Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 6/2002 ИММУНОЛОГИЯ

Лечение атопического дерматита


Е.С. Феденко

ГНЦ институт иммунологии МЗ РФ, Москва

По данным ВОЗ, 35% населения земного шара страдает аллергическими болезнями, что представляет большую социальную и экономическую проблему. В последнее время в общей структуре заболеваемости все большее место занимает атопический дерматит (АД).
   АД – аллергическое заболевание кожи, возникающее как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.
   АД очень часто сочетается с респираторными проявлениями немедленной аллергии: аллергическим риноконъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой. Степень тяжести АД определяется распространенностью кожного процесса, локализацией, наличием респираторных проявлений атопии и очагов хронической инфекции. АД характеризуется высоким содержанием общего сывороточного IgE и множественной сенсибилизацией к атопическим аллергенам (бытовым, эпидермальным, пыльцевым, грибковым, пищевым).
    В основе развития АД лежат три главных условия:
   1) генетически детерминированная предрасположенность к развитию IgE-опосредованного иммунного ответа;
   2) влияние различных внешних факторов (факторов риска, аллергенов, триггеров и т.д.) и внутренних факторов, предрасполагающих к реализации этого ответа;
   3) непосредственная реализация иммунного ответа, приводящая к клиническим проявлениям АД.
   Несмотря на современные подходы в определении иммунологических и патофизиологических процессов, происходящих при АД, остается много вопросов, касающихся классификации, диагностических критериев, механизмов развития АД, которые требуют дальнейшего изучения.    

Лечение АД
   Изучив современные подходы к терапии АД, а также использовав собственный опыт, полученный в процессе многолетнего наблюдения за больными атопическим дерматитом, нами был выработан и предложен единый алгоритм лечения АД, который основан на поэтапном использовании следующих основных принципов:
   1) первичная профилактика сенсибилизации пациентов (элиминационные режимы);
   2) купирование обострения заболевания;
   3) контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия);
   4) коррекция сопутствующих заболеваний;
   5) коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих АД.   

Первичная профилактика сенсибилизации пациентов
   
Лечение АД следует начинать с элиминации причинных аллергенов, что предусматривает применение элиминационных диет и охранительных режимов. Диетотерапия, основанная на исключении из питания больного непереносимых продуктов, а также продуктов-гистаминолибераторов, является основой этиопатогенетического лечения больных АД, так как показано, что даже генетически детерминированные аллергические проявления могут быть предотвращены элиминационными мероприятиями, исключающими контакт с причинно-значимыми аллергенами. Помимо элиминационных диет первостепенное значение имеют и элиминационные охранительные режимы, заключающиеся в проведении санитарно-гигиенических мероприятий по месту жительства, месту работы и т.д. Например, больному с сенсибилизацией к домашней пыли и клещам Dermatophagoides pteronissinus, farinae необходимо сменить перьевые подушки и одеяла на синтепоновые, или использовать противоклещевое белье, или применять акарицидные средства с целью обработки постельных принадлежностей, а также убрать ковры, производить ежедневную влажную уборку помещений и т.д.   

Купирование обострения заболевания
   
Больные с выраженным обострением кожного процесса, протекающим с явлениями экзематизации, с гипертермией, лимфоаденопатией, симптомами общей интоксикации, в особенности при присоединении вторичной инфекции, подлежат госпитализации. В таких случаях необходимо проводить дезинтоксикационную терапию, направленную на купирование острого состояния. С этой целью производится парентеральное (внутривенное капельное введение) гемодеза, антигистаминных препаратов 1-го поколения (супрастина, тавегила), а также системных глюкокортикостероидов (целестон, дексаметазон). Максимальная курсовая доза системных ГКС не должна превышать 64 мг в пересчете на дексаметазон. При обострении пиодермии показана местная и системная антибактериальная терапия. Выбор системного антибиотика производится с учетом фармакологического анамнеза и бактериограммы, предпочтение отдается макролидам. Длительность антибактериальной терапии не превышает 7–10 дней. В случаях тяжелого обострения процесса больным показан лечебный плазмаферез. При обострении симптомов бронхиальной астмы проводится подбор адекватной базисной терапии.   

Базисная терапия
   
После купирования обострения кожного процесса больному производится индивидуальный подбор базисной терапии, которая заключается в назначении антагонистов Н1-рецепторов – антигистаминных препаратов; препаратов, обладающих помимо антигистаминного действия способностью тормозить активацию клеток-мишеней аллергии, – мембраностабилизирующих препаратов; топических стероидов, способных подавлять активность аллергического процесса непосредственно в коже. Базисная терапия назначается как в комплексе с основными методами лечения, так и в качестве профилактического лечения в реабилитационном периоде.
   Антигистаминные препараты
   
Применение антагонистов Н1- рецепторов в качестве базисных препаратов для лечения АД обосновано важнейшей ролью гистамина в механизме кожного зуда при АД. Исторически сложилось так, что одними из первых эффективных антигистаминных препаратов, применяемых для лечения различных аллергических заболеваний, были препараты 1-го поколения: супрастин, тавегил. Наличие седативного эффекта делает их незаменимыми в некоторых клинических ситуациях, например при АД, сопровождающимся изнурительным кожным зудом, усиливающимся в ночное время и существенно нарушающим сон. Существование инъекционной формы этих препаратов позволяет включать их в дезинтоксикационные схемы у больных тяжелыми формами АД.
   Если в период обострения АД препаратами выбора являются антигистаминные препараты 1-го поколения, то в подострый период лучше назначать удобные в применении, не оказывающие седативного действия антигистаминные препараты 2-го поколения: лоратадин, дезлоратадинi, цетиризинi, фенистил и др. в обычных терапевтических дозах. Нередко приходится комбинировать применение препаратов 1-го поколения с препаратами 2-го поколения, что обеспечивает необходимый таким больным седативный эффект и потенцирует силу и длительность антигистаминного действия.
   Мембраностабилизирующие препараты
   К препаратам этой группы, применяемым для лечения АД, относят кетотифен и препарат кромоглициевой кислоты налкром, обладающие сходным механизмом действия: они стабилизируют мембраны тучных клеток и тормозят поступление ионов кальция в клетки, вследствие чего блокируется развитие аллергической реакции, обусловленной взаимодействием антитела с антигеном. Мембраностабилизирующие препараты назначаются как в комплексе с основными методами лечения, так и в качестве профилактического лечения в реабилитационном периоде на длительный срок: налкром – на 1–2 мес, кетотифен – минимально на 3 мес длительностью до нескольких лет.
   Топические глюкокортикостероиды (ГКС)
   Топические ГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического воспаления. Механизм противовоспалительного эффекта этих препаратов заключается в блокаде фосфолипазы А2, следовательно, происходит снижение продукции лейкотриенов, выраженный и длительный ангиоспазм, торможение синтеза глюкозамингликанов, коллагена и эластина, повышение связывания гистамина и других медиаторов, снижение выброса лизосомальных ферментов, уменьшение в эпидермисе клеток Лангерганса, тучных клеток и т.д. В соответствии с Европейской классификацией активности топические ГКС по силе действия подразделяются на 4 класса: слабые, средние, сильные и очень сильные (см. таблицу). Выбор препарата определяется стадией болезни, фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений.    

Коррекция сопутствующих заболеваний
   
Очень важным этапом лечения больных АД является коррекция сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции, которая проводится в соответствии со стандартами МКБ-10. Среди выявленных нарушений ведущее место у больных АД занимают заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности дисбактериоз кишечника. Как известно, нормальная микрофлора кишечника играет важную роль, обеспечивая защитный барьер слизистой кишки. Наиболее важным компонентом кишечной микрофлоры являются лактобациллы GG, так как они обеспечивают местный антигеноспецифический иммунный ответ за счет секреторного IgA, предотвращают нарушение всасывания, а также обеспечивают контроль за абсорбцией антигенов. Разными авторами было показано, что наиболее эффективными являются пробиотики, в состав которых входят лактобактерии. В случае паразитарной инвазии необходимо предварительно провести специфическое лечение. Учитывая высокий процент лекарственной непереносимости и возможное отрицательное влияние антибиотиков на кожные проявления у больных АД, назначать антибактериальную терапию следует с большой осторожностью и только в случае острой необходимости.   

Коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих АД

   Как известно, в основе АД лежат иммунологические механизмы, определяющие дисбаланс Th1 и Th2 клеток и гиперпродукцию IgE. Это обстоятельство обосновывает необходимость проведения различных видов иммунокоррекции, направленной на регуляцию иммунной системы. Прежде всего это элиминация причинных аллергенов, которую можно рассматривать как первый этап иммуномодулирующей терапии, влияющей на изменение цитокинового профиля с Th2 на Th1. К методам иммунокоррекции относятся плазмаферез, аллергенспецифическая иммунотерапия, собственно иммунокорригирующие препараты, а также иммунодепрессанты.
   Плазмаферез (ПФ). Об эффективности ПФ при различных аллергодерматозах, в частности при АД, имеется достаточно сведений. ПФ направлен на выведение различных патологических продуктов, возникающих в организме вследствие сложных иммунопатологических процессов, лежащих в основе аллергического воспаления тканей: антигенов, антител, иммунных комплексов, медиаторов аллергического воспаления, белков острой фазы и т.д.
   Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего длительным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов. Эффективность АСИТ хорошо изучена и доказана при респираторных проявлениях аллергии – аллергическом риноконъюнктивите, бронхиальной астме. Вследствие АСИТ формируется снижение тканевой чувствительности к аллергену, возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, происходит угнетение признаков аллергического воспаления, что свидетельствует в пользу перестройки характера клеточного и цитокинового ответа с Тh2 на Тh1. В доступной литературе имеются единичные сведения о применении АСИТ при АД, и они весьма разноречивы: в одних говорится о неэффективности и опасности этого метода, в других – напротив, о положительном эффекте как в отношении кожных, так и респираторных проявлений. Показано, что природа кожных проявлений при АД и респираторных симптомов при БА имеет общий Т-клеточный иммунный механизм, но различные точки его приложения. Аллергический ответ возникает в органе-мишени, будь то кожа при АД или слизистая оболочка респираторного тракта при аллергическом рините или бронхиальной астме. В том и другом случае наблюдается локальная инфильтрация Тh2 – клетками, секретирующими провоспалительные цитокины, происходит повреждение эпителия, являющееся следствием аллергического воспаления тканей. Это обстоятельство обосновывает применение АСИТ при АД, в особенности при сочетании его с респираторной аллергией.

Классификация потенциальной активности местных глюкокортикостероидов (Miller, Munro)

Слабые (класс 1)
Fluocinolone acetonide 0,0025%
Hydrocortisone 0,1–1,0%

Средние (класс 2)
Alclomethasone dipropionate 0,05%
Bethamethasone valerate 0,025%
Prednicarbate
Clobetasone butirate 0,05%
Desoxymethasone 0,05%
Fluocinolone acetonide 0,00625%
Fluocortolone (hexanoate 0,1–0,25% + pivalate 0,1–0,25%)

Сильные (класс 3)
Betamethasone dipropionate 0,025%, 0,05%
Betamethasone valerate 0,1%
Budesonide 0,025%
Desoxymethasone 0,25%
Diflucortolone valerate 0,1%
Fluocinolone acetonide 0,025%
Flucinonide 0,05%
Hydrocortisone butyrate 0,1%
Methylprednisolone aceponate 0,1%
Momethasone furoate 0,1%i
Triamcinolone acetonide 0,1%
Fluticasone propionate 0,005%

Очень сильные (класс 4)
Clobethasole propionate
Diflucortolone valerate 0,3%
Halcinonide 0,1%


   Иммунотропные препараты. В литературе имеется достаточно информации о применении иммуномодулирующих препаратов. Поводом к их применению у больных АД является часто рецидивирующая пиодермия и наличие очагов хронической инфекции, торпидных к традиционной терапии. В литературе описан как положительный, так и отрицательный опыт использования различных иммунотропных средств, часто основанный на личных впечатлениях врачей-исследователей: препаратов тимических гормонов, рекомбинантного интерферона гамма и интерферона альфа, циклоспорина А и др. Число строго контролируемых испытаний иммуномодуляторов при АД ограничено лишь отдельными препаратами. Имеются одиночные сведения об испытании макролидных иммуносупрессантов – нового класса препаратов с макролидоподобной структурой, обладающих значительной иммуносупрессивной активностью. К этой группе препаратов относится такролимус, или FR506 , изначально зарегистрированный с целью подавления “реакции трансплантат против хозяина”. Однако в ходе исследований была показана его значительная иммуносупрессивная активность и при других заболеваниях. К этой же группе препаратов относится пимекролимус. Благодаря химической структуре этих препаратов их можно применять местно при АД. Эти препараты являются ингибиторами 4-фосфодиэстеразы, по силе действия они сравнимы с ГКС, но не обладают побочными эффектами, свойственными ГКС. Показано, что применение такролимуса в виде мази уже через 3 дня лечения приводит к уменьшению зуда. При этом на 3–7-й день лечения в биоптатах уменьшается число Т-клеточных и эозинофильных инфильтратов. Использование препарата в течение 21 дня не сопровождалось заметными признаками системного действия. Другой ингибитор 4-фосфодиэстеразы Rolipram способен ингибировать генерацию CLA CD3+ клеток, индуцируемых стафилококковым энтеротоксином В (Staph. Enterotoxin B) путем подавления продукции ИЛ12, что может оказывать терапевтический эффект в случаях тяжелого АД. По нашим данным, положительный эффект у больных АД, в особенности с часто рецидивирующей пиодермией, оказывали полиоксидоний, диуцифон, включаемые в схему комбинированной терапии: почти у всех больных наступала стойкая клиническая ремиссия пиодермии и других очагов хронической инфекции.

Уход за кожей
   Применяя все описанные выше терапевтические приемы у этой группы больных, нельзя забывать о систематическом правильном уходе за кожей. Наружная терапия является важным звеном в комплексной программе лечения аллергодерматозов. Ее назначение должно быть строго индивидуальным, соответствовать патофизиологической специфике и стадии кожного процесса.
   С помощью местного лечения достигается ряд клинико-патофизиологических эффектов: 1) противовоспалительный, антиаллергический; 2) элиминация биологически-активных веществ и деструктивных субстанций; 3) устранение бактериальной и микотической инфекции; 4) восстановление структуры кожи и микрососудов (улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, устранение лихенификации); 5) уменьшение и дальнейшее устранение кожного зуда; 6) уменьшение или ликвидация сухости кожи вне очагов поражения, повышенной сосудистой проницаемости; 7) повышение способности лейкоцитов к миграции в очаг воспаления; 8) ускорение регенерации дермы. Для того чтобы добиться успеха при проведении наружной терапии и избежать осложнений, необходимо соблюдать определенную последовательность применения местных лекарственных препаратов соответственно эволюции кожного процесса.
   1. При остром мокнущем воспалительном процессе используются примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки.
   2. При остром воспалительном процессе без мокнутия – примочки, аэрозоли, водные болтушки, присыпки, пасты, кремы.
   3. При подостром воспалительном процессе – кремы, пасты, присыпки.
   4. При хроническом неспецифическом воспалительном процессе – мази, согревающие компрессы.
   5. При выраженной инфильтрации в очагах – мази и кремы с кератолитическими свойствами.
   6. В стадии регресса кожного процесса – мази, бальзамы и кремы с биологическими добавками и витаминами.
   Топические кортикостероиды являются препаратами выбора для лечения больных АД в острый период, когда другие средства не могут подавить высокую активность аллергического процесса.
   Также широко распространены местные средства, содержащие нафталан, деготь, серу, ихтиол, АСД. Дозировка и кратность применения этих препаратов зависит от состояния кожных покровов и регулируется индивидуально самими больными. В случае присоединения пиодермии производится обязательная обработка кожи растворами антисептиков, удаление пустул с обработкой бриллиантовым зеленым или фукорцином и применение местных антибактериальных препаратов (бактробана, местных ГКС-препаратов с антибактериальным действием – целестодерм с гарамицином, белогент и т.д.). При наличии грибкового компонента достаточно эффективны местные препараты с противогрибковым действием, такие как ламизил, микозолон, тридерм, экзодерил и др. В случае сопутствующей себореи волосистой части головы, что нередко сочетается с АД, применяются лечебные шампуни с противогрибковым действием – фридерм рН-баланс, фридерм-деготь и фридерм-цинк.
   В настоящее время большое значение в лечении больных АД отводится использованию разнообразных физических факторов: селективной фототерапии, ПУВА-терапии и др .
   Профилактика обострений АД является залогом благоприятного течения заболевания.



В начало
/media/refer/02_06/11.shtml :: Sunday, 02-Mar-2003 18:45:16 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster