Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 5/2002 ХИРУРГИЯ

Лечение трофических язв при варикозной недостаточности у лиц пожилого возраста


М.Д. Дибиров

Заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом клинической ангиологии Московского медико-стоматологического университета

Хроническая варикозная недостаточность (ХВН) – заболевание, широко распространенное среди взрослого населения. Эпидемиологические исследования показали, что повсеместно, лишь с небольшими колебаниями, ХВН страдает 20–25% женщин и 10–15 % мужчин. По статистическим данным главного хирурга Министерства здравоохранения РФ академика Савельева (1999), варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита поверхностных и глубоких вен страдают 35–38 млн человек.
   Среди лиц пожилого и старческого возраста чрезвычайно много больных с ХВН. У 25–30% из них встречаются циркулярные трофические язвы голени, лечение которых является тяжелейшей проблемой. Больных с циркулярными язвами подвергают неоднократным пересадкам кожи без предварительного устранения причины возникновения язвы.
   Лица пожилого и старческого возраста с трофическими язвами годами занимаются самолечением или, в лучшем случае, получают лечение в поликлинических условиях, так как госпитализация этих больных затруднена.
   В стационаре для заживления язвы требуется в среднем 3-4 мес. Из-за тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенной поверхности у 50–60% оперативное лечение невозможно.
   Наличие нескольких в среднем 3–5 тяжелых сопутствующих заболеваний и тяжесть состояния затрудняют выбор адекватного лечения. Так, затраты на лечение трофических язв в Великобритании достигают 900 млн, а в США – до 1 млрд долларов в год.

Этиология и патогенез ХВН   
   Основными факторами, способствующими возникновению варикозного расширения вен, являются наследственная или приобретенная недостаточность клапанов вен, снижение тонуса варикозной стенки и высокое варикозное давление из-за рефлюкса крови из глубокой венозной системы в поверхностную. При посттромбофлебитической болезни, когда затруднен отток по глубоким венам, наступает недостаточность коммуникантных и перфорантных вен, рефлюкс крови в подкожные вены с возможностью вторичного варикозного расширения вен.
   При ХВН возникают характерные изменения в лимфатических сосудах и капиллярах с тенденцией к артериоспазму, с развитием синдрома лимфовенозной недостаточности.
   Повышение из-за патологического рефлюкса проницаемости капилляров приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости и развитию отека и лимфостаза. Из-за увеличения проницаемости капилляров происходит миграция, адгезия и гибель лейкоцитов с освобождением биологически активных веществ: цитокинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, свободных радикалов, протеолитических ферментов. Эти факторы и большое количество возникающих в результате венозного застоя поврежденных эритроцитов приводят к резкому нарушению микроциркуляции, гипоксии, склерозу подкожной клетчатки, индурации кожи. Указанные причины, в конечном итоге, приводят к образованию трофических язв, значительно снижающих качество жизни пациентов.   

Классификация ХВН
   Существует множество классификаций ХВН нижних конечностей. Следует четко различать варикозную болезнь (первичная хроническая венозная недостаточность) и посттромбофлебитическую болезнь (вторичная хроническая венозная недостаточность). Наиболее удобной и широко распространенной является классификация В. С. Савельева (1972). При этом варикозная болезнь по этиопатогенетическому признаку подразделяется на нисходящую и восходящую формы. При нисходящей форме основную этиопатогенетическую роль играет рефлюкс крови по общей бедренной, через устье большой подкожной вены в систему большой и малой подкожных вен.
   При восходящей форме рефлюкс крови происходит из глубоких вен стопы и голени по перфорантным венам в подкожные вены. Пусковым механизмом при этой форме является нарушение и дезорганизация системы “мышечно-венозной помпы” на фоне высокого давления в глубокой венозной системе и недостаточности клапанов коммуникантных вен.
   В конечном итоге решающую роль в развитии хронической венозной недостаточности и возникновении трофических язв играет состояние венозного оттока из конечности.
   Различают следующие стадии нарушения венозного оттока (В.С. Савельев, 1972).
   1. Стадия компенсации – расширение подкожных вен без признаков стаза и нарушения венозного оттока.
   2. Стадия субкомпенсации – характеризуется появлением болей и преходящих отеков при физической нагрузке и исчезающих при отдыхе и горизонтальном положении конечности.
   3. Стадия декомпенсации – без трофических нарушений постоянная отечность и пастозность голеней и стоп, болевой синдром, быстрая утомляемость, индурация, пигментация, экзематозные изменения кожи голени, судороги мышц голени, мучительный кожный зуд, усиливающийся к вечеру и ночью.
   4. Стадия трофических нарушений – на фоне указанных проявлений образуются трофические язвы.
   При посттромбофлебитической болезни различают склеротическую и варикозную формы развития болезни (А.Н. Веденский, 1983).
   Склеротическая форма характеризуется панцирным фиброзом клетчатки нижней трети голени, индурацией, гиперемией, гиперпигментацией, источением кожи. Экзематозное поражение кожи при склеротической форме встречается гораздо чаще, чем при варикозной форме болезни.
   При варикозной форме заболевания расширение подкожных вен отмечается уже в начальной стадии заболевания, в запущенных стадиях возникают трофические нарушения (индурация, пигментация, экзематозное и язвенное поражение) и хроническая лимфовенозная недостаточность.   

Диагностика
   Диагностика ХВН не представляет большой сложности и основывается в первую очередь на клинико-анамнестических данных.
   В связи с развитием ультразвуковых методов диагностики в последние годы на второе место в алгоритме диагностики венозной патологии передвинулась ультразвуковая допплерография, оттеснив проведение функциональных проб и рентгеноконтрастную флебографию на третье и четвертое место.
   Для выполнения радикального хирургического лечения необходимо до операции провести визуальную и функциональную оценку клапанного аппарата магистральных вен, выявить особенности “физиологических” и патологических рефлюксов. Дуплексное сканирование венозной системы с цветным картированием потоков крови позволяет достаточно полно получить изображение створок венозных клапанов, изучить их смыкаемость и недостаточность с проведением дыхательной пробы Вальсавы, а также компрессионных тестов Сигела без проведения контрастной флебографии. Показания к проведению флебографии в последние годы резко сужены, и она должна выполняться при постфлебической болезни для выявления сегментарных окклюзий и решения вопроса выбора хирургического метода лечения.
   Достаточно полную и достоверную информацию о состоянии того или иного венозного сегмента можно получить при обследовании потока крови в стандартных ультразвуковых “окнах”.
   Первое из них находится в верней трети бедра, ниже паховой складки и медиальнее бедренной артерии. Второе ультразвуковое “окно” находится на границе верхней и средней трети бедра. Третье – в области подколенной ямки, четвертое – по медиальной поверхности голени в средней ее трети, а пятое – по медиальной поверхности подлодыжечной ямки.
   До настоящего времени причиной рецидива венозной недостаточности у 10–30% больных является недооценка состояния клапанного аппарата бедренной, подколенной и берцовой вен. Полное ультразвуковое обследование в этих областях, или “окнах”, позволяет провести профилактические меры рецидива варикозной болезни.
   Чрезвычайно важным в профилактике рецидива варикозной болезни является оценка состояния клапанной системы глубоких коммуникантных вен. Степень клапанной недостаточности подколенной вены наиболее точно можно рассчитать, оценив характер рефлюкса.
   Дополнительными критериями, позволяющими оценить дееспособность клапанного аппарата, являются эхооптические феномены “птичьего гнезда” и “задымления” просвета сосуда, возникающие над полноценными клапанами. В целом при варикозной болезни большая подкожная вена поражается у 80–85% больных, малая подкожная вена – у 18–20%, бедренная – у 10%, подколенная вена – у 3–5% больных. Тотальное поражение всей венозной системы (поверхностных и глубоких) встречается у 10–12% пациентов.
   В диагностике состояния перфорантных вен и глубокой венозной системы важную роль играют также радионуклеидная индикация и радиофлебосцинтиграфия.
   Достаточно большая группа больных с латентной формой варикозной болезни предъявляют жалобы на чувство тяжести, периодически возникающие отеки в области лодыжек, и судороги в икроножных мышцах во время отдыха по ночам. При этих жалобах следует обратить внимание на состояние суральных вен, недостаточность которых приводит к развитию этого синдрома.   

Выбор метода лечения
   Лечение венозной недостаточности является прерогативой хирургов. Лечение венозной недостаточности в стадии компенсации и субкомпенсации венозного оттока не вызывает особых затруднений. Однако при декомпенсации венозного оттока, когда имеется стойкий отек, индурация и трофические язвы, особенно у пациентов с высоким риском оперативных вмешательств, это является трудной задачей. Основным принципом при этом является сочетание малотравматического хирургического и консервативного методов лечения. Лечение должно быть направлено в первую очередь на улучшение макро- и микроциркуляции. При наличии трофических нарушений к лечению должны быть подключены дерматологи и фармакологи.
   Современные принципы лечения трофической язвы при венозной недостаточности
   Хирургический метод является наиболее радикальным методом лечения венозной язвы. Основными принципами хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с трофическими язвами являются:
   1. Ликвидация вено-венозного рефлюкса и снижение венозной гипертензии.
   2. Минимальная инвазивность (травматичность) оперативного вмешательства.
   Наиболее распространенным и надежным способом устранения вено-венозного сброса является приустьевая резекция большой подкожной вены, которая получила название кроссэктомия (операция по Троянову–Тренделенбургу). Операция Бэбкокка – удаление большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда остается классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза. При ХВН на почве посттромбофлебитического синдрома наиболее эффективна локальная субфасциальная перевязка коммуникантных вен. Однако выполнение классических операций ликвидаций ХВН и вено-венозного рефлюкса у лиц пожилого и старческого возраста неоправданно и нередко невыполнимо из-за тяжести состояния больного с сопутствующей патологии. Внедрение эффективных склерозирующих препаратов и видеосимпатэктомической техники привело к широкому применению малоинвазивных хирургических методик в лечении тяжелой категории больных с ХВН и трофическими язвами:
   1) склерохирургии,
   2) видеоэндохирургии,
   3) комбинации различных малотравматических методов (хирургических, склерозирующих, эндоскопических и компрессионных).
   Склерохирургия подразумевает комбинированное лечение ХВН, включающее патогенетически оправданные малотравматические хирургические вмешательства с рациональным использованием различных методов флебосклерозирующего лечения. При стволовой форме варикоза в настоящее время наиболее целесообразным является так называемая катетерная флебэктомия. Эта методика значительно повышает косметичность и снижает травматичность операций, что особенно важно у больных пожилого и старческого возраста с высоким риском оперативных вмешательств. Оперативное лечение у больных с высоким оперативным риском проводят под эпидуральной анестезией.
   Для проведения склеротерапии мы используем препараты из класса детергентов с наибольшей степенью очистки, такие как “Фибровейн” и “Этоксисклерол” (Kreussler). Надо отметить, что особой разницы между этими препаратами при склерозировании магистральных вен нет. Для снижения объема и травматичности операции мы применяем интраоперационную катетерную склеротерапию или послеоперационное склерозирование подкожных вен.
   Методика операции по Троянову–Тренделенбургу: из небольшого разреза до 1 см выделяется лодыжечная вена. Она берется на держалки, вскрывается. Катетер проводится в проксимальном направлении, до уровня верхней трети бедра вводится препарат, и обеспечивается немедленная компенсация вены. Рана ушивается, и производится эластическое бинтование конечности. Постоянная компрессия склерозированного сосуда продолжается 5–7 сут после операции.
   Также с целью снижения локальной венозной гипертензии и устранения ведущего звена патогенеза трофических язв, в зоне трофических нарушений кожи осуществляем склерозирование недостаточных перфорантных вен. Для этого используется 3% фибровейн или этоксисклерол в концентрации 1–2% в объеме от 2 до 6 мл.
   Под контролем дуплексного ангиосканирования на экран монитора выводится недостаточная перфорантная вена, оценивается ее длина, диаметр, глубина залегания. Под контролем датчика производится пункция перфорантной вены. На экране монитора игла, при ее попадании в полость ультразвукового луча, легко визуализируется и можно проконтролировать ее местоположение относительно сосуда. Появление в канюле венозной крови также подтверждает нахождение иглы в просвете вены. Для лучшего контроля нужно использовать иглу калибром 18–23 G и шприц объемом 2 мл. Препарат вводится максимально быстро, при этом на мониторе в режиме цветного картирования кровоток в недостаточной перфорантной вене меняет цвет. Немедленно обеспечивается локальная компрессия и эластичное бинтование высокой степени растяжимости.
   Проводя склеротерапию по указанным методикам, мы убедились в их эффективности и безопасности.
   Таким образом, склеротерапия – эффективный и безопасный метод комплексного лечения хронической венозной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста.
   Эндохирургия варикозной болезни. Развитие эндоскопической техники привело к интенсивному внедрению в клиническую практику принципиально новой малотравматической методика – флебоэндохирургии. Особенно хорошо эта методика показала себя при хирургическом лечении трофических язв и индуративных изменениях кожи голени. Стало возможным эндоскопическое выполнение травматической операции по Линтону через небольшой разрез вдали от патологически измененных тканей.
   Универсальным методом, позволяющим осуществлять ревизию всего субфасциального пространства, является медиальный доступ из верхней трети голени. Длина разреза 2–4 см (при классической операции по Линтону и разрезе по Фельдеру – 25–30 см)
   Эндохирургия при венозной недостаточности, не уступая по своей радикальности классической операции по Линтону, позволила в 7–10 раз снизить травматичность и количество тяжелых осложнений (нагноения, кожные некрозы, лимфорея, келлоидные рубцы, лигатурные свищи, рожистое воспаление). Кроме того, резко улучшилась косметическая сторона проблемы и значительно уменьшились сроки реабилитации и нетрудоспособности.
   Компрессионная терапия является одним из основных и необходимых методов лечения венозной недостаточности во всех ее формах и стадиях. Правильный подбор компрессионных изделий (чулки, бинты), равномерное, физиологическое распределение давления и оптимального режима позволяют нормализовать флебогемодинамические и микроциркуляторные нарушения. Выбор вида компрессионного трикотажа зависит от степени конкретной клинической ситуации и в каждом случае подбирается индивидуально.
   Таким образом, лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей является сложной и, несмотря на длительную историю и множество методов лечения, далеко не решенной проблемой.   

Консервативное лечение
   
Лечение этой патологии должно быть комплексным. Основным принципом при этом является сочетание хирургических и консервативных методов лечения. При выборе лекарственных препаратов необходимо воздействие на различные звенья патологического процесса:
   1. Повышение тонуса вен.
   2. Улучшение венозного и лимфатического оттока.
   3. Воздействие на микроциркуляцию.
   4. Коррекция гемореологии.
   5. Купирование воспалительных и других кожных проявлений (язва, экзема, истечение лимфы, мацерация).
   Для повышения тонуса вен и улучшения оттока используют: анавенол (внутрь по 20 капель 3–4 раза в сутки в течение месяца), рутозид (по 1 таблетке 2 раза в сутки), эсцин (1–2 драже 3 раза в сутки), а также препараты нового поколения: детрелекс (по 2 таблетки в день), гинкор форт (по 2 капсулы в день), цикло-3- форт (по 2–3 капсулы в день), эндотелон (по 150 мг 2 раза в день).
   С целью устранения микроциркуляции расстройств и нормализации гемореологии используют пентоксифиллин (по 1 драже 3 раза в день), аспирин (100 мг в сутки), тиклопидин (по 1 таблетке 2 раза в день), клопидогрель (по одной таблетке 1 раз в сутки).
   Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак (по 1 таблетке 3 раза в сутки), индометацин (до 4 капсул в сутки) и мази, содержащие НПВП и гепарин: индометациновая, мазь с диклофенаком, индовазинi (индометацин + гепарин) и гепатромбинi (гепарин + аллантоин + декспантенол).
   Изменения, возникающие при варикозной болезни на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровнях, определяют необходимость разработки программы рационального медикаментозного лечения. Абсолютными показаниями к фармакотерапии являются осложненные формы заболевания (трофические нарушения, вторичный лимфостаз), выраженные симптомы венозной недостаточности (чувство тяжести, судороги в области икроножных мышц, отечный синдром).
   Необходимо отметить, что монотерапия варикозной болезни с использованием современных флеботонических препаратов, оказывающих поливалентное действие, позволяет добиться устойчивого терапевтического эффекта и избежать аллергических реакций и полипрагмазии.   

Лечение варикозной экземы
   
Лечение варикозной экземы является трудной задачей и осуществляется совместно дерматологами и хирургами.
   Важным звеном комплексного лечения варикозной экземы является местная терапия, которая обязательно проводится с учетом стадии болезни, фазы воспаления и степени выраженности кожных проявлений.
   В последние годы на смену традиционным средствам наружной терапии пришли препараты нового поколения с высоким терапевтическим эффектом.
   Местное применение кортикостероидных препаратов основано на их противовоспалительном, иммуносупрессивном, антиаллергическом, противозудном, антиэкссудативном действии.
   Для эффективности терапии экземы большое значение имеет правильный выбор лекарственной формы препарата. Он зависит от стадии экзематозного процесса на момент лечения. Эмульсии или лосьоны предназначены для мокнущих участков кожи, они уменьшают экссудацию, подсушивают очаги поражения, снижают отечность и обладают охлаждающим действием. Кремы используют в острой стадии заболевания, сопровождающейся экссудацией и мокнутием. Пациентам с сухой, лихенизированной, шелушащейся кожей требуется эффект окклюзии, который способствует процессу заживления, смягчения. В этих ситуациях используются жирные мази, практически не содержащие воды.
   Таким образом, наличие различных форм препаратов помогает врачу подобрать подходящий для определенной стадии и локализации процесса препарат. Всем этим требованиям отвечают крем и мазь бетаметазона валерат и мометазона фуроат.
   При присоединении вторичной инфекции, что характеризуется наличием пустулезных элементов и гнойных корок, требуется изменение местной терапии. В таких случаях препаратом выбора является целестодерм В с гарамицином, содержащий бетаметазона валерат и антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов – гентамицин. Гентамицин активен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий. Крем или мазь наносят 2 раза в день на пораженные участки кожи до стихания процесса и в течение еще 3–5 дней после исчезновения симптомов воспаления.
   В случаях сочетания сопутствующей бактериальной и грибковой инфекции применяется тридерм, содержащий бетаметазона дипропионат, гентамицин и клотримазол, т.е. вещества, обладающие противовоспалительным, антимикробным и антимикотическим действием. Препарат наносят на участки поражения 2 раза в сутки. Курс лечения 3–4 нед.
   При наличии зуда назначают антигистаминные средства: клемастин, хлоропирамин и др. по 1 таблетке 3–4 раза в день (в упорных случаях до 6 таблеток в сутки) в течение 3–4 нед.    

Местное лечение трофической язвы
   
При лечении трофической язвы правильный выбор местной терапии играет большую роль для ускорения заживления.
   При этом используются:
   1. Адекватная компрессионная терапия с помощью эластических бинтов или чулок (снижается венозная гипертензия и улучшается состояние мышечно-венозной помпы).
   2. Возвышенное положение конечности для ускорения венозного и лимфатического оттока.
   3. Создание функционального покоя конечности для восстановления венозного тонуса.
   4. Лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры для улучшения микроциркуляции (магнитотерапия, ультразвуковые волны, лазерная терапия).
   5. При воспалительных явлениях вокруг язвы и мокнутии широко применяются примочки (риванол, спирт-фурацилин 1 : 2, диоксидин, 5% марганцово-кислый калий, йодопирон и др.).
   После купирования острого воспалительного процесса на язву накладывают повязки с антибактериальными и противовоспалительными мазями (5% диоксидиновая, левомиколь, левосин) или аэрозолями (олазоль, диоксиколь, пантенол и др.).
   После стихания воспалительного процесса и очищении язвы от гнойно-некротических тканей с помощью протеолитических ферментов в стадии грануляции наиболее эффективны мази “Солкосерил”, “Актовегин”, метилурациловая и масла (облепиховое, шиповниковое, рапсовое). На этой стадии в последние годы с хорошим эффектом используется препарат “Куриозин”i, содержащий в своем составе 2 биологически активных вещества: гиалуроновая кислота и цинк. Цинкгиалуронат создает физиологические условия для заживления трофических язв, усиливает фагоцитоз, происходит ускорение пролиферации фибробластов, улучшается микроциркуляция, активизируется коллаген, оказывает противовоспалительное действие. Препарат наносят непосредственно на язву из расчета 1 капля на 1 см2. Перевязки проводят 1–2 раза в сутки.



В начало
/media/refer/02_05/27.shtml :: Sunday, 09-Feb-2003 20:34:41 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster