Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 5/2002 ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Синдром 'сухого глаза': современные методы диагностики и лечения


В.В.Бржеский, Е.Е.Сомов

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

В последние годы все большую актуальность для практической офтальмологии приобретает проблема диагностики и лечения так называемого синдрома “сухого глаза” (ССГ). Как известно, в основе патогенеза этого полиэтиологического симптомокомплекса лежит длительное нарушение стабильности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока. Актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена прежде всего большой распространенностью ССГ, достигающей 30–45% в структуре первичных обращений к офтальмологу. По нашим сведениям, этим заболеванием страдают до 12% таких больных в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов – старше 50 лет. В то же время выявление этой патологии офтальмологами поликлиник остается весьма низким. Отчасти это связано с недостаточной осведомленностью многих практических врачей с современными методами диагностики ССГ. Из достаточно большого их перечня остановимся на наиболее значимых и доступных для практического врача методах.   

Диагностика ССГ
   Диагностический процесс в отношении пациентов с ССГ осуществляется в традиционной последовательности. Первый его этап служит элементом первичного офтальмологического осмотра пациентов и включает:
   - целенаправленный расспрос больного, в том числе выяснение анамнеза заболевания и возможной связи его с профессиональной деятельностью обследуемого;
   - стандартный осмотр органа зрения, но с “прицельной” биомикроскопией роговицы, конъюнктивы и свободных краев век, в том числе с использованием 0,1% флюоресцеина натрия и 1% бенгальского розового.
   При обнаружении признаков ССГ производится уже специальное,
более углубленное обследование. Оно включает следующие этапы:
   - дополнительная “уточняющая” биомикроскопия переднего сегмента глазного яблока, но уже с использованием различных витальных красителей;
   - функциональное обследование (определение стабильности слезной пленки, исследование суммарной и основной слезопродукции);
   - постановка проб, направленных на диагностику патологических изменений, сопутствующих ССГ.
   Первичный офтальмологический осмотр пациентов производится по общепринятым правилам. Как всегда, большое внимание следует уделять их жалобам, которые в части случаев прямо или косвенно свидетельствуют о ксеротических изменениях со стороны тканей глаза (табл. 1 и 2). Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний и травм, получаемого лечения, профессиональной деятельности обследуемого.
   В частности, для ССГ наиболее значимы такие общие заболевания, как климактерический синдром (в стадии постменопаузы), ревматоидный артрит
, системная красная волчанка, тиреоидная и аутоиммунная офтальмопатии.
   Среди препаратов, вызывающих клинические проявления ССГ, все большее внимание привлекают глазные капли, содержащие
b-адреноблокаторы, длительное время (а иногда и пожизненно) использующиеся больными с глаукомой. Нередкой причиной развития ССГ также служит ношение мягких контактных линз.

Таблица 1. Субъективные признаки синдрома “сухого глаза”, протекающего в легкой (I), среднетяжелой (II) или тяжелой (III) форме и частота их обнаружения (в %; n =811)

Характер предъявляемых жалоб и их специфичность

Формы течения заболевания

 

I

II

III

1. Специфические

     

Болевая реакция на инстилляции в конъюнктивальную полость индифферентных глазных капель

57,8

73,0

92,0

Плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т,п,

40,6

38,0

82,0

Ощущение “сухости” в глазу?

-

29,5

79,5

2, Параспецифические

     

Ощущение “инородного тела” в конъюнктивальной полости

85,7

89,1

100

Ощущение “жжения” и “рези” в глазу

-

49,9

100

Ухудшение зрительной работоспособности к вечеру

28,9

37,7

86,6

Светобоязнь

24,7

36,6

86,6

Колебания остроты зрения в течение рабочего дня

19,2

33,7

75,9

Слезотечение?

90,6

-

-

   Большое значение для развития клинических проявлений ССГ имеют факторы внешней среды, воздействие которых обусловлено профессиональной деятельностью или условиями пребывания пациента. Среди таких факторов следует отметить работу с мониторами телевизионных и компьютерных систем (операторы ЭВМ, программисты, диспетчеры и др.), длительное нахождение в помещениях с кондиционированным воздухом (офисные помещения, салоны авиалайнеров и т.п.), с тепловентиляторами, а также с задымленным, загрязненным воздухом. Зачастую удается выявить связь между возникновением или утяжелением клинической симптоматики ССГ и воздействием перечисленных выше факторов.
   Переходя к осмотру конкретного пациента с жалобами и анамнезом соответствующего характера, следует обратить внимание на характер и частоту мигательных движений век. Так, редкие или несостоятельные мигания способствуют высыханию поверхности глазного яблока и нередко сочетаются с одновременным снижением чувствительности роговицы. Напротив, частые мигательные движения могут быть вызваны образованием “сухих” пятен на роговице с ненарушенной тактильной чувствительностью.
   При осмотре свободного края века обращают внимание на возможное наличие хронического блефарита, роль которого в патогенезе ССГ очевидна. Одновременно необходимо оценить выделительную способность мейбомиевых желез. Она считается удовлетворительной, если четко видны наружные отверстия их выводных протоков. Когда же они не контурируют, но при надавливании пальцем на хрящ свободный край века орошается каплями секрета, то это свидетельствует о стенозе протоков упомянутых желез. Если же и этого не происходит, диагностируют полное их закрытие (рис.1).
   Биомикроскопируя роговицу и конъюнктиву, следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности, дегенеративного или воспалительного характера.
Для их дифференциации S.Tseng (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока (в пределах открытой глазной щели), то они связаны с ССГ. Когда же участки патологии захватывают и “неэкспонированную зону” роговицы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая.

Рис.1. Градации функционального состояния мейбомиевых желез (по Norn M.S., 1994).
а – норма (видны отверстия выводных протоков мейбомиевых желез); б – стеноз выводных протоков мейбомиевых желез; в – облитерация выводных протоков мейбомиевых желез.

 

 

Таблица 2. Объективные признаки синдрома “сухого глаза”, протекающего в легкой (I), среднетяжелой (II) или тяжелой (III) форме и частота их обнаружения (в %; n =811)

Характер предъявляемых жалоб и их специфичность

Формы течения заболевания

 

I

II

III

1. Специфические

     

Уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков

-

80,5

87,5

Появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых “нитей”

14,0

22,2

77,7

Появление эпителиальных нитей на роговице

-

5,6

33,9

Медленное “разлипание” тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века

-

5,5

52,7

2. Параспецифические

     

Локальный отек бульбарной конъюнктивы с “наползанием” на свободный край века

61,4

94,9

100

“Вялая” гиперемия конъюнктивы

31,8

61,2

100

Наличие включений, “загрязняющих” слезную пленку

21,8

47,8

88,4

Изменения эпителия роговицы дегенеративного характера

-

1,9

86,6

Таблица 3. Лечебные мероприятия, рекомендуемые больным с различной тяжестью роговично-конъюнктивального ксероза

Степень тяжести ксероза

Время разрыва прероговичной слезной пленки, сек.

Рекомендуемая терапия

I (легкий)

8,0 ± 1,0

Периодические (до 4–6 раз в день) инстилляции в глаз препаратов “искусственной слезы” низкой вязкости (tears naturale или lacrysifi). Перед сном закладывать за веки мазевую смазку или глазную мазевую основу (смесь ланолина и вазелина)

II (средней тяжести)

6,0 ± 1,0

Частые (свыше 6 раз в сутки) инстилляции в глаз перечисленных препаратов “искусственной слезы” низкой вязкости. Эта схема может быть заменена инстилляциями офтагеля или видисика 2–3 раза в день.степени Перед сном – закладывание за веки мазевой смазки или глазной мазевой основы. В течение дня (3–4 раза) и на ночь необходимо применять мазевую смазку или мазевую основу. При снижении слезо продукции, а также неэффективности медикаментозной терапии в течение 1 мес – обтурация слезных точек или канальцев

III (тяжелый и особо тяжелый)

4,0±1,0

Инстилляции офтагеля или видисика 3–4 раз в день или tears naturale и lacrysifi с максимальной частотой. Смазка или мазевая основа 4 и более раз в день и на ночь. При отсутствии эффекта – окклюзия слезных точек или слезных канальцев. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий и при выраженном снижении общей слезопродукции – пересадка в конъюнктивальную полость малых слюнных желез

Рис.2. Силиконовые обтураторы фирмы “Lacrymedics” (США) различного размера и этап имплантации обтуратора в нижний слезный каналец.

Рис.3. Схема операции конъюнктивального покрытия нижней слезной точки по S. Murube (1996). Стрелками показано направление перемещения свободного лоскута бульбарной конъюнктивы.

   Существенно повышают возможности биомикроскопии так называемые витальные красители: 0,1% флюоресцеин натрия и 1% бенгальский розовый, позволяющие получать различные взаимодополняющие сведения. Так, флюоресцеин натрия прокрашивает участки роговицы, лишенные эпителия. Однако с помощью этого красителя нельзя получить достоверную информацию о состоянии конъюнктивы и дегенерирующих клетках эпителия роговицы. Этого недостатка лишен бенгальский розовый. К тому же он окрашивает еще и слизистые включения в прероговичной слезной пленке (СП). В связи с этим становится возможным оценивать более тонкие эпителиальные изменения, имеющиеся не только в роговице, но еще и в бульбарной конъюнктиве, а также конъюнктиве у свободных краев век. Наличие начальных, а тем более явных признаков ССГ является показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние слезопродукции и прочность прекорнеальной СП.
   Обследование пациента с подозрением на ССГ целесообразно начинать с оценки стабильности прекорнеальной СП. Поскольку результаты используемой для этого пробы по M.Norn (1969) в значительной мере зависят от “инвазивности” предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены.
   Методика исследования состоит в следующем. Обследуемого пpосят посмотpеть вниз и, оттянув веpхнее веко, оpошают область лимба в меpидиане 12 часов одной каплей 0,1% pаствоpа флюоpесцеина натpия. Врач включает секундомер и через окуляры щелевой лампы внимательно наблюдает за окрашенной поверхностью слезной пленки до появления в ней разрыва, имеющего вид черной дыры или щели. Секундомер останавливают в тот момент, когда появившаяся дыра начинает увеличиваться в размере или отдает от себя радиальные ветви.
   О клинически значимом нарушении стабильности СП можно однозначно говорить, когда время ее разрыва находится в пределах 10 с. По нашим данным, у здоровых людей в возрасте 16–35 лет время разрыва СП составляет 21,1±2,0 с, затем оно постепенно уменьшается, достигая 11,6±1,9 с в 60–80-летнем возрасте.
   В последние годы для определения прочности прекорнеальной СП получила использование так называемая тиаскопия – осмотр ее в поляризованном свете, без закапывания флюоресцеина натрия c помощью прибора Tearscope (Keeler). Тем самым исключается дестабилизирующее влияние инстилляций красителя на прочность СП и существенно упрощается процесс осмотра пациента. Однако широкое использование инструментальной ксероскопии в нашей стране пока затруднено из-за отсутствия соответствующего оснащения.
   Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной
(основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. В связи с темчто недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции – рефлекторной гиперсекрецией), объем суммарной продукции слезы может и не снижаться, а иногда он даже и повышается. В силу указанных обстоятельств в ходе исследования необходимо разграничить доли каждого компонента секреции слезы.
   Общепpинятая и шиpоко pаспpостpаненная сейчас клиническая пpоба, хаpактеpизующая состояние суммарной слезопpодукции, была пpедложена O.Schirmer (1903). В последние годы для постановки этой пpобы ряд фармацевтических фирм (Alcon, Bausch & Lomb и др.) выпускают соответствующие наборы с полосками из фильтровальной бумаги. Рабочий конец полоски (Є5 мм) сгибают под углом 40–45° и помещают за нижнее веко в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы (не касаясь роговицы), а перегиб – края века
. Целесообразно одновременное проведение пробы на обоих глазах. Пациента просят закрыть глаза и через 5 мин полоски извлекают, причем сразу же (пока жидкость не продвинулась по ним дальше) точно измеряют (от места перегиба) длину увлажненной их части. В норме за 5 мин смачивается не менее 15 мм тестовой полоски.
   В целях исследования основной слезопродукции следует обратиться к пpобе по L.Jones (1966). Она выполняется следующим образом. После пpедваpительной инстилляционной анестезии ватным тампоном акку
pатно впитывают слезу и остатки анестетика из нижнего конъюнктивального свода. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин (как в методике O.Schirmer-I) помещают полоску фильтpовальной бумаги и описанным pанее способом оценивают получаемый pезультат. В ноpме в таком случае увлажняется более 10 мм стандартных фирменных тестовых полосок.
   В связи с тем что пpоба по O.Schirmer позволяет оценить количество общей, а по L.Jones – основной слезопpодукции, то pазность pезультатов этих пpоб хаpактеpизует объем выделившейся рефлекторной слезы (стимулируется тестовой полоской при постановке первой из этих пpоб).
   Рассмотренные диагностические тесты достаточно чувствительны, просты в исполнении и могут быть выполнены каждым практикующим офтальмологом.

Лечении больных ССГ
   Центральное место в лечении больных с синдромом “сухого глаза” занимают так называемые препараты “искусственной слезы” на основе гидрофильных полимеров.
   Их следует подразделить на препараты низкой вязкости –
tears naturalei и lacrisyfi, и гелевые препараты – oftagel; vidi-sic.
   Выбор препарата "искусственной слезы" осуществляют, ориентируясь на показатели стабильности слезной пленки и субъективные ощущения больных на фоне пробных четырехкратных инстилляций препарата низкой вязкости. Десятилетний опыт применения в указанных целях препарата tears naturalei свидетельствует о его высокой эффективности в рассматриваемых целях. В то же время в случаях, когда четырехкратные закапывания этого препарата оказываются недостаточными и для купирования явлений ССГ требуются более частые его инстилляции, показано применение гелевых препаратов. Их обычно достаточно закапывать с частотой лишь 3–4 раза в день и не “вымывать” из конъюнктивальной полости остатки нативной слезы, необходимой для метаболизма роговицы.
  
 Полезны также глазные смазки (lubricants). Обычно их применяют однократно (на ночь). В дневное же время продолжают закапывания препаратов "искусственной слезы".
   Одно из новых и очень важных направлений в лечении больных с ССГ предусматривает создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств, в том числе чисто хирургических. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезоотводящих путей.
   Существует несколько моделей долгосрочных полимерных обтураторов, среди которых наибольшее распространение получили две: пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезного канальца различных моделей. Среди последних нами апробированы изделия фирмы “Lacrymedics” (рис. 2). С целью оценки ожидаемого эффекта от планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей, R.Herrick (1994) рекомендует первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые пробки, которые самостоятельно рассасываются через 4–7 дней. Если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят уже нерассасывающиеся силиконовые пробки (сначала – в верхний, а при недостаточном эффекте – и в нижний). Однако, несмотря на высокую эффективность полимерной обтурации слезных канальцев, высокая стоимость зарубежных обтураторов существенно ограничивает возможности их применения в нашей стране. В этой связи мы обратились к собственно хирургическим способам закрытия слезных точек.
   Весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция конъюнктивального покрытия слезной точки, предложенная J.Murube и соавт. (1996–2001). Свободный лоскут конъюнктивы при этом заимствуют у бульбарной конъюнктивы (рис. 3). Нами это вмешательство модифицировано таким образом, что ткань конъюнктивы не иссекают, а с ее помощью, после отсепаровки от ресничного края века, закрывают ту же слезную точку. Полученные нами результаты (n=14) свидетельствуют о сходной эффективности предложенного вмешательства и полимерной окклюзии слезных канальцев, в сочетании с относительной дешевизной и доступностью хирургического метода.
   До настоящего времени нет единого мнения о показаниях к окклюзии слезоотводящих путей. Безусловно, эта процедура показана больным с выраженным снижением
основной слезопродукции (результат пробы по Schirmer менее 5 мм, а по Jones – 2 мм и ниже) или с тяжелыми изменениями роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит). В последнем случае окклюзия необходима даже при незначительном снижении основной секреции слезы (результат пробы по Jones – 8 мм и ниже).
   Следует подчеркнуть, что рассмотренные методы лечения больных с ССГ требуют в большинстве случаев комплексного применения. При этом, конечно, следует ориентироваться на степень тяжести клинического течения заболевания, а также на показатели стабильности слезной пленки. В табл. 3 представлены сведения, позволяющие дифференцированно осуществлять комплекс лечебных мероприятий таким больным.
   Наличие изменений роговицы, конъюнктивы или век дистрофического, воспалительного или иного характера требует проведения одновременно с базовой и соответствующей симптоматической терапии.
   В заключение следует указать, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом “сухого глаза”
, рассмотренная проблема все еще далека от оптимального решения. В указанных целях необходима разработка новых, более действенных лечебных средств, ориентированных на вариант нарушения показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки.



В начало
/media/refer/02_05/37.shtml :: Sunday, 09-Feb-2003 20:34:46 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster