Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 5/2002 УРОЛОГИЯ

Лечение урогенитальных инфекций


В.А.Аковбян

НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, Москва

Воспалительные заболевания урогенитальной области вызываются значительным количеством патогенов. Часть из них – гонококки, трихомонады, хламидии, вирусы – передаются при половых контактах. Другие, являясь постоянными обитателями слизистой оболочки половых органов, проявляют свою активность при определенных условиях (состояния иммунодефицита, эндокринопатии) – грибы рода Candida, анаэробы, уреамикоплазмы, кокки и т.д. И наконец, инфекция может проникать из прямой кишки (E. coli, B. Proteus).
   Разнообразие клинических проявлений в рамках одной нозологии зависит не только от вирулентности возбудителя и продолжительности заболевания, но также от особенностей системных и местных иммунных реакций. Особое значение состоянию местных барьерных реакций придается при возникновении заболеваний, вызванных условно-патогенной микрофлорой – негонококковые и нехламидийные уретриты, бактериальный вагиноз, кандидоз и др.
   Существовавшая до недавнего времени классификация воспалительных заболеваний урогенитальной области была основана на 2 критериях: 1) время, прошедшее с начала заражения; на этом основании различались свежий (продолжительностью до 2 мес) и хронический процессы; 2) особенность клинического течения заболевания, а именно: острое, подострое и торпидное течение процесса.
   Несмотря на кажущуюся простоту и рациональность, данная классификация имела очевидные недостатки. Прежде всего это касалось точности определения сроков заражения, которые устанавливались только со слов больного. Лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, малоинформированные в области инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), нередко злоупотребляющие алкоголем, вряд ли могут оказать реальную помощь врачу в установлении истинных сроков заражения. С другой стороны, на практике бывает трудно отличить случай свежего острого воспаления от обострения хронического процесса, в особенности если с самого начала он протекал торпидно. Подобное обострение могло возникнуть в результате половых эксцессов, злоупотребления алкоголем или же действии каких-либо других провоцирующих факторов. Следовательно, оба критерия классификации нередко носили субъективный характер, что методологически не допускается.
   Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) кажется более рациональной, ибо учитывает локализацию воспаления, а также вовлечение в процесс, помимо уретры (обычно, место первичной инокуляции инфекции), периуретральных образований и отдельных органов. В известной степени "гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных желез" (А54.0) соответствует острой неосложненной гонорее, а то же самое, но с абсцедированием периуретральных и придаточных желез может оцениваться как хронический процесс. МКБ-10 достаточно конкретна и функциональна, она включает больше реальных ситуаций, которые ранее могли выпасть из внимания врача.
   Важным является отношение к современным методам лечения воспалительных заболеваний урогенитальной области. Современная тенденция фармакотерапии ИППП заключается в применении эффективных специфических антибактериальных препаратов, как правило, однократного приема и обладающих невысокой стоимостью. Подобный подход не всегда находит понимание среди специалистов, использующих так называемые комплексные методы лечения, включающие большое количество одновременно назначаемых препаратов. Больному одновременно назначают препараты разных фармакологических групп: антибактериальные, общеукрепляющие, антигистаминные, иммуномодулирующие и т.д. Полипрагмазия обычно объясняется стремлением усилить антибактериальное воздействие назначаемой терапии за счет мобилизации защитных свойств организма больного. На самом деле подобное решение вряд ли следует признать удачным. Цель лечения инфекционных заболеваний – это прежде всего эрадикация возбудителя инфекции. Именно для этого используются стандарты лечения ИППП, гарантирующие уничтожение возбудителей инфекции в 95–98% случаев. Вся остальная, дополнительная терапия не оказывает решающего действия в этом отношении. По крайней мере нет каких-либо данных, выполненных в рамках доказательной медицины, подтверждающих целесообразность подобных назначений. С точки зрения здравого смысла полипрагмазия является отрицательным явлением, так как приводит к неоправданному введению чужеродных (лекарственных) веществ в организм и способствует увеличению стоимости лечения.   

Гонорея   
   Стандартами диагностики гонореи являются микроскопия мазков из уретры, цервикального канала и прямой кишки, окрашенных по Граму, и культуральное исследование для выделения чистой культуры гонококков. В отдельных странах для идентификации гонококков применяется лигазная цепная реакция (ЛЦР), однако она не принята в качестве международного стандарта диагностики.
   Целесообразность применения биологической провокации для повышения выявляемости гонококков подвергается сомнению, так как увеличение выявляемости гонококков происходит не в результате введения гоновакцины, а за счет увеличения кратности обследования. Наиболее рациональным является проведение культуральных исследований в момент первого визита больного.
   Наиболее эффективным средством лечения неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта в настоящее время является цефтриаксон, который назначают внутримышечно однократно в дозе 250 мг. Эффективность препарата чрезвычайно высокая – 99%, он хорошо переносится и может применяться во время беременности и в детской практике. Цефтриаксон не рекомендуют применять лицам с повышенной чувствительностью к пенициллину из-за возможности возникновения перекрестных реакций. К недостаткам цефтриаксона можно отнести более высокую стоимость, а также необходимость инъекционного введения лекарства.
   К препаратам выбора, назначаемым внутрь, относится ципрофлоксацин, который принимают однократно в дозе 500 мг. Ципрофлоксацин достаточно эффективен – 96–98%, хорошо переносится больными. Детям до 16 лет назначать фторхинолоны не рекомендуется в связи с их возможным действием на процессы формирования хрящевой ткани.
   Группа альтернативных препаратов, рекомендуемых для лечения гонореи, достаточно широка: офлоксацин по 400 мг внутрь однократно, ломефлоксацин 600 мг внутрь однократно, цефоперазон 500 мг внутримышечно однократно, а также спектиномицин по 2 г (мужчинам) и 4 г (женщинам) внутримышечно однократно. Введение женщинам удвоенной дозы связано с возможностью многоочагового поражения гонококковой инфекцией.
   В случаях осложненной гонореи нижних отделов, а также верхних отделов и органов малого таза рекомендуется назначение цефтриаксона по 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч. В качестве альтернативных схем лечения используют цефотаксим по 1 г внутривенно каждые 8 ч, канамицин по 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч, ципрофлоксацин 500 мг внутривенно каждые 12 ч, спектиномицин 2 г внутримышечно каждые 12 ч или цефоперазон 500 мг внутримышечно каждые 12 ч. Лечение продолжают до полного исчезновения клинических проявлений, а в дальнейшем его можно продолжить еще в течение 7 сут одним из следующих препаратов: ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч, офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч или ломефлоксацин 400 мг внутрь каждые 24 ч. Следует иметь в виду, что больной одновременно с гонореей может заразиться и хламидийной инфекцией. С целью профилактики хламидийной инфекции наряду с проведением указанного лечения рекомендуется назначение этим больным одного из следующих препаратов: азитромицинi 1 г внутрь однократно или доксициклин по 100 мг каждые 12 ч, на курс 1 г.
   При лечении беременных следует помнить, что препараты фторхинолонового ряда, тетрациклины и аминоглюкозиды противопоказаны. Лечение беременных может быть проведено на любом сроке в соответствии с диагнозом. Препараты выбора в этом случае – цефтриаксон (250 мг внутримышечно однократно), спектиномицин (2 г внутримышечно однократно), эритромицин (400 000 ЕД внутрь 6 раз в сутки в течение 2 дней, затем 400 000 ЕД 5 раз в сутки, курсовая доза 8,8 млн ЕД). Контроль излеченности проводят обычно через 5–7 дней после окончания терапии.   

Урогенитальный хламидиоз   
   В соответствии с МКБ-10 урогенитальный хламидиоз может быть неосложненным (при поражении только нижних отделов мочеполовых органов) и осложненным (при поражении верхних отделов и органов малого таза). Этиологическое подтверждение диагноза производится на основе обнаружения антигена С. trachomatis методами прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), молекулярно-биологическими тестами (ГЩР, ЛЦР, ДНК-гибридизации) и выделением возбудителя в культуре клеток. При установлении диагноза желательно одновременное использование двух тестов, а при контрольном исследовании по окончании лечения применение двух диагностических методов (один из них – ПЦР) считается обязательным. Контрольное исследование проводят не ранее 3–4 нед после окончания курса лечения. Сроки обследования и качество лабораторной диагностики имеет решающее значение при оценке эффективности проведенного лечения.
   Препаратами выбора при лечении хламидиоза являются азитромицинi и доксициклин. Для терапии неосложненного хламидиоза нижних отделов мочеполовых органов азитромицин назначают внутрь однократно в дозе 1 г, доксициклин – по 100 мг (первый прием 200 мг) 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. Считается, что эффективность обоих методов лечения одинакова. В качестве альтернативных методов лечения рекомендуются: эритромицин (внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7–10 дней), офлоксацин (400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7–10 дней), рокситромицин (150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7–10 дней), ломефлоксацин (600 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7–10 дней).
   В случаях осложненного хламидиоза лечение проводят по приведенным схемам, но длительность применения указанных препаратов составляет не менее 14–21 дня.
   При лечении беременных рекомендуются эритромицин (по 500 мг внутрь через 6 ч в течение 7–10 дней), спирамицин (3 млн ЕД внутрь 3 раза в сутки в течение 7–10 дней), азитромицин 1 г внутрь однократно или амоксициллин по 500 мг внутрь каждые 8 ч в течение 7–10 дней.   

Урогенитальный трихомониаз
   Идентификация возбудителя происходит при исследовании в нативном препарате патологического отделяемого из уретры или влагалища, микроскопическом исследовании препарата, окрашенного метиленовым синим или по Граму, а также в культуральном исследовании. Контроль проводят через 10–14 дней после окончания лечения.
   Для лечения неосложненного трихомониаза рекомендуется метронидазол 2 г или орнидазол 1,5 г внутрь однократно. После приема препаратов метронидазолового ряда могут возникать явления дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, металлический привкус во рту). Поэтому принимать эти препараты целесообразнее перед сном.
   В качестве альтернативных схем лечения рекомендуется принимать орнидазол или метронидазол по 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 5–7 дней, секнидазол или ниморазол 2 г внутрь однократно. При осложненных формах трихомониаза лечение проводят по одной из следующих схем: орнидазол по 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 дней, метронидазол по 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней, тинидазол 2 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней, ниморазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 6 дней или секнидазол 2 г внутрь однократно.
   Лечение беременных следует начинать не ранее II триместра беременности, рекомендованными схемами являются следующие: орнидазол 1,5 г или тинидазол 2 г внутрь однократно перед сном. Необходимо специально указать, что в результате длительного течения воспалительного процесса при микроскопии мазков патологически измененные эпителиальные клетки могут иногда ошибочно расцениваться как трихомонады. В результате лечение принимает затяжной характер и сопровождается повторными назначениями метронидазола. В этих случаях следует прибегать к исследованию нативных препаратов, позволяющих зафиксировать движение трихомонад и с большей вероятностью подтвердить или опровергнуть диагноз.
   Перечисленные выше инфекции преимущественно передаются половым путем и по старым воззрениям могут быть названы венерическими. Существуют и другие инфекции, которые не передаются непосредственно при половых контактах, но тем не менее ассоциированы с интимной жизнью человека.   

Бактериальный вагиноз
   Бактериальный вагиноз возникает в результате резкого увеличения анаэробной микрофлоры (Mobiluncus, Gardnerella, M. hominis), что приводит к смене кислой вагинальной среды на щелочную. Изменение рН влагалищной среды оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, и инициирует развитие поверхностного воспаления.
   В обычных условиях анаэробы являются резидентами влагалища, однако причины их бурного размножения окончательно не установлены, хотя среди главных указываются частая смена половых партнеров, прием контрацептивов, употребление с гигиеническими целями щелочных средств и т.д. Бактериальный вагиноз не передается половым путем, но при длительных половых контактах у мужчин возможно развитие баланопоститов. Диагностика этого состояния не представляет трудностей и основана на совокупности клинико-лабораторных критериев Амселя.
   Лечение бактериального вагиноза проводят препаратами метронидазола: орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней или метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней. Допускается местное лечение бактериального вагиноза клиндамицином (5 г 2% крема интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней), метронидазолом (5 г 0,75% геля интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней). Лечение беременных также начинают не ранее II триместра и проводят по схемам, указанным для лечения трихомониаза.   

Микоплазмоз и уреаплазмоз
   Участие микоуреаплазм в развитии воспалительных урогенитальных процесов представляется несколько преувеличенным. Эти микроорганизмы являются резидентной микрофлорой у мужчин и женщин, поэтому об их этиологической роли в возникновении данного воспаления судят по количественным оценкам: если в посеве количество КОЕ превысит 103/мл, то этиологическую роль микоплазм или уреаплазм следует принять во внимание и назначить соответствующее лечение. Обычно оно проводится антибиотиками тетрациклинового ряда или из группы макролидов (доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 10–12 дней, рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней).   

Урогенитальный кандидоз
   Урогенитальный кандидоз может протекать остро или принимать длительное рецидивирующее течение. Лечение острого кандидоза может проводиться путем назначения системных препаратов: флуконазол 150 мг внутрь однократно перед сном или итраконазол по 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней. Местное лечение может включать эконазол 150 мг в виде вагинальной свечи 1 раз в сутки в течение 3 дней или изоконазол 600 мг в виде вагинального шарика однократно перед сном. В случае рецидивирующего течения рекомендуется сочетание системных и местных средств.
   Таким образом, урогенитальные инфекции могут передаваться как половым путем, так и возникать в результате активизации резидентной микрофлоры мочеполовых путей. Современные достижения фармакотерапии позволяют проводить успешное лечение основных инфекций. Для этого необходимо пользоваться стандартами лечения и применять для оценки качества проведенного лечения сертифицированные тест-системы.  



В начало
/media/refer/02_05/33.shtml :: Sunday, 09-Feb-2003 20:34:44 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster