Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 6/2002 ИНФЕКЦИИ

Поверхностные и глубокие инфекции кожи в амбулаторной практике


М.Н.Зубков

д.м.н., профессор, ГКБ №23, Москва

Общие сведения

Строение кожи
   
Кожа, являясь внешним покровом тела человека, выполняет ряд жизненно важных функций и отличается весьма сложным строением. Она состоит из двух отделов, топографически резко обособленных друг от друга, но тесно связанных между собой: верхнего – эпидермиса и нижнего – дермы, или собственно кожи, под которой расположена жировая клетчатка (см. рисунок).
    Эпидермис представляет собой многослойный ороговевающий эпителий, состоящий из пяти слоев различающихся по строению клеточных элементов. Самый глубокий слой – базальный – непосредственно граничит с дермой, а его клетки являются основными ростковыми элементами эпидермиса, из которых путем постепенной дифференциации образуются клетки всех вышележащих слоев: шиповидного, зернистого, блестящего и рогового. Последний слой непосредственно соприкасается с внешней средой, его толщина неодинакова на различных участках тела, а роговое вещество диффузно пропитано жиром, вырабатываемым самим эпителием (в блестящем слое).
    Дерма – соединительнотканная часть кожи – разделяется на два не резко отграниченных слоя: подэпителиальный (так называемый сосочковый) и сетчатый, от структуры которого в основном зависит прочность кожи. Сетчатый слой без резких границ переходит в подкожную жировую клетчатку, связывающую кожу с подлежащими тканями. Дерма состоит из волокнистых субстанций (коллагеновые, эластические и аргирофильные волокна) и расположенного между ними аморфного межуточного вещества, химический состав которого полностью не изучен. Одной из важных в физиологическом отношении составных частей межуточного вещества являются кислые мукополисахариды: гиалуроновая и хондроитиновая кислоты. Как в сетчатом, так и особенно в сосочковом слое дермы содержится множество иммунореактивных клеток, включая лимфоциты и макрофаги, которые обеспечивают антимикробную защиту. Среди соединительнотканных волокон в дерме заложены в значительном количестве гладкие мышечные волокна, собранные в пучки, которые в большинстве связаны с волосяными фолликулами и обусловливают движение волоса (образование у человека “гусиной кожи”). Поперечнополосатые мышцы имеются в коже лица (мимические мышцы).

Кожа и ее придатки.

Таблица 1. Морфологические элементы кожных высыпаний при инфекциях кожи

Первичные элементы

 

Пятно (макула) – ограниченное изменение окраски кожи, без изменения ее рельефа и консистенции. В зависимости от вызвавшей их причины пятна подразделяются на сосудистые (гиперемические и геморрагические), пигментные (родимые пятна и веснушки) и искусственные (татуировки). Множественные гиперемические пятна небольшой величины (диаметром до 2 см) называют розеолой, крупные пятна – эритемой. Высыпания геморрагических пятен (независимо от их величины и формы) называют пурпурой.

 

Пузырь (булла) – возвышающееся над поверхностью кожи ограниченное полостное образование, развивающееся в результате скопления жидкости в эпидермисе или под ним (величина может варьировать от размеров горошины до куриного яйца и более). После пузырей стойких следов на коже обычно не остается.

 

Пузырек (везикула) – небольшое (величиной от просяного зерна до малой горошины), слегка возвышающееся над уровнем кожи полушаровидное образование круглой формы, медово-желтого или слегка мутноватого цвета, содержащее полость, располагающуюся или под роговым слоем, или в толще шиповидного слоя эпителия. Пузырьки последовательно или подсыхают с образованием корочек, или вскрываются, образуя эрозию.

 

Гнойничок (пустула) – ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи, полушаровидное зеленоватого или белого цвета полостное образование, выполненное гнойным экссудатом, состоящим из большого числа лейкоцитов и богатым альбуминами и глобулинами. Полость образуется в эпидермисе в результате некроза эпителиальных клеток чаще всего под воздействием продуктов жизнедеятельности, например стафилококков, являющихся наиболее частой причиной образования гнойничков; величина колеблется от размеров булавочной головки до горошины. Пустулы иногда возникают вторично из пузырьков или пузырей, прозрачное содержимое которых становится мутным и принимает зеленоватый цвет (чаще всего в результате вторичной кокковой инфекции).

 

Абсцесс – скопление гнойного экссудата в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки с образованием большей или меньшей величины ограниченной полости.

 

Узелок (папула) – небольшое (от размеров просяного зерна до диаметра 3–5 мм) возвышающееся над уровнем кожи плотное образование, не содержащее полости. Папулы возникают или в результате скопления в верхних отделах дермы клеточного инфильтрата, или за счет чрезмерного разрастания тканей кожи: эпидермиса, соединительной ткани, гладких мышц. В случаях, когда пустулы возникают вследствие образования в дерме воспалительного инфильтрата, они при своем разрешении не оставляют изменений на коже.

 

Узел – крупное, величиной от лесного ореха до куриного яйца и более, шаровидное или овоидное, более или менее плотное образование, расположенное в подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы. Узлы могут возникать в результате развития в коже воспалительного процесса.

 

Вторичные элементы

 

Чешуйка – отжившая роговая пластинка; отделение заметных для глаза чешуек обусловливает процесс шелушения.

 

Эрозия – поверхностное нарушение целостности эпителиального покрова кожи, возникающее или в результате вскрытия полостных образований (пузыря, пузырька, гнойничка), или вследствие нарушения питания эпидермиса, вызванного образованием в дерме клеточного инфильтрата, повреждающего кровеносные и лимфатические сосуды верхних отделов соединительной ткани.

 

Трещина – надрыв кожи линейной формы, проникающий или только через эпидермис, или и через поверхностные слои дермы. Трещины возникают от растяжения кожи при сухости ее рогового слоя, а также при утрате эластичности кожи в результате длительной воспалительной инфильтрации.

 

Язва – глубокий дефект кожи – дермы и подкожной клетчатки, образовавшийся в результате распада развившегося здесь первичного патологического процесса (этим язвы отличаются от ран, при которых нарушение целостности всегда вызвано травматическим повреждением до того нормальных тканей; исключение представляют трофические язвы, образующиеся в результате первичного некроза нормальных тканей вследствие трофических расстройств). К образованию язв могут вести: гнойное воспаление кожи, пролиферативное воспаление, злокачественные новообразования.

 

Корка образуется в результате засыхания на коже серозного экссудата, гноя, крови.

 

Таблица 2. Первичные бактериальные инфекции кожи и ее придатков

Инфекция

Возбудители

Краткая характеристика

Импетиго(эктима – язвенная форма импетиго)

S.pyogenes (чаще у детей и молодых людей); S.aureus при буллезной форме; могут быть два возбудителя одновременно

Контагиозная поверхностная везикуло-пустулезная инфекция. Чаще наблюдается на руках, ногах, лице. Может развиться вслед за травмой с нарушением целостности кожных покровов или на фоне педикулеза,чесотки, грибковых заболеваний, других дерматитов, укусов насекомых, но встречается и на неповрежденной коже, особенно на ногах у детей.
Характеризуется афибрильным течением, сильным зудом. Без лечения у взрослых могут развиться целлюлит, лимфангиит, фурункулез, а у детей при стрептококковой инфекции – острый гломерулонефрит. Диагноз обычно основывается на клинической картине. Необходимо дифференцировать от контактного дерматита, ангионевротического отека; рожу лица следует отличать от поясывающего лишая

Рожа

S.pyogenes, но встречаются стрептококки группы В, С и D

Поверхностный целлюлит, с резко ограниченным гиперемированным очагом поражения, с блестящей напряженной поверхностью и болезненным при пальпации; нередко возникают пузырьки, буллы, часто отмечается регионарная лимфаденопатия. Сопровождается высокой температурой, ознобом, общим недомоганием. Выделить возбудитель из очага поражения нелегко, иногда удается получить гемокультуру

Эризипелоид(рожа свиней, ползучая эритема)

Erysipelotrix rhusiopathiae (грамполо- жительные, не имеющие капсулы, не образующие спор неподвижные микроаэрофильные палочки; распространены повсеместно; преимущественно сапрофиты)

Острое, медленно развивающееся инфекционное поражение кожи,относящееся к профессиональным заболеваниям, возникающее в результате проникающего
Ранения при ручной обработке продуктов животного происхождения.Характе-

ризуется появлением в пределах недели после ранения лилово-красных,невезикулированных плотных пятен с приподнятыми краями, сопровождающихся зудом и жжением,возникновением лихорадки и дискомфорта (могут длиться 2–3 нед). Диагноз устанавливают клинически

Целлюлит

S.pyogenes; реже стрептококки группы В, С и G; в отдельных случаях – S.aureus; на лице (чаще у детей) – Haemophilus influenzae,тип b

Диффузное, острое воспаление кожи и/или подкожной клетчатки (чаще на нижних конечностях), характеризующееся их уплотнением,гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком без клеточного некроза и нагноения, часто сопровождающееся болью, повышением температуры, лимфангиитом и лимфаденопатией. Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно. При наличии гноя или открытой раны антибиотик выбирают по результатам окраски мазков по Граму

Фолликулит

S.aureus; у лиц с нарушением иммунитета или получающих системную антимикробную терапию иногда Candida, грамотрицательные бактерии

Поверхностная или глубокая инфекция кожи и подлежащих тканей, сопровождающаяся раздражением волосяных фолликулов. В острой фазе поражения представляет собой пустулу или папулу вокруг волоса. Может перейти в хроническую форму, например, в области бороды (сикоз), где волосяные фолликулы сидят глубоко в коже.

Фурункул

S.aureus

Острое перифолликулярное воспаление волосяного фолликула, чаще возникающее на лице, шее, груди и ягодицах (вначале формируется везикула с переходом в пустулу и последующим образованием флюктуирующих болезненных Узлов). Рецидивирующая инфекция переходит в фурункулез Карбункул S.aureus Конгломерат фурункулов, образующийся в результате подкожного распространения инфекции и приводящий к гнойнонекротическому воспалению глубоких слоев кожи, часто с локальным отторжением некротических масс на довольно больших участках; заживление медленное, оставляющее большой рубец.
Сопровождается лихорадкой и общим недомоганием

Эритразма

Corinebacterium minutissimum

Поверхностная инфекция, проявляющаяся шелушением, появлением трещин и слабой мацерацией ткани; наблюдается чаще у взрослых, особенно среди больных сахарным диабетом. Локализуется в межпальцевых складках стопы, в промежности и на внутренней поверхности бедер, в паховых складках, на участках прилегания мошонки. Сходна с хронической грибковой инфекцией и опрелостью

Гидраденит

S.aureus(сучье вымя)

Локальное болезненное воспаление апокринных желез в результате закупорки и разрыва протоков. В большинстве случаев возникает в подмышечной области или паху, иногда вокруг сосков или анального отверстия. Характерны боль, флюктуация, выделения, образование свищевого хода. Диагностируется по локализации и течению заболевания

Угревая сыпь

Propionobacterium acnes

Воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов с образованием папул, пустул, воспаленных узлов, поверхностных гнойных кист, а в особо тяжелых случаях – флегмонозных поражений. При поверхностных узлах характерны так называемые комедоны – открытые (с черными пробками) и закрытые (с гнойными головками) воспаленные папулы, поверхностные кисты и пустулы. При глубоких угрях образуются глубоко сидящие воспалительные узлы и кисты, заполненные гноем, которые нередко разрываются, превращаясь в абсцессы. Угри чаще локализуются на лице; реже поражаются шея, грудь, верхняя часть спины и плечи

Таблица 3. Этиология вторичных инфекций кожи

Инфекция

Возбудители

Краткая характеристика

  • чистые раны

S.aureus, грамотрицательные бактерии

или недель после операции, варьирующие от шовных абсцессов до обширного поражения раневой области (в большинстве случаев

  • условно-чистые раны

Те же + стрептококки, анаэробы

возникают между 3-м и 5-м днем, но некоторые инфекции, осо бенно вызванные клостридиями и S.pyogenes, могут возникнуть в течение нескольких часов после разреза кожи)

Гнойный тендовагинит

Стрептококки, стафилококки

Инфекционное поражение сухожильного влагалища,приводящее к некрозу тканей;возникает при проникающих ранениях в области сгибательной складки пальцев, чаще всего указательного, среднего и безымянного

Укусы:

  • человека

Аэробная и анаэробная микрофлора ротовой полости; S.aureus

  • кошки, собаки

Pasteurella multocida + вторичная экзогенная микрофлора

 

   Подкожная жировая клетчатка, представляющая собой конгломераты жировых шарообразных клеток, обусловливает подвижное прикрепление кожи к подлежащим тканям, предохраняя ее от механических повреждений и разрывов.
   Артериальные и венозные сосуды расположены в дерме и подкожной жировой клетчатке. Эпидермис лишен кровоснабжения.
   Лимфатические капилляры в дерме образуют поверхностную и глубокую сеть. Из последней формируются лимфатические сосуды, образующие широкопетлистое сплетение в подкожной жировой клетчатке.
   Волосы и волосяные фолликулы, потовые и сальные железы являются дополнительными структурами кожи, каждая из которых может подвергнуться инфицированию.
   Защитная функция кожи
   Неповрежденная кожа является не только механическим барьером для инфекции, но она обладает и некоторыми физическими и химическими свойствами, ингибирующими рост микроорганизмов. К ним относятся относительная сухость кожи, а также неблагоприятная для многих микроорганизмов кислая среда, создаваемая кератином рогового слоя совместно с кожным салом и потом, продуцируемыми сальными и потовыми железами. Кроме того, рядом исследований установлено, что кожа обладает стерилизующими свойствами, обусловленными своеобразным химическим составом кожного сала, в результате чего попадающие на ее поверхность микробы, особенно такие, которые приходят с ней в соприкосновение сравнительно редко, быстро погибают. Также установлено, что бактерицидное действие кожи связано со степенью ее чистоты. Охлаждение кожи, обезжиривание спиртом, эфиром, снижают ее бактерицидные свойства, а согревание, наоборот, их повышает. Известную роль в очищении кожи от попадающих на нее микробов играет постоянное физиологическое отшелушивание рогового слоя.
   Условия возникновения инфекции
   Поверхность нормальной кожи колонизирована микробами-коменсалами, обычно не вызывающими инфекцию: Micrococcus spp.,
Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Propionobacterium acnes. Напротив, многие транзиторные микроорганизмы, колонизирующие кожу, могут вызвать инфекцию при повреждении эпидермиса: S.aureus и бета-гемолитические стрептококки – на любом участке тела, а Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Clostridium spp. – на нижних конечностях. У людей с нормальной иммунной системой трудно вызвать инфекционный процесс путем непосредственной инокуляции микроба на кожу. Повреждение кожи изменяет ее барьерную функцию и равновесие, существующее между бактериями, защитными силами хозяина и средой кожи, нарушается, в результате чего может произойти инфицирование. При этом слагаемыми инфекционного процесса являются: вирулентность возбудителя, величина инфицирующей дозы, ухудшение кровоснабжения кожи, наличие инородного тела, угнетение иммунитета, нарушение лимфатического и венозного оттока. Например, застойные явления, наблюдаемые у больных с расширением вен нижних конечностей, вызывая кислородное голодание тканей и в связи с этим нарушения обменных процессов в коже, служат предрасполагающими факторами для развития разнообразных кожных поражений. Облитерирующий эндартериит нередко является причиной гангрены кожи. У больных тяжелой формой гипертонической болезни в результате резкого изменения сосудов могут развиваться язвенные поражения кожи нижних конечностей. Недостаточность кровообращения в сочетании с периферической нейропатией у больных сахарным диабетом ведет к формированию диабетической язвы стопы, часто подверженной инфицированию.
   Инфекция может возникнуть и в результате гематогенного проникновения микроорганизмов в кожу либо за счет продукции токсинов, например при газовой гангрене, синдроме токсического шока.
   Бактериальные инфекции кожи весьма распространены, а их тяжесть может варьировать от пиодермий легкого течения до жизненно угрожающих инфекций. Объективными признаками инфекции являются разнообразные морфологические элементы на коже, представляющие собой клиническое отображение развивающихся в коже патологических процессов. Они подразделяются на первичные, т.е. возникающие на не измененной до того коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их дальнейшего развития (табл. 1).
   Первичная инфекция кожи может возникнуть в результате инвазии микроорганизмов через поврежденный эпидермис вследствие умышленного (операционный разрез) или случайного повреждения (ссадины, порезы, укусы насекомых). Отдельные микроорганизмы имеют специфическую эпидемиологическую связь с инфекциями кожи. Инфекции после укуса животных чаще обусловлены
Pasteurella multocida. Загрязненные почвой раны могут быть инфицированы разными видами Pseudomonas и Clostridium. Инфекции кожи, возникающие вследствие повреждающего действия воды (иммерсионный целлюлит), обусловлены Vibrio vulnificus (соленая вода), Aeromonas spp. и Plesiomonas spp. (пресная вода), Mycobacterium marinum (вода рыбных водоемов).
   Инфекции кожи различаются характером возбудителя (или микробных ассоциаций), клиническими проявлениями, тактикой лечения и прогнозом. Они подразделяются на первичные, вторичные (после операции или после травмы) и глубокие токсикотканевые некротизирующие инфекции. Большинство инфекций кожи диагностируется на основе клиники при физикальном обследовании больного. При наличии дренажа или абсцесса исследуют экссудат. При более глубоких инфекциях материал берут аспирационной иглой или исследуют биоптат.   

Первичные инфекции кожи
   Большинство первичных инфекций кожи имеют поверхностное расположение (пиодермии), характеризуются легким или среднетяжелым течением и не нуждаются в госпитализации. К ним относятся импетиго, рожа, эризипелоид, целлюлит, фолликулит, фурункулез, карбункулез, эритразма, а инфекции потовых и сальных желез связаны с гидраденитом и угревой сыпью.
   Пиодермии обычно являются моноинфекциями, наиболее часто обусловленными
S.aureus или бета-гемолитическими стрептококками, среди которых превалирует S.pyogenes (группа А), хотя возрастает роль стрептококков группы В, С, D и G. Пиогенный стрептококк более тесно связан с классическим импетиго, рожей, целлюлитом, в то время как золотистый стафилококк является более частой причиной фолликулита, фурункулеза и карбункулеза, буллезного импетиго, а также гнойного гидраденита. Ведущая роль в этиологии эризипелоида, эритразмы и угревой сыпи принадлежит другим грамположительным микроорганизмам (табл. 2).   

Антибиотикотерапия
   
Так как большинство пиодермий имеют стафилококковую или стрептококковую этиологию, препаратами выбора являются антибиотики пенициллинового ряда, а альтернативными препаратами – цефалоспорины I–II поколения, эритромицин, линкосамиды и новые фторхинолоны. При легких или средней тяжести (амбулаторных) инфекциях используют лекарственные формы для приема внутрь:

При тяжелом течении инфекции, которое может быть связано с бактериемией, проводится парентеральная терапия:

внутримышечно;

   При инфекциях, обусловленных метициллинорезистентными стафилококками, используют гликопептиды и оксазолидиноны (100% чувствительность стафилококков), а также некоторые другие препараты, активность которых против указанных стафилококков варьирует в пределах 60–90%:

1–2 раза/сут внутрь за 1 ч до еды;

   Продолжительность антибиотикотерапии – от 7 дней при эризипелоиде до 1–2 мес при фурункулезе (при импетиго 10–14 дней; при рожистом воспалении не менее 14 дней).

Местная антибактериальная терапия
   
При пиодермиях также используют препараты для наружного применения, из которых наиболее эффективными являются 2% мазь (2% крем) на основе натриевой соли фузидиевой кислоты и 2% мазь (2% крем) на основе мупироцина.
   Фузидиевая кислота в составе мази и крема применяется при импетиго, фурункулах, карбункулах, фолликулите, гидрадените, эритразме, сикозе бороды, инфицированных ранах. Крем и мазь наносят на пораженные участки кожи 2–3 раза/сут в течение 7 дней. При лечении обыкновенных угрей требуется более длительное время.
    Мупироцин в составе мази и крема используется при первичных инфекциях кожи (в том числе импетиго, эктима, фолликулиты, фурункулез), вторичных бактериальных инфекциях (инфицированные язвы, экземы, небольшие раны, ожоги) и для профилактики инфекции при небольших ранах и хирургических разрезах. Мазь наносят на пораженный участок кожи до 3 раз/сут. Участок может быть покрыт повязкой. Продолжительность курса лечения до 10 дней.   

Вторичные инфекции кожи
   Вторичные инфекции кожи возникают на месте кожных повреждений в результате хирургического вмешательства или травмы. К ним относятся: послеоперационная раневая инфекция, гнойный тендовагинит, укусы человека и животных и другие заболевания. Возбудителями инфекции, за редким исключением, как правило, являются ассоциации грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов (табл. 3).   

Антибиотикотерапия
   
Инфицированные послеоперационные раны кожи и мягких тканей без признаков сепсиса (продолжительность лечения 7–10 дней):

внутрь;

   В качестве альтернативной терапии можно использовать новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или ципрофлоксацин – 0,5 г 2 раза/сут внутрь.

Гнойный тендовагинит:

или 1,2 г 3–4 раза/сут внутривенно;

внутривенно.

Инфекция после укуса человека.
   
В раннем периоде (без видимых признаков инфекции):

течение 5 дней;

При наличии признаков инфекции (обычно через 3–24 ч):

внутривенно.

При аллергии на пенициллины (внутрь):

Инфекция после укуса кошки, собаки:



В начало
/media/refer/02_06/15.shtml :: Sunday, 02-Mar-2003 18:45:21 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster