПВП невозможно, так как они содержатся во многих фруктах и овощах (апельсины, виноград, клубника, малина, огурцы, помидоры, смородина, яблоки и др.), некоторых пищевых красителях и консервантах. Постоянное попадание в организм больного различных доз НПВП с пищей вызывает рецидивы эозинофильного воспаления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и приводит к росту "аспирининдуцированных" полипов.   

Нехирургические методы лечения ПРС
   Кортикостероидная терапия
   
Глюкокортикостероиды (КС) давно и широко используются в лечении ПРС. Эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.
   Для лечения ПРС и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства может использоваться как системная, так и топическая КС-терапия. Короткий курс системной КС-терапии, называемый "медикаментозной полипотомией", широко применяется в лечении ПРС, причем его эффективность во многих случаях не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной при помощи петли. Для "медикаментозной полипотомии" преднизолон (лучше в таблетках с защитной оболочкой) назначают в дозировке 0,5–1 мг на 1 кг массы тела, обычно на 10 дней. Для профилактики побочных эффектов две трети суточной дозы должны приниматься рано утром, оставшаяся доза – во время обеда. С 11-го дня дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены. Весь курс лечения занимает 14–16 дней.
   Такой курс может быть назначен при
наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. В случае если полипы рецидивирируют в очень короткие сроки, когда и пациент, и врач разочарованы результатами повторных операций, альтернативой также могут быть курсы системной КС-терапии, назначаемые не чаще 2 раз в год.
   Оптимальным в лечении ПРС, особенно ассоциированного с бронхиальной астмой, непереносимостью НПП, назальной и бронхиальной гиперреактивностью, является сочетание системной КС-терапии и хирургического лечения. В этих ситуациях мы всегда выполняем вмешательство на фоне короткого курса системной КС-терапии, назначая преднизолон по 30–40 мг/сут в два приема (20–30 мг в 8 ч утра + 10 мг в обед) в течение 3 дней до и 3 дней после операции. Такая схема лечения использована более чем у 30
0 больных. Ни у одного из них не было отмечено обострения бронхиальной астмы в послеоперационном периоде. Лечение КС перед операцией уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и позволяет хирургу выполнить вмешательство с минимальной травмой, сохраняя анатомические структуры и здоровую слизистую оболочку.
   Еще одним методом системной КС-терапии является введение депонированных кортикостероидов. В настоящее время нет достоверных данных, касающихся эффективности и безопасности этого метода лечения. В сравнении с использованием депо-препаратов пероральный прием и внутивенное введение выглядят предпочтительнее, так как таблетированные формы дешевле и дозировка препаратов может корригироваться в соответствии с динамикой заболевания. Считается, что высвобождение препарата из депо в течение всех суток подавляет гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковую систему сильнее, чем однократная доза, принятая внутрь утром.
   Следует помнить, что введение депонированных КС в носовые раковины и полипы является не местной, а одной из разновидностей системной КС-терапии. Никогда не проводились исследования, сравнивающие эффективность интраназальных и внутримышечных инъекций, и, скорее всего, эти два метода введения по воздействию на симптомы ПРС и размер носовых полипов ничем не отличаются. Зато инъекции депо-препаратов в носовые раковины связаны с риском эмболии сосудов сетчатки и слепоты.
   Другой разновидностью КС-терапии является введение тетракозактида – синтетического полипептида, обладающего свойствами адренокортикотропного гормона. Это препарат стимулирует в надпочечниках начальные фазы синтеза стероидных гормонов, в частности кортизола и кортизона. Курс лечения при ПРС обычно состоит из двух инъекций 1 мг препарата с 48-часовым интервалом. При назначении тетракозактида должны соблюдаться все предосторожности, как и при проведении системной КС-терапии, курсы не должны повторяться чаще 3–4 раз в год.
   Попытки местного применения КС в лечении ПРС предпринимались, начиная с 50-х годов ХХ века, но почти 20 лет они были безуспешными из-за отсутствия препаратов с высокой топической активностью. Выяснилось, что после распыления препарата в полости носа большая его часть очень быстро перемещается в носоглотку, проглатывается, попадает в желудок и может вызывать те же нежелательные побочные эффекты, что и системное назначение этого препарата. Из-за интенсивного кровоснабжения полости носа сразу после инъекции в слизистую оболочку носовых раковин практически весь препарат попадает в общий кровоток. Таким образом, применение обладающих 100% биодоступностью гидрокортизона и бетаметазона в виде носовых капель не имеет практически никаких преимуществ перед общей КС-терапией, так как оно приводит к такому же угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
   Идеальный топический КС-препарат должен обладать высокой местной активностью и минимальной общей биодоступностью. Первый из таких препаратов – дозированный интраназальный аэрозоль беклометазона дипропионат (БДП) появился в начале 70-х годов, и уже 1975 г. были опубликованы весьма обнадеживающие результаты его применения при ПРС (N.Mygind, 1975). БДП используется в ринологии по сей день, демонстрируя неплохую эффективность, однако в последующие годы были разработаны еще 2 препарата –
флутиказона пропионатi и мометазона фуроат, которые обладают желаемыми свойствами "идеального" топического КС. Наряду с очень высокой местной активностью флутиказона пропионатi обладает биодоступностью 1–2%, а мометазона фуроат – всего 0,1%. Обычная суточная дозировка мометазона фуроата и флутиказона пропионатаi – 400 мкг (2 дозы в каждую половину носа 2 раза в день). Эффективность упомянутых препаратов при ПРС доказана в контролируемых исследованиях.
   На настоящий момент длительные курсы лечения топическими КС (в виде интраназальных аэрозолей или носовых капель) остаются основным методом лечения ПРС и предупреждения рецидивов после удаления полипов. Обнадеживают результаты применения топических КС в виде монотерапии, которая в ряде случаев может стать альтернативой полипотомии.
   Все члены экспертной группы, участвующие в подготовке международного консенсуса, считают, что лечение ПРС должно начинаться с назначения КС, и лишь в случае их недостаточной эффективности может рассматриваться вопрос о хирургическом вмешательстве.
   

Противогрибковое лечение
   В связи с появлением грибковой теории патогенеза ПРС в последней декаде ХХ века встал вопрос о возможности использования противогрибковых препаратов в лечении этого заболевания. Были проведены пилотные испытания эффективности топического применения раствора амфотерицина В, который назначали в виде носовых душей. Первое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности топического лечения раствором амфотерицина В проводится в настоящее время в США. Уже в ближайшее время планируются мультицентровые исследования в Европе.
   Предпринимались попытки использования и системных противогрибковых препаратов, в частности итраконазола. Результаты лечения итраконазолом несколько раз представлялись на международных конгрессах путем демонстрации впечатляющих клинических случаев, но никакого анализа отдаленных результатов в целой группе больных пока не проводилось. Следует помнить о гепатотоксичности этого препарата, особенно при длительном приеме.

Специфическая иммунотерапия (СИТ)
   СИТ, безусловно, показана больным ПРС, имеющим подтвержденную результатами аллергологического обследования сенсибилизацию к аэроаллергенам окружающей среды или жилищ.
  Еще более актуальным вопрос о СИТ при ПРС становится в свете грибковой теории заболевания. Однако до настоящего времени не налажено промышленное производство необходимых грибковых аллергенов для СИТ, в частности рода Bipolaris, который считают одним из наиболее важных в этиологии аллергического грибкового синусита и ПРС.
   СИТ бактериальными аллергенами теоретически может быть обоснованной ввиду возможной роли бактериальных суперантигенов в патогенезе ПРС. Попытки применить этот метод предпринимались в основном в 70-е годы ХХ века. Индивидуально приготовленные или стандартные бактериальные аллергены в нарастающих концентрациях вводились подкожно, внутрикожно или путем распыления в полости носа и глотке курсами различной длительности (от 1 до 9 мес). Об эффективности такого лечения при ПРС судить сложно, так как большая часть наблюдений касается лечения "инфекционно-аллергической риносинусопатии". С учетом современных принципов СИТ, разрешающих применение только очищенных и стандартизированных экстрактов и требующих строгого соблюдения показаний, противопоказаний и правил ее проведения, к использованию индивидуальных и не выпускаемых серийно вакцин следует относиться критически.

Десенситизация аспирином
   Метод десенситизации основан на феномене развития толерантности к повторному приему НПВП. Он пока редко используется в лечении рецидивирующего ПРС, но с учетом результатов серии исследований, проведенных J.Gosepath и соавт. (1999–2001), имеет хорошие перспективы.
   Для лечения рецидивирующего ПРС в последние годы стали использовать новую упрощенную схему пероральной десенситизации: 1-й день – 50 мг аспирина утром, 50 мг через 8 ч; 2-й день – 500 мг; 3-й день – 100 мг и далее та же доза в течение как минимум 9 мес. Десенситизацию проводят в условиях стационара, перед первым приемом аспирина устанавливают внутривенный катетер на случай экстренных мероприятий. ФВД исследуют в начале лечения и после приема каждой последующей дозы аспирина, десенситизацию продолжают только в том случае, если показатели ФВД снижаются не более чем на 25% от исходных величин.
   Для того чтобы исключить гастроинтестинальные эффекты длительного приема аспирина, был разработан метод топической интраназальной десенситизации. Для этого использовали растворимые формы аспирина, причем раствор для распыления в полости носа готовился ex tempore перед каждой процедурой. Курс лечения обычно заключается во введении 8 мг аспирина через день в течение 6 мес. Сравнительные исследования показали, что интраназальная десенситизация аспирином не менее эффективна, чем топические кортикостероиды в профилактике рецидива полипоза.

Антилейкотриеновые препараты
   С осознанием важнейшей роли, которую играют лейкотриены в патогенезе бронхиальной астмы и ПРС, стала понятна необходимость разработки лекарственных препаратов, которые могли бы подавлять продукцию лейкотриенов или их действие на ткани. В настоящее время существуют 4 таких препарата: зилеутон (ингибитор 5-липоксигеназы), зафирлукаст, пранлукаст и монтелукаст (антагонисты рецепторов LTD4), все они предназначены для приема внутрь. У больных с аспириновой бронхиальной астмой антилейкотриеновые препараты прочно вошли в группу средств базисной, профилактической терапии.
   Имеются единичные сообщения о применении антилейкотриеновых препаратов для лечения ПРС. На настоящий момент исследователи едины во мнении, что существующие антилейкотриеновые препараты малоэффективны в лечении ПРС даже у сенсибилизированных к аспирину больных. О том же свидетельствует и наш собственный, пока небольшой, опыт.

Антигистаминные препараты
   Взгляды на роль гистамина и тучных клеток в образовании носовых полипов долгое время были противоречивыми. Исследования последних лет внесли определенную ясность. Распространенность ПРС у здоровых лиц и имеющих сенсибилизацию к аллергенам внешней среды и жилищ практически одинакова. Более того, показано, что у больных ПРС, развившимся на фоне сезонного аллергического ринита, рост полипов не усиливается во время сезона пыления причинных растений. Теперь считают, что тучные клетки и выделяемый ими гистамин не играют первостепенной роли в патогенезе ПРС. Ни системные, ни топические антигистаминные препараты не оказывают существенного воздействия на размеры носовых полипов, однако антигистаминные препараты последнего поколения могут назначаться больным ПРС для купирования сопутствующих проявлений аллергического ринита.

Противовоспалительные препараты
   Некоторые препараты, оказывающие противовоспалительное действие, могут найти применение в лечении ПРС. Наиболее мощным противовоспалительным действием обладают КС. Определенные перспективы может иметь фенспирид – препарат, который уже нашел свое место в лечении острых и хронических бронхитов и синуситов.

Антибактериальная терапия
   Бактериальное воспаление, видимо, не является первостепенным фактором в патогенезе ПРС. И все же есть доводы, обосновывающие использование антибиотиков в лечении некоторых форм ПРС. Это, во-первых, существование так называемых нейтрофильных полипов или полипозно-гнойной формы хронического синусита. Во-вторых, возможна роль бактерий, в частности золотистого стафилококка, как суперантигенов. В-третьих, показана возможность поражения костной ткани и появления очагов остеита при хроническом воспалительном процессе в околоносовых пазухах. При лечении ПРС антибиотики применяют в комплексе с КС, причем лечение проводят длительными курсами (до 3 мес и более). Антибиотиками выбора при ПРС считают макролиды, цефалоспорины II и III поколения и фторхинолоны, особенно их последнюю генерацию с повышенной активностью в отношении пневмококка (моксифлоксацин, левофлоксацин и др.). В России антибиотики традиционно используют только для лечения полипозно-гнойной формы хронического синусита (которая составляет не более 10% от всех случаев ПРС) и, как правило, в комбинации с хирургическим вмешательством. Фармакоэпидемиологические наблюдения показывают, что российские врачи далеко не всегда проводят эмпирическую антибактериальную терапию ОБРС с учетом спектра активности препаратов в отношении основных возбудителей. Нередко назначаются препараты, спектр действия которых заведомо не адаптирован к основным возбудителям бактериального риносинусита, например линкомицин, гентамицин, ампиокс и др.

Другие методы лечения
   Мочегонные препараты. Фуросемид способен изменять трансмембранный потенциал эпителиальных клеток, нормализовывать транспорт ионов натрия и хлора и уменьшать количество интерстициальной жидкости. В одном из исследований ингаляции фуросемида применяли с целью предупреждения рецидива носовых полипов после хирургического вмешательства, причем лечение проводили повторными курсами в сроки до 5 лет. Результаты показали, что фуросемид обладает противорецидивным действием, а его активность можно сравнить с эффектом КС.
   Иммуномодуляторы. Изменения в иммунной системе, безусловно, занимают ведущее место в патогенезе ПРС, и этот факт стимулировал многократные попытки использования различных иммуномодулирующих препаратов в противорецидивном лечении. В схемы включали инъекции спленина, интраназальные бактериальные вакцины (ИРС-19, бронхомунал), ликопид, полиоксидоний, циклоферон, тималин, тактивин, имунофан, вилозен и др. Контролируемых исследований эффективности иммуномодуляторов при ПРС не проводилось.
   Экстракорпоральные методы. Имеются первые сообщения о лечебном эффекте плазмафереза при ПРС, в частности в предоперационной подготовке больных с сопутствующей бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.
   Физиотерапевтическое лечение. Неоднократно предпринимались попытки использовать различные физиотерапевтические методы (гелий-неоновый и инфракрасный лазеры, магнитотерапия, внутриносовая и внутрипазушная микроволновая терапия, внутриносовой электрофорез и др.) в лечении хронического синусита, в том числе и его полипозной формы. Однако для оценки эффективности этих методов именно при ПРС необходимы самостоятельные сравнительные исследования.
   ЯМИК-метод. Применение синус-катетера ЯМИК не является самостоятельным методом лечения ПРС. В данном случае синус-катетер представляет собой эффективный способ доставки известных препаратов в ОНП. Накопленный опыт позволяет заключить, что ЯМИК-метод высокоэффективен в лечении рецидивов синусита, в том числе и полипозного, после внутриносовых хирургических вмешательств.



В начало
/media/refer/02_05/19.shtml :: Sunday, 09-Feb-2003 20:34:17 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster