Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 5/2002 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Острый средний отит: основные принципы лечения в современных условиях


А.И. Крюков, А.Б. Туровский

МНПЦ оториноларингологии (дир. – проф. А.И. Крюков) КЗМ

  Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20–30% случаев. Течение острого отита в одних случаях легкое, в других – тяжелое и затяжное, с переходом в хроническую форму. При данном заболевании довольно высока вероятность развития тяжелых осложнений, таких как менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва, мастоидит, сепсис. Острый средний отит занимает второе место по развитию различных осложнений среди всех заболеваний уха.   

Этиопатогенез острого среднего отита
   Ключевую роль в этиопатогенезе острого среднего отита играет переход воспалительного процесса из носоглотки на глоточное устье слуховой трубы. В результате обструкции слуховой трубы в барабанной полости развивается отрицательное давление. Это приводит к образованию выпота в барабанной полости и попаданию слизи и бактерий из носоглотки в среднее ухо. Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный, т.е. через слуховую трубу.
   Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный, наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь – гематогенный; он возможен при таких заболеваниях, как сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф. К другим этиологическим факторам относятся дефицит иммуноглобулинов (в частности, IgA и IgG2), ВИЧ-инфекция и, возможно, генетическая предрасположенность.
   ОСО могут вызывать различные бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и
эпидемиологической ситуации. Изучается значение внутриклеточных возбудителей, таких как C.pneumoniae. (табл.1)
   Основными возбудителями ОСО (80%) являются
S.pneumoniae и нетипируемые штаммы H.influenzae, реже – M.catarrhalis. Причем, хочется отметить, более 34% штаммов H. influenzae и 70% M.catarrhalis продуцируют b-лактамазы. Менее чем в 10% случаев острый средний отит вызывается БГСА (S.pyogenes), S.aureus или ассоциацией микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита.    

Клиническая картина   
   Острый средний отит – заболевание с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха (табл. 2).   

Лечение
   Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальной подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на всех стадиях острого среднего отита придается восстановлению функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос, топические глюкокортикоиды – эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т.д.). Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, следовательно, и к острому среднему отиту, какими чаще всего являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и др., ведущие к развитию инфекционно-аллергического воспаления в области глоточного устья слуховой трубы
(табл. 3). В противном случае возможно развитие рецидивирующего среднего отита.
    К одной из частых ошибок при лечении данной патологии следует отнести переоценку роли ушных капель. Капли, содержащие салицилаты (отинум), гормональные вещества (гаразон, софрадекс, полидекса и др.) и местные анестетики (отипакс), применимы при II и III стадиях острого отита, причем антибактериальный компонент комбинированных препаратов не способен оказать сколь-либо существенного влияния на флору в барабанной полости. При
перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго, исключая ототоксические) для транстимпанального введения. Однако они не подменяют системную антибактериальную терапию, поскольку не оказывают воздействия на флору полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

Таблица 1. Возбудители острого среднего отита (%)

H.influenzae

37

S.pneumoniae

29

M.catarrhalis

12

S.pneumoniae + H.influenzae

8

Вирусы

6

S.pyogenes

5

S.aureus

3

Таблица 2. Стадии и клиника острого среднего отита

Стадия острого отита

боль

выделения

Симптомы заболевания слуховая функция

состояние МТ

температура тела

I. Острый евстахиит

Отсутствует

Отсутствуют

Кондуктивная тугоухость, шум в ухе, аутофония

Втянута, световой конус укорочен

Нормальная

II. Острое катаральное воспаление

Умеренная

Отсутствуют

Кондуктивная тугоухость, шум в ухе, аутофония

Гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются

Субфебрильная

III. Острое гнойное воспаление

Сильная

Отсутствуют

Выраженная кондуктивная тугоухость, возможен нейросенсорный компонент

Гиперемирована, опознава тельные знаки не определяются, имеется выбухание барабанной перепонки

Фебрильная

IV. Постперфоративная стадия

Умеренная или отсутствует

Гнойное отделяемое

Выраженная кондуктивная тугоухость

Определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое

Фебрильная, затем субфебрильная

V. Репаративная стадия

Отсутствует

Отсутствует

Умеренная кондуктивная тугоухость или нормальная

МТ серая, перфорация прикрыта рубцом

Нормальная

Таблица 3. Причины тубарной дисфункции (%)

Вазомоторные и отечно-катаральные риносальпингиты, фарингосальпингиты

44

Хронический полипозно-гнойный и гнойный гаймороэтмоидит и этмоидит

12

Гиперплазия лимфоидной ткани носоглоточной миндалины и ее воспаление

12

Аллергические риносальпингиты, фарингосальпингиты

10

Гиперплазия задних отделов нижней и средней носовой раковин

8

Гиперплазия трубной миндалины

7

Без связи между тубарной дисфункцией и другой патологией ЛОР-органов

7

Таблица 4. Частота персистирования микроорганизмов (%) в жидкости среднего уха после проведения антибиотикотерапии

Препарат

S.pneumoniae

H.influenzae

Плацебо

81

52

Амоксициллин

5

13 (пенициллиназа, непродуцирующие штаммы)
64 (пенициллиназа, продуцирующие штаммы)

Амоксициллин/клавуланат

3

19

Ко-тримоксазол

12

25

Цефаклор

18

33

Цефиксим

26

6

Цефподоксим

17

5

Эритромицин

7

65

Таблица 5. Основные антибиотики, применяющиеся для лечения острого среднего отита

Антибиотик

Разовая доза для взрослых, мг

Кратность, сут

Курс, сут

Особенность приема

Амоксициллин

500

3

5–7

Внутрь, независимо от приема пищи

Амоксициллин/клавуланатi

625

3

5–7

Внутрь, независимо от приема пищи

Цефаклор

500

3

5–7

Внутрь, независимо от приема пищи

Цефуроксим

250–500

2

5–7

Внутрь, во время приема пищи

Цефтриаксон

1000

1

5–7

Внутримышечно

Азитромицин

500

1

3

Внутрь, до или после приема пищи

Кларитромицин

250

2

5–7

Внутрь, независимо от приема пищи

Рокситромицин

150

2

5–7

Внутрь, до приема пищи

Ципрофлоксацин

500

2

7–10

Внутрь, после приема пищи

Офлоксацин

400

2

7–10

Внутрь, после приема пищи

Ко-тримоксазол

960

2

10

Внутрь, после приема пищи

Антибактериальная терапия
   
Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. У большинства пациентов симптомы заболевания самостоятельно проходят без лечения в течение  24–72 ч, а рассасывание выпота в барабанной полости – в течение 2 нед. Однако большинство отиатров рекомендуют применять антибиотики, так как нельзя сравнить риск, связанный с системным применением антибактериальных препаратов, и риск, связанный с возможным развитием внутричерепных осложнений. Так, до эры антибиотиков только внутричерепные осложнения на фоне острого гнойного среднего отита развивались примерно в 2% случаев; частота развития мастоидита составляла 12%, в настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже – 0,04–0,15%. Таким образом, по нашему мнению, всем больным в III и IV стадиях острого среднего отита рекомендован курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) также рекомендовано системное применение антибиотиков.


   Понятно, что оптимальным при назначении антибактериальной терапии остается исследование отделяемого с определением флоры и чувствительности к антибиотикам. К сожалению, в большинстве случаев приходится прибегать к эмпирической антибактериальной терапии. Однако даже при использовании антибиотиков, активных против возбудителей, выделенных из среднего уха, не всегда (хотя и напрямую зависит от эффективности антибиотика) наступает клиническое выздоровление, не говоря уже об эмпирической терапии (табл. 4), что лишний раз подтверждает необходимость комплексного подхода к лечению.
   Если симптомы отита сохраняются после 1–2 курсов эмпирической антибактериальной терапии, принято говорить о персистирующем среднем отите.
   Наибольший процент неудач при данном заболевании отмечен при использовании ко-тримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Наиболее эффективным антибиотиком является
амоксициллин/клавуланатi ( всего 12% неудач).
   К ко-тримоксазолу вообще из-за его токсичности и вызываемых им тяжелых аллергических реакций в мире чрезвычайно сдержанное отношение. К тому же имеются убедительные данные о высокой устойчивости к нему в России. Ампициллин мало пригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности (30–40% по сравнению с 90-процентной биодоступностью амоксициллина. В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально.

Известны три условия эффективности антибиотиков:

• чувствительность возбудителя к антибиотику;

• концентрация антибиотика в жидкостях среднего уха и сыворотке крови выше МПК возбудителя;

• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40–50% времени между приемами препарата.

Пероральными препаратами, обеспечивающими эти условия, а следовательно, ведущими препаратами для эмпирической терапии острого среднего отита, в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллинрезистентных пневмококков, а также макролидные антибиотики (табл. 5). При устойчивости к амоксициллину возбудителей, при персистирующем (рецидивирующем) среднем отите — амоксициллин/клавуланатi (325 мг 3 раза в день), цефтриаксон, цефураксим аскетил и последние генерации фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

К применению фторхинолонов при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В связи с этим можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита (см. схему): амоксициллин/клавуланатi – 650 мг 3 раза в день ( в течение 48 ч), при положительном эффекте – продолжение указанного лечения, в противном случае – новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Оценка эффективности лечения
   
Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24–48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики и т.д., в противном случае обычно требуется смена антибактериального препарата. Нарушения слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 2 нед после полного исчезновения других клинических симптомов и не требуют сами по себе продолжения антибактериальной терапии.



В начало
/media/refer/02_05/23.shtml :: Sunday, 09-Feb-2003 20:34:35 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster