Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 5/2002 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Бронхиальная астма


С.Н. Авдеев

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва.

  Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний человека, поражающим до 5–10% общей популяции. В нашей стране БА страдают около 7 млн человек и до 4–5 тыс. человек ежегодно умирают вследствие развития тяжелого обострения БА.

Определение

Классификация

  В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют следующие клинические формы БА:

   К особым формам БА относятся профессиональная БА, астма физического усилия, ночная БА, кашлевая астма, которые не являются самостоятельными клиническими формами БА, однако имеют важное значение с позиций их терапии.
   В основе классификации БА по степени тяжести лежат данные о количестве дневных и ночных симптомов, кратности приема
b2-агонистов короткого действия, выраженности нарушений физической активности и сна, значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), суточной вариабельности ПСВ (табл. 1). В настоящее время различают 4 степени тяжести БА (в некоторых классификациях, например, Британского торакального общества, в отдельную 5-ю ступень выделяют больных с тяжелой стероидозависимой БА).   

Таблица 1. Классификация тяжести БА

 

Симптомы

Ночные симптомы

ПСВ, ОФВ1

Ступень 4

Постоянные симптомы

Частые

Менее 60% от должных

Тяжелое течение

Ограничение физической активности из-за симптомов астмы

 

Суточная вариабельность ПСВ более 30%

Ступень 3

Ежедневные симптомы

Чаще 1 раза в неделю

60–80% от должных

Течение средней тяжести

Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия
Обострения могут приводить к нарушению физической активности и сна

 

Суточная вариабельность ПСВ более 30%

Ступень 2

1 раз иболее в неделю, но реже 1 раза в день

Чаще 2 раз в месяц

Более 80% от должных

Легкое персистирующее течение

   

Суточная вариабельность ПСВ 20–30%

Ступень 1

Менее 1 раза в неделю

2 раза и менее в месяц

Более 80% от должных

Легкое интермиттирующее течение

Отсутствие симптомов и нормальная PEF в межприступный период

 

Суточная вариабельность ПСВ менее 20%

   Примечание. Наличие одного из признаков достаточно для стратификации больного к категории тяжести.
   У больных с любой степенью тяжести астмы, даже с легкой интермиттирующей астмой, возможно развитие тяжелых обострений.

Таблица 2. Критерии контроля бронхиальной астмы

Параметр

Частота или величина

Дневные симптомы

< 4 дней в неделю

Ночные симптомы

< 1 ночь в неделю

Физическая активность

Нормальная

Обострения

Легкие, нечастые

Пропуск работы или школы

Нет

Потребность в b2-агонистах короткого действия

< 4 доз в неделю*

ОФВ1 или ПСВ

> 85% от лучших значений, идеально 90%

Вариабельность ПСВ **

< 15% суточной вариабельности

Примечание. * – может быть использована 1 доза в сутки для предотвращения симптомов, индуцированных физической нагрузкой; ** – суточная вариабельность рассчитывается как различие наиболее высокого и наименьшего значения ПСВ, деленное на наибольшее значение ПСВ и умноженное на 100.

Клиническая картина
   Типичными симптомами БА являются приступы диспноэ, удушья, кашель и ощущения тяжести в грудной клетке, сопровождающиеся свистящим дыханием. Наиболее частое время возникновения симптомов – ночь или раннее утро. Однако следует подчеркнуть, что данные симптомы не всегда строго специфичны и могу встречаться при других заболеваниях легких и сердца. Некоторые
признаки помогают подтвердить диагноз БА с большей вероятностью:

   Иногда симптомы БА ограничиваются лишь изолированным сухим кашлем или, реже, продуктивным кашлем.
   БА, проявляющаяся приступами удушья (пароксизмальная форма)

  БА, проявляющаяся персистирующей одышкой

  БА, проявляющаяся персистирующим кашлем

Нестабильная БА
   
Существует небольшая группа больных БА, у которых заболевание проявляется развитием внезапных, тяжелых астматических атак на фоне относительного благополучного состояния и внешнего контроля БА – так называемая нестабильная астма (brittle asthma). Обострение БА у данных больных может развиться при любой тяжести заболевания в стабильном состоянии. Приступы астмы здесь развиваются и прогрессируют так стремительно, что любая задержка эффективной терапии может представлять угрозу для жизни больного.

Обследование больного с БА
   Оценка тяжести заболевания

   Опрос больного должен включать следующие вопросы:

   Оценка функции внешнего дыхания (спирометрия) является важным методом, подтверждающим наличие и степень бронхиальной обструкции. Наиболее широко используются следующие показатели: ОФВ1, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), их соотношение (ОФВ1/ФЖЕЛ) и ПСВ.

• В межприступный период функциональные легочные показатели могут находиться в пределах нормальных значений (ОФВ1 или ПСВ более 80% от нормальных значений).

• Во время приступа БА обнаруживают обструктивный синдром (ОФВ1 или ПОС менее 80% от нормальных значений, ОФВ1/ ФЖЕЛ менее 70%), обратимый ответ на ингаляцию b2-агонистов (прирост ОФВ1 или ПСВ более 15 %).

• В случае отсутствия “острого ответа” на ингаляционные b2-агонисты иногда обратимость бронхиальной обструкции может быть доказана при проведении пробы с глюкокортикостероидами (преднизолон в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела в течение 2 нед).

   Широко используется простой и доступный метод функциональной оценки – ежедневное измерение ПСВ (пикфлоуметрия). Данный метод позволяет оценить тяжесть течения заболевания, ответ на терапию, гиперреактивность дыхательных путей (на основе суточной вариабельности более 20%).
   Оценка аллергологического фактора

Дополнительные методы исследования

Лечение БА

Задачи терапии БА

Контроль внешних факторов
   
Необходимо исключить контакты с причинными аллергенами: домашней пылью, клещевыми аллергенами (влажная уборка, специальные покрытия и постельное белье), домашними животными, некоторыми видами пищевых продуктов, профессиональными агентами (вплоть до смены профессии). Большое внимание уделяется неспецифическим провоцирующим факторам – активному и пассивному курению, приему
b-блокаторов, аспирина и других продуктов салициловой кислоты (консерванты, красители).

Медикаментозная терапия
   
Все препараты для медикаментозного лечения БА можно разделить на два вида: препараты, облегчающие симптомы (купирующие), и препараты для длительной превентивной терапии (противовоспалительные). Учитывая воспалительную природу заболевания, противовоспалительные препараты рассматриваются как основная (базисная) терапия.
   В зависимости от степени тяжести БА предложен так называемый ступенчатый подход, подразумевающий увеличение интенсивности терапии по мере нарастания степени тяжести БА. Задачей ступенчатого подхода является достижение контроля БА с применением наименьшего количества препаратов. Оценка терапии проводится каждые 3–6 мес. Если контроль БА не достигнут, увеличивают дозы и кратность приема препаратов (повышение ступени вверх). Однако сначала необходимо проверить ингаляционную технику больного, его комплаенс к терапии, контроль факторов среды (элиминация аллергенов и других средовых триггеров). Если БА хорошо контролируется, возможно постепенное снижение интенсивности терапии (ступень вниз). Критерии контроля БА представлены в табл. 2.
   Ингаляционные глюкокортикостероиды
   В настоящее время общепризнано, что ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии БА. С пониманием центральной роли воспалительного процесса в генезе БА изменились подходы к назначению ИКС: в настоящее время они рекомендованы как препараты первой линии практически для всех больных БА, в том
числе и с легкой персистирующей БА. По сравнению с оральными стероидами ИКС имеют более безопасный клинический профиль, т.е. при сравнимой эффективности они обладают значительно меньшим потенциалом вызывать побочные эффекты.
   Результаты многочисленных исследований доказали способность ИКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающих в результате хронического воспаления. Эффективность
ИКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных легочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА.
   В настоящее время принято считать, что дозы
беклометазонаi, будесонида и флюнизолида сравнимы по своей эффективности и числу развития побочных эффектов. Исключение составляет флютиказон, эффективная доза которого соотносится как 1 : 2 по сравнению с другими ИКС.
   Все побочные эффекты, связанные с приемом ИКС, можно разделить на местные (охриплость голоса, кандидоз) и системные (истончение кожных покровов, ломкость кожных капилляров, петехии, катаракта). Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы зависит от используемой дозы ИКС и длительности терапии, данный эффект развивается только при использовании ИКС в суточных дозах, превышающих 1500 мкг.
   Кромоны
   
Препараты натрия кромогликат и натрия недокромил, блокируя специфические хлорные каналы и стабилизируя клеточные мембраны, препятствуют высвобождению медиаторов из некоторых клеток воспаления (тучных клеток, эозинофилов). Используются только у больных с легкой астмой, преимущественно в педиатрической практике. Могут быть эффективны в предотвращении бронхоспазма, индуцированного аллергенами и физической нагрузкой.
   Антилейкотриеновые препараты
   
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов монтелукаст и зафирлукаст являются препаратами нового класса противоастматических препаратов. Их действие основано на блокаде эффектов цистеинил-лейкотриенов (Cys-LTs) – продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Данные препараты обладают умеренной противовоспалительной активностью и могут уменьшить эозинофильное воспаление, провоцируемое Cys-LTs. Противовоспалительный эффект антагонистов лейкотриеновых рецепторов уступает таковой ИКС, однако они могут быть использованы в комбинации с ИКС. Достоинством препаратов является их форма в виде таблеток для приема per os, что позволяет повысить комплаенс больных к терапии. Данный класс препаратов особенно показан больным с аспирининдуцированной БА и БА физического усилия.
   Системные стероиды
   
Системные стероиды назначают при отсутствии ответа на терапию ИКС. Доза системных стероидов должна быть минимальной, так как прием данных препаратов ассоциирован с высоким риском развития побочных эффектов. Однако в основе плохого ответа на ИКС могут быть такие факторы, как плохой комплаенс к ингаляционной терапии либо неудовлетворительная ингаляционная
техника. В данной ситуации уменьшение или полное прекращение оральных стероидов может быть достигнуто при использовании ИКС с помощью небулайзеров.
   
b2-Агонисты длительного действия
   
b2-Агонисты длительного действия (сальметеролi и формотерол) благодаря улучшенному фармакологическому профилю имеют особые преимущества при терапии больных БА. Препараты обладают бронходилатирующим и бронхопротективными эффектами продолжительностью более 12 ч, что дает возможность назначать эти препараты и для терапии ночной астмы. Кроме того, пролонгированные препараты обеспечивают лучший контроль симптомов и функциональных легочных показателей у больных БА по сравнению с b2-агонистами короткого действия, улучшают качество жизни больных БА, обладают выраженным протективным эффектом при астме физического усилия. Сальметеролi выпускается в виде дозированного ингалятора и в виде порошковых ингаляторов, формотерол только в форме порошковых ингаляторов.
   Согласно современным международным согласительным документам
b2-агонисты длительного действия относятся к классу длительной превентивной терапии БА и рекомендованы для терапии больных с персистирующей БА (начиная со
   2-й ступени по классификации GINA). Назначение пролонгированных
b2-агонистов показано больным БА, у которых течение заболевания не контролируется стандартными дозами ИКС. Ввиду того что воспалительный процесс слизистой оболочки дыхательных путей играет центральную роль при БА, а пролонгированные b2-агонисты не обладают клинически значимым противовоспалительным эффектом, их следует назначать в комбинации с ИКС.
   Комбинированная терапия
   
В тех случаях, когда БА не контролируется назначенными дозами ИКС, возможны две стратегии терапии: повышение дозы ИКС или добавление к ИКС в данной дозе другого препарата. Крупные, хорошо спланированные рандомизированные исследования доказали, что добавление пролонгированных
b2-агонистов к ИКС у больных с персистирующей БА любой степени тяжести является более эффективной схемой терапии по сравнению с увеличением дозы ИКС, и такая комбинация является новым “золотым стандартом” терапии БА. Высокая эффективность комбинированной терапии b2-агонистами длительного действия с ИКС послужила предпосылкой к созданию фиксированных комбинаций препаратов, например Серетид Мультидискi (сальметерол/флютиказон) и Симбикорт Турбухалер (будесонид/формотерол).
   b2-Агонисты короткого действия
   Предпочтение имеют селективные b2-агонисты (препараты, связывающиеся преимущественно с b2-рецепторами), так как эти препараты обладают минимальными побочными эффектами, связанными, преимущественно, со стимуляцией b1-рецепторов. Основой терапии БА являются b2-агонисты короткого действия – сальбутамол, фенотерол, достоинством которых является быстрый и выраженный бронхорасширяющий эффект. Данные препараты используются по потребности, так как данная стратегия является более безопасной.
   Антихолинергические препараты
   
При стабильном течении БА применение антихолинергических препаратов (ипратропиум) показано при бронхиальной астме у людей пожилого возраста, при ночной астме и при астме, индуцированной атмосферными поллютантами и химическими ирритантами. Доказано, что использование комбинации ипратропиума с
b2-агонистами при обострении БА приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией b2-агонистами и может значительно продлить данный эффект. Безусловным показанием к назначению антихолинергических препаратов является бронхоспазм, вызванный приемом b-блокаторов и ингибиторов моноаминооксидазы.
   Теофиллины
   
По сравнению с другими бронходилататорами теофиллины обладают более слабым бронхорасширяющим эффектом, в то же время их терапевтический интервал довольно узок – эффективная терапевтическая доза ненамного превышает токсическую. В настоящее время используются в основном препараты
пролонгированного действия. Пролонгированные теофиллины способны уменьшить бронхиальную обструкцию в ночное время, однако не улучшают качество сна. Применение теофиллинов может вызвать выраженные побочные эффекты: головную боль, тремор, тошноту, рвоту, тахикардию, нарушения ритма сердца, боли в животе, жидкий стул. По возможности рекомендовано мониторировать содержание теофиллинов в плазме крови.
   Системы доставки ингаляционной терапии
   
Эффективность ИКС зависит не только от их химической структуры, но и от устройства доставки аэрозоля в дыхательные пути. Ингаляционный маневр при использовании дозированного ингалятора неправильно выполняют до 54% всех больных БА. Обучение больных ингаляционной технике помогает значительно улучшить проблему координации “больной – ингалятор”, хотя до 20% всех пациентов не способны правильно пользоваться дозированными ингаляторами даже после обучения. Для преодоления проблемы координации “больной – ингалятор” используют дозированные ингаляторы, активируемые вдохом (“Легкое дыхание”, Baker Norton), порошковые ингаляторы (турбухалер, мультидиск, аэролайзер и др.), в основу работы данных устройств положен принцип высвобождения лекарственного препарата в ответ на инспираторное усилие больного.
   Использование спейсера (Babyhale
r, Volumatic, Nebuhaler, Jet и др.)позволяет не только уменьшить нежелательную депозицию препарата в полости рта и улучшить выполнение пациентом дыхательного маневра, но и значительно (до 2 раз) увеличить доставку препарата в легкие. Для детей, пожилых и тяжелых больных небулайзеры являются основным средством доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути.   

Тяжелое обострение БА
   Астматическим статусом принято называть тяжелое обострение БА, резистентное к обычной терапии. В настоящее время все большее распространение получает термин "тяжелое обострение астмы" (ТОА). Главной особенностью астматического статуса, или ТОА, в настоящее время считается не длительность астматической атаки, а тяжесть состояния, т.е. развитие тяжелых физиологических нарушений: выраженной обструкции дыхательных путей, гиперинфляции легких, нарушений газообмена, кислотно-основного состояния и гемодинамики.   

Причины развития ТОА
   
Причинами развития ТОА являются инфекции трахеобронхиального дерева (особенно вирусные), контакт с аллергенами, воздушными поллютантами, отсутствие адекватной терапии, прием медикаментов (аспирин,
b-блокаторы), гастроэзофагеальный рефлюкс, эмоциональные стрессы.   

Оценка состояния
   
Основными симптомами больных ТОА являются нарастание одышки, свистящего дыхания, непродуктивный кашель, заложенность в грудной клетке. Признаками ТОА являются: ПСВ<50% от должного; частота дыхания >25 в 1 мин; частота сердечных сокращений >110 в 1 мин; одышка при разговоре (невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе). Качественно новым состоянием считается "жизнеугрожающая астма", признаками которой являются: снижение ПСВ<33% от должного; "немое легкое", цианоз, слабые респираторные усилия; брадикардия или гипотензия; общая слабость, спутанность сознания или кома. Газометрическими критериями "жизнеугрожающей астмы" являются: РаО2<60 мм рт. ст., РаСО2>45 мм рт. ст., рН<7,35. Также маркерами тяжести ТОА могут быть: парадоксальный пульс >20 мм рт. ст., ретракция над- и подключичных ямок, гиперинфляция грудной клетки, участие в работе вспомогательной дыхательной мускулатуры.   

Тактика ведения больных с астматическим статусом
   
Начальная терапия больных ТОА состоит из назначения кислорода, бронхолитиков и кортикостероидов.
   1. Кислород назначают при помощи носовых канюль или масок Вентури (FiO2=0,24–0,4), задачей кислородотерапии является поддержание насыщения артериальной крови кислородом (SaO2)>90%.
   2. При ТОА предпочтение отдают внутривенным кортикостероидам: чаще назначают гидрокортизон в дозе 20
0 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч. Возможно назначение перорального преднизолона в дозе 50 мг/сут.
   3. Основное значение при ТОА имеют
b2-агонисты, назначаемые при помощи небулайзера. Первая доза сальбутамола составляет обычно 5 мг, фенотерола – 2 мг. Ответ на небулизированные бронхолитики наблюдается обычно в течение 10–15 мин, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. Рекомендуется следующая схема терапии: в первый час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг (или фенотерола 1 мг) каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4–6 ч.
   4. При наличии признаков "жизнеугрожающей астмы" или при отсутствии эффекта от
b2-агонистов, к ингаляционным b2-агонистам добавляют ингаляционные антихолинергические препараты – ипратропиум бромид, через небулайзер 0,5 мг каждые 4–6 ч или используют комбинированные препараты – беродуал, 2–4 мл каждые 4–6 ч.
   5. Также при рефрактерном течении ТОА возможно назначение парентеральных бронхолитиков: внутривенно сальбутамола в дозе 4 мкг/кг или аминофиллина (эуфиллина) в дозе  6 мг на 1 кг массы тела.
   6. При отсутствии эффекта на проводимую терапию показано проведение респираторной поддержки – искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Также показаниями к ИВЛ являются: остановка дыхания, нарастание гиперкапнии, респираторного ацидоза, нарушение сознания и общая слабость. Ввиду высокого числа осложнений и летальности у больных с астматическим статусом на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики "управляемой гиповентиляции" (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечно-экспираторного давления "плато" не выше 30 см вод. ст., несмотря на ухудшение показателей рН и РаСО2. Начальными параметрами респираторной поддержки является выбор контролируемого режима с дыхательным объемом 7–8 мл/кг, частотой дыхания 10–12 в 1 мин, инспираторным потоком 80–100 л/мин. При снижении рН<7,2 вводят внутривенно бикарбонат.

Тактика ведения больных с астматическим статусом

  • Кислородотерапия. Поддержание насыщения артериальной крови кислородом (SaO2)>90%.
  • Кортикостероиды. Гидрокортизон в дозе 200 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч внутривенно. Возможно назначение перорального преднизолона в дозе 50 мг/сут.
  • b2-Агонисты, назначаемые при помощи небулайзера. Первая доза сальбутамола составляет обычно 5 мг, фенотерола – 2 мг. Если облегчение симптомов в течение 10–15 мин отсутствует, назначают повторные ингаляции.
    Схема терапии: в первый час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг (или фенотерола 1 мг) каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4–6 ч

                                           

признаки "жизнеугрожающей астмы" или при отсутствии эффекта от b2-агонистов

                                           

+ ингаляционные антихолинергические препараты – ипратропиум бромид, через небулайзер 0,5 мг каждые 4–6 ч или используют комбинированные препараты – беродуал, 2–4 мл каждые 4–6 ч.

  • Парентеральные бронхолитики: внутривенно сальбутамола в дозе 4 мкг/кг или аминофиллина (эуфиллина) в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.
  • При отсутствии эффекта на проводимую терапию показано проведение респираторной поддержки – искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

   Мониторирование состояния больного включает оценку клинических симптомов каждые 15–30 мин, ПСВ, SaO2, и при SaO2<92% – газового состава артериальной крови.
   При достижении ПСВ>75% от должного или снижения вариабельности ПСВ менее 15%, больного переводят на ингаляционные препараты с использование спейсера и через сутки выписывают из стационара.



В начало
/media/refer/02_05/7.shtml :: Sunday, 09-Feb-2003 20:34:51 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster