Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 5/2002 КАРДИОЛОГИЯ

Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: роль статинов


Д.М.Аронов

ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний становится задачей номер один нашего общества в целом и органов здравоохранения в частности. Угрожащий рост смертности от указанных заболеваний принял характер национальной катастрофы, поскольку речь идет уже не просто о неблагоприятной демографической тенденции в стране, а о сверхсмертности из-за неуклонного роста общей и сердечно-сосудистой смертности (доля последней в общей смертности составляет 55,4%). В 2001 г. из 2,2 млн умерших 1,2 млн пришлось на сердечно-сосудистые заболевания, более полумиллиона граждан страны стали инвалидами вследствие коронарной патологии. Наибольшую тревогу вызывает факт, что смертность от заболеваний сердца и сосудов за период с 1990 г. по 2000 г. особенно возросла в младших возрастных группах населения. Так, в возрасте 20–29 лет она превысила уровень 1990 более чем в 2 раза, а в возрастной группе 30–54 года находится в пределах 55–80% (Е.И.Чазов, 2002). Неудивительно, что в связи с такой обстановкой средняя ожидаемая продолжительность жизни населения России – одна из самых низких среди индустриально развитых стран мира. Мужское население страны по сравнению с мужчинами стран Евросоюза не доживает 20 лет.
   Согласно последним данным в РФ регистрируется около 860 смертей от коронарная болезнь сердца (КБС) на 10 000 населения. Во многом такая драматическая ситуация может быть объяснена крайне незначительным применением статинов для профилактики осложнений КБС в Российской Федерации. Согласно данным исследования EUROASPIRE в таких странах, как Нидерланды, Норвегия, Швеция, более 70% больных КБС регулярно принимают статины. В Польше около 30% больных КБС получают статины среди прочих препаратов. Российские показатели выглядят удручающе. Согласно единственно доступным данным не более 0,6% больных КБС в РФ регулярно получают терапию статинами.

Европейское общество кардиологов. Таблицы коронарного риска


   Подобная, но менее драматичная ситуация наблюдалась во многих экономически развитых странах вскоре после второй мировой войны. К их чести следует сказать, что осознав ситуацию, руководители этих стран срочно начали принимать так называемые национальные программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. За двадцать последних лет в США, большинстве стран Западной Европы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сократилась более чем на 50%. Успешный опыт этих стран является не только мощным стимулом для стран Восточной Европы, входивших в так называемый социалистический лагерь, а также для всех республик бывшего СССР (включая и Россию), но и ценнейшей методической базой по организации испытанных профилактических мер в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, в отношении внедрения в широкую практику современного медикаментозного лечения статинами, которые (единственные среди липидснижающих препаратов) доказали свою эффективность при вторичной профилактике КБС и ее осложнений.

Вторичная профилактика сердечно-сосудистыми заболеваниями
   Профилактика может быть первичной (для предупреждения заболеваний среди здорового населения и людей с факторами риска) и вторичной (для лиц, уже страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями). Последняя основывается на учете степени риска новых сердечно-сосудистых "событий" на предстоящие 10 лет в зависимости от выраженности процесса, связанного в основном с нестабильностью атероматозной бляшки в артериях жизненно важных органов и совокупности имеющихся факторов риска, включая возраст и пол больного.    

Группа очень высокого риска
   
Больными очень высокого риска считаются лица с острым коронарным синдромом:
   1. Больные с острым инфарктом миокарда с Q-зубцом.
   2. Больные с нестабильной стенокардией:
• с инфарктом миокарда без Q-зубца (инфрамуральный ИМ в прежнем понимании),
• больные с впервые возникшей стенокардией (давностью до 28 дней от первых признаков нестабильности),
• больные с прогрессирующей стенокардией (переход стенокардии напряжения I–II ФК в III или IV ФК,
• ранняя постинфарктная стенокардия (появление стенокардии малых или средних усилий вскоре после острого инфаркта миокарда).
   Установлено, что риск смерти у этой категории больных в 4–6 раз выше, чем у больных со стабильной стенокардией.
   Многочисленными исследованиями доказано, что терапия статинами с первых дней поступления в стационар указанных больных уже через 16 нед снижает суммарный риск смерти, повторных срочных госпитализаций, обострения нестабильной стенокардии, потребности в оперативных или инвазивных вмешательствах на сосудах сердца. При продолжении лечения статинами в течение 1 года и более кумуляция положительного эффекта дает значительное и достоверное снижение риска кардиоваскулярной и общей смертности. Эффективность лечения особенно высока у лиц, у которых выявляются признаки сосудистого воспаления (по показателям уровня СРБ крови; в данном случае эффект статинов обусловлен выраженным противовоспалительным действием статинов), у лиц с сахарным диабетом, с проявлениями мозгового атеросклероза. Эти данные получены при применении у указанных групп больных таких статинов, как симвастатин, правастатин, аторвастатин, флувастатин.
   Значительно улучшается течение болезни у лиц, подвергшихся операции АКШ или интервенционным вмешательствам на венечных артериях (чрескожная ангиопластика).
   В последнем случае длительная, в течение 4 лет, терапия флувастатином пациентов, перенесших чрескожную ангиопластику коронарных сосудов, привела к существенному(на 22%) снижению риска развития осложнений КБС, таких как коронарная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия. В другом исследовании показано, что первый положительный эффект терапии флувастатином у пациентов после ангиопластики коронарных сосудов проявляется уже спустя всего 60 дней после начала терапии.

Итак, больные с различными острыми коронарными синдромами подлежат немедленному, с первых дней поступления в стационар, и продолжительному лечению статинами так же, как и больные с оперативными и инвазивными вмешательствами на коронарных артериях. Исходный уровень липемии в данном случае не играет роли, поскольку значительная часть быстро наступающих положительных эффектов статинов в основном обусловлена дополнительными плеотропными нелипидными эффектами, присущими группе статинов. К нелипидным эффектам статинов относится восстановление нормальной функции эндотелия артерий, включающее:
• восстановление барьерной функции эндотелия,
• подавление пролиферации гладкомышечных клеток,
• восстановление вазодилатирующих свойств крови за счет стимуляции на генном уровне выработки мощного вазодилататора, каковой является окись азота (NO),
• противовоспалительную активность,
• антитромботическое действие,
• предотвращение активации макрофагов, тромбоцитов и других элементов крови, играющих очень серьезную роль не только в патогенезе атеросклероза, но главным образом в развитии его осложнений через нестабильность атероматозной бляшки и разрыв ее покрышки.

Группа высокого риска
   
Больные со стабильным течением хронической ИБС относятся к группе высокого риска: 10-летний риск коронарных событий у этих больных превышает 30–40% и усугубляется по мере выраженности уровня ХС ЛПНП, степени сопутствующей артериальной гипертонии, интенсивности курения и наличия других факторов риска. К этой группе относятся больные ИБС или другими атеросклеротическими заболеваниями:
   • перенесшие инфаркт миокарда,
   • со стенокардией любых форм и тяжести,
   • перенесшие баллонирование или шунтирование артерий (любых),
   • с аневризмой аорты,
   • с поражением сонных артерий и/или перенесенным инсультом или без него,
   • с поражением артерий конечностей с перемежающейся хромотой или без нее.

Группа среднего риска
   
И наконец, группу среднего риска (вероятность коронарных событий <20%) составляют больные без явных клинических проявлений ИБС или других атеросклеротических заболеваний, но у которых гиперхолестеринемия сочетается с другими факторами риска.
   Степень риска количественно определяется по таблицам риска Европейских общества кардиологов, общества атеросклероза и общества гипертонии (1994).
   Общепризнано, что антиатеросклеротический эффект и уменьшение риска серьезных сердечно-сосудистых инцидентов, включая смерть, тесно ассоциируется с достижением так называемого целевого уровня липидов крови – ХС ЛПНП, общего холестерина, ХС ЛПВП и триглицеридов. Липидные факторы в предыдущем предложении поставлены в порядке, соответствующем рангу их значимости.    

Целевые уровни липидов
   
Целевые уровни липидов различны в зависимости от степени общего риска:
   • лицам без КБС, но с двумя или более факторами риска (больные среднего риска) необходимо снизить уровень ЛПНП до <130 мг/дл (<3,4 ммоль/л);
   • больным КБС или любыми другими атеросклеротическими заболеваниями (лицам высокого риска) необходимо снизить уровень ХС ЛПНП до 100 мг/дл (<2,6 ммоль/л). Во всех руководствах и рекомендациях главным показателем, по которому судят о состоянии липидов крови и его изменениях под влиянием лечения, являются ЛПНП. В связи с тем что в нашей стране еще не везде определяется этот показатель, а преимущественно исследуется уровень общего холестерина крови, приводим желаемые уровни, до которых должен быть снижен уровень холестерина: у лиц со средним риском – до <200 мг/дл (<5,2 ммоль/л), а у лиц высоеого риска – до <160 мг/дл (<4,1 ммоль/л).
   При достижении главного целевого уровня – снижения уровня ХС ЛПНП или общего холестерина крови следует обратить внимание на необходимость коррекции уровня триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). При этом у лиц высокого и среднего риска содержание триглицеридов должно быть снижено до 199 мг/дл и ниже, ХС ЛПВП – увеличено до 40 мг/дл и выше.
   ХС ЛПВП, или антиатерогенный (т.е. препятствующий развитию атеросклероза) холестерин, в последнее время расценивается как чрезвычайно важный параметр липидного обмена. Получены доказательства того, что низкий уровень ХС ЛПВП самым тесным образом связан с коронарной смертностью. Причина состоит в том, что при низком уровне ХС ЛПВП не осуществляется основная его функция – обратный транспорт холестерина из клеток сосудистого русла в печень. Высокий уровень ХС ЛПВП способствует, кроме того, стабилизации липидных бляшек в артериях и снижает таким образом риск острых осложнений КБС, приводящих к инвалидизации пациентов.   

Липидкорригирующая терапия
   
Больным высокого и среднего риска со стабильным течением болезни назначают статины в начальной дозе:
   • симвастатинi – 10 мг
   • ловастатин – 20 мг
   • правастатин – 20 мг
   • флувастатинi – 80 мг
   • аторвастатин – 10 мг.
   Липидкорригирующая терапия должна быть рассчитана на длительное (в идеале – постоянное) применение. Учитывая побочные действия больших доз препаратов и их высокую стоимость, следует придерживаться правил:
   • начинать медикаментозную терапию с указанных начальных доз препарата;
   • при отсутствии достаточного липидкорригирующего эффекта начальной дозы повышать дозы не ранее чем через 1–2 мес лечения;
   • переходить к комбинированной терапии только после неэффективности максимальной дозы при монотерапии и применении этой дозы в течение не менее 2 мес;
   • использовать максимально эффекты немедикаментозных средств (диету, физические тренировки в соответствии с функциональными возможностями больного, устранение факторов риска, при вторичных дислипидемиях – лечение заболевания, вызвавшего вторичную дислипидемию – сахарный диабет, заболевания почек, щитовидной железы, чрезмерное употребление алкоголя).   



В начало
/media/refer/02_05/3.shtml :: Sunday, 09-Feb-2003 20:34:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster