Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 6/2002 ХИРУРГИЯ

Артериальные трофические язвы нижних конечностей


А.В.Чупин

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

Язвой называется дефект покровов и лежащих глубже тканей, развившийся в результате омертвения их при отсутствии или наличии слабо выраженных процессов регенерации. В данной статье речь пойдет о трофических язвах, появившихся на фоне ухудшения артериального кровообращения нижних конечностей, связанного с тромбоблитерирующим поражением магистральных артерий. Возникновение трофических язв в дистальных отделах нижних конечностей является показателем критического состояния кровообращения конечности. При невозможности улучшения его данная конечность в последующем обречена на ампутацию. Таким образом, при наличии трофической язвы дистальных отделов конечности речь идет о критической ишемии.
   Клиническое определение хронической критической ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 нед и более, трофическая язва или гангрена пальцев и стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
   Хроническая критическая ишемия нижних конечностей соответствует III и IV степеням ишемии по классификации А.В.Покровского и Фонтейна.
   В данной статье сознательно не обсуждается проблема острой артериальной ишемии, так как этот процесс, как правило, носит характер экстренности и редко встает вопрос о трофических язвах, чаще сразу развивается гангрена конечности в случае неуспешного лечения.
   Также при рассмотрении IV степени ишемии конечности (наличие язвенно-некротических дефектов) мы остановимся лишь на трофических язвах, не обсуждая гангрену конечности.
   Артериальные трофические язвы обычно располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки "целующиеся" язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего инфицированы и сопровождаются восходящими целлюлитом и лимфангиитом. Язвы имеют неровные края, дно без грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным гнойным отделяемым.   

Эпидемиология критической ишемии
   Точной информации о частоте встречаемости критической ишемии нижних конечностей нет. Результаты национального исследования, проведенного Обществом сосудистых хирургов Великобритании, говорят о 400 больных на 1 млн населения в год. Если учесть, что 3% населения страдают перемежающейся хромотой и у 5% из них в течение 5 лет может развиться критическая ишемия, то частота ее встречаемости равна 300 случаев на 1 млн населения в год. Около 90% всех ампутаций выполняется по поводу выраженной ишемии нижних конечностей, и у 25% пациентов с критической ишемией потребуется ампутация голени или бедра, отсюда частота критической ишемии будет равны 500–1000 пациентов на 1 млн населения в год.
   У больных сахарным диабетом критическая ишемия наблюдается примерно в 5 раз чаще, трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с сахарным диабетом в пожилом возрасте. Из этой небольшой статистической подборки видна актуальность проблемы, затрагивающей диагностику и лечение критической ишемии нижних конечностей, при которой трофические язвы в клинической картине имеют более половины больных.   

Этиология   
   Наиболее частой причиной поражения магистральных артерий нижних конечностей является облитерирующий атеросклероз – 75–80% больных. Необходимо подчеркнуть, что в эту группу входят больные, страдающие сахарным диабетом. Это самый тяжелый контингент больных, так как течение атеросклероза приобретает более злокачественное течение. Окклюзия артерий вследствие облитерирующего тромбангиита наблюдается почти у 15% больных, в основном с поражением подколенной артерии в сочетании с облитерацией артерий голени и стопы. Посттравматические и постэмболические окклюзии наблюдаются редко. Еще более редкими причинами окклюзии подколенной артерии являются кистозная дегенерация адвентиции и врожденные аномалии расположения артерии с ущемлением ее икроножной мышцей.   

Диагностика
   При осмотре нижних конечностей больного констатируют симметричность изменений окраски кожи, атрофию мышц, трофические расстройства, изменения формы ногтей и выпадение волос. Бледность кожных покровов обусловлена спастическим состоянием капилляров. При атонии капилляров кожные покровы принимают багрово-цианотичную окраску, особенно при диапедезе эритроцитов через стенку паретичных капилляров.
   Изучение пульсации артерий нижних конечностей производится поэтапно: бедренные, подколенные артерии, артерии стопы. Пульсацию следует определять симметрично. Необходимо помнить, что у 6–24% людей пульсация тыльной артерии стопы может отсутствовать. Обязательно сравнивать характер пульсации артерий на стопах с пульсацией лучевых артерий. Производится аускультация в стандартных точках брюшной части аорты, подвздошных артерий, бедренных, сонных, позвоночных, подключичных артерий. Обязательно производится измерение артериального давления (АД) на руках и ногах.

Методы инструментальной диагностики. Основным методом диагностики при поражении артерий нижних конечностей является ультразвуковая допплерография, которая дает возможность определить пульсовой кровоток, АД и скорость кровотока по артериям. Важным показателем является величина систолического АД на уровне лодыжки и его отношение к систолическому давлению на плече – лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Нормальным считаются значения выше 0,9. Ниже приведены показатели критической ишемии, которые можно получить с помощью ультразвуковой допплерографии:
   лодыжечное давление Ј50 мм рт. ст.;
   пальцевое давление Ј30–50 мм рт. ст.;
   ЛПИЈ0,4.
   У пациентов с диабетической макроангиопатией цифры лодыжечного давления могут быть выше критического уровня. Это вызвано медиокальцинозом Менкеберга артерий голени, что препятствует их полному сдавлению манжетой тонометра при допплерографическом исследовании. В этих случаях необходимо ориентироваться на значение пальцевого давления.
   Данные ультразвуковой допплерографии позволяют не только подтвердить наличие поражения артерий нижних конечностей, но и примерно определить уровень артериального поражения нижних конечностей.
   Важным является метод дуплексного сканирования, который позволяет с большой точностью оценить гемодинамические изменения в пораженном сегменте ниже места окклюзии и адекватно выбрать место для наложения дистального анастомоза (с оценкой просвета и качества артериальной стенки), если речь идет о возможном проведении реконструктивной сосудистой операции.
   Для оценки изменений показателей микроциркуляции стопы используется чрескожное определение напряжения кислорода в первом межпальцевом промежутке. Измерение таким образом напряжения кислорода хорошо коррелирует с напряжением кислорода в артериальной крови и характеризует степень оксигенации и микроциркуляции в коже. В норме базальный уровень напряжения кислорода на стопе составляет 60–70 мм рт. ст. Пограничным является 30 мм рт. ст. Ниже этого уровня трофические язвы не заживают самостоятельно и требуют терапии. При напряжении кислорода выше 40 мм рт. ст. можно ожидать самостоятельной репарации тканей.
   Основным методом топической диагностики поражений артерий нижних конечностей остается рентгенконтрастная ангиография. Если больному не показано оперативное вмешательство, то аортографию проводить не следует. Достаточно выполнение ультразвуковых методов исследования.
   Оценка состояния периферических артерий возможна как при помощи внутривенной ангиографии с цифровой обработкой, так и с помощью чрескожной артериальной ангиографии. Внутривенная ангиография с цифровой обработкой изображения проводится путем введения рентгеноконтрастного вещества в кубитальную вену. Достоинством метода является то, что при нем не требуется пункции артерии и он может быть применен в амбулаторных условиях. К недостаткам необходимо отнести невысокую разрешающую способность и изображение будет неудовлетворительным.

Ведение пациента после выписки из стационара

  Необходим категорический отказ от курения, так как это позволит не только сохранить конечность, но и продлить жизнь пациента
   
Целесообразна лечебная ходьба
   
Показан пожизненный прием препаратов ацетилсалициловой кислоты в дозе 50–100 мг в сутки вместе с тиклопидином в дозе 500 мг в сутки или клопидогрелем 75 мг в сутки (при отсутствии противопоказаний); пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки курсами в течение 2–3 мес
   
Желательно проведение в течение года 1–2 курсов внутривенных инфузий вазоактивных препаратов, физиотерапии. Необходимо продолжить лечение ИБС и артериальной гипертензии

   Для проведения артериальной ангиографии с цифровой обработкой используют ту же технику, что и при внутривенной ангиографии с цифровой обработкой изображения, но контрастное вещество вводят в артериальное русло. Возможно получение прекрасного изображения с помощью небольшого количества контрастного вещества. Для пациентов с поражением артерий нижних конечностей необходимо обязательное выполнение ангиографии с контрастированием дистального сосудистого русла с применением фармакопроб (артерии голени и стопы). Ангиография остается “золотым стандартом” диагностики при выполнении реконструктивных операций при поражении магистральных артерий нижних конечностей.   

Лечение
   Общие принципы лечения критической   ишемии нижних конечностей
   
Лечение пациента с критической ишемией конечности состоит из трех основных позиций:

• контроль за основными факторами риска и лечение сопутствующей патологии;

• улучшения кровообращения в пораженной конечности (консервативное лечение и реконструктивные сосудистые операции);

• местное лечение язвенно-некротических дефектов.

Контроль за основными факторами риска и лечение сопутствующей патологии
   
Пациент должен быть убежден в необходимости бросить курить для успешного лечения критической ишемии. Курение является важнейшим фактором риска развития и прогрессирования артериальной недостаточности нижних конечностей, увеличивает количество ампутаций в отдаленном периоде, снижает выживаемость пациентов, уменьшает проходимость шунтов и сохранение конечностей в отдаленном периоде после реконструктивных сосудистых операций.
   Необходимо оценить тяжесть ишемической болезни сердца (ИБС) и адекватность проводимой медикаментозной терапии. Основные тесты для выбора тактики лечения ИБС – чреспищеводная электростимуляция, эхокардиография и стресс-эхокардиография. Все пациенты с выявленной ИБС должны получать соответствующее лечение, чаще всего это бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитропрепараты и, кроме того, дезагрегантные препараты.
   Артериальная гипертензия является очень важным фактором риска развития и прогрессирования всех форм сердечно-сосудистых заболеваний. Однако у пациентов с критической ишемией повышение АД является отчасти компенсаторной реакцией, направленной на повышение перфузионного давления в пораженной конечности, поэтому резкое его снижение может усугубить ишемию. После купирования критической ишемии АД необходимо снизить и тщательно контролировать.
   Еще один фактор риска – сахарный диабет. В дополнение к риску развития артериальной недостаточности у больных сахарным диабетом развивается диабетическая нейропатия, присоединяются инфекционные осложнения. У таких пациентов важна полная нормализация уровня сахара в крови, целевые уровни глюкозы натощак 5,5 ммоль/л, после еды – менее 11 ммоль/л. Для этого может потребоваться введение инсулина даже у тех пациентов, которые раньше принимали оральные гипогликемические препараты или придерживались диеты.   

Улучшение кровообращения в пораженной конечности
   
Консервативные мероприятия эффективны у больных с критической ишемией лишь в 15–20% случаев. Поэтому при определении лечебной тактики у больных с критической ишемией конечности прежде всего необходимо решить вопрос о возможности реконструктивной операции.
   Реконструктивная сосудистая операция показана больным с критической ишемией конечности там, где имеются адекватные пути оттока, однако ранний тромбоз трансплантата может ухудшить ишемию конечности и привести к ампутации на более высоком уровне, чем предполагалось ранее. Сочетание безуспешной восстановительной операции и последующей ампутации сопровождаются более высокой смертностью, чем при первичной ампутации. Поэтому показания для реконструктивной сосудистой операции у больных с критической ишемией конечности должны ставиться очень строго, с оценкой как общего, так и с местного статуса.
   Необходимо подчеркнуть, что реконструктивная сосудистая операция показана при наличии адекватных путей оттока, пригодных для хирургического вмешательства.
   К основным методам хирургического лечения критической ишемии конечностей относятся чрескожная ангиопластика и реконструктивные сосудистые операции.
   Чрескожная ангиопластика со стентированием может применяться при наличии стенозов и окклюзий подвздошных артерий или бедренно-подколенного сегмента длиной до 10 см. В случаях, когда стенозы и окклюзии имеют длину более 10 см или расположены дистальнее бедренно-подколенного сегмента, чрескожная ангиопластика у больных с критической ишемией может выполняться лишь в тех случаях, когда невозможно произвести реконструктивную сосудистую операцию.
   В ближайшем послеоперационном периоде после чрескожной ангиопластики у больных с критической ишемией частота неудовлетворительных результатов в среднем на 10–20% больше, чем у больных со II степенью ишемии конечности. В отдаленные сроки у 58% больных с критической ишемией сохраняется проходимость через год после проведения ангиопластики и в 33% случаев – через 5 лет. У больных со II степенью ишемии эти показатели составляют 74 и 52% соответственно
   Несмотря на значительные успехи в развитии эндоваскулярных методов лечения артериальных обструкций, ведущую роль в лечении критической ишемии конечностей играют реконструктивные сосудистые операции. Это объясняется тем, что больные с критической ишемией имеют, как правило, множественные и протяженные стенозы и окклюзии.
   Стенозы и окклюзии аорты и подвздошных артерий обычно являются частью многоуровневого поражения артерий при критической ишемии нижних конечностей. Однако даже выполнение одного аортобифеморального шунтирования без реконструкции дистального сосудистого русла часто бывает достаточным для спасения конечности при критической ишемии.
   Аортобифеморальное шунтирование, выполненное у больных с критической ишемией, дает хорошие отдаленные результаты. Так, через год после операции у 90% оперированных больных реокклюзий не наблюдали, через 5 лет эти показатели составляли от 74 до 90%, через 10 лет – от 59 до 69%. Смертность больных, перенесших аортобифеморальное шунтирование, в течение 30 дней после операции составляет 4%.
   После выполнения бедренно-подколенного шунтирования с наложением дистального анастомоза выше щели коленного сустава реокклюзий не наблюдали у 75% больных при использовании в качестве протеза аутовены и у 65% больных при применении синтетического протеза через 5 лет. В случаях наложения дистального анастомоза ниже коленного сустава эти показатели составили 70% и менее 60% соответственно.
   Результаты бедренно-большеберцовых шунтирований хуже, чем бедренно-подколенных. При выполнении бедренно-большеберцового шунтирования в качестве протеза используют аутовену, если это возможно. При этом реокклюзий в течение года не наблюдали у 70% пациентов, при использовании же синтетического протеза – у 40%.
   К сожалению, возможности реконструктивной хирургии при критической ишемии значительно ограничены в связи с характерными для этого состояния поражениями дистального сосудистого русла. В таких случаях у части больных возможна операция – артериализация венозного кровотока стопы. Эта операция оказывается эффективной у более чем 85% пациентов, исходно обреченных на первичную ампутацию конечности.
   В случае невозможности проведения какого-либо хирургического вмешательства или же в качестве дополнения к ним проводят консервативную терапию. Фармакотерапия критической ишемии включает проведение антикоагулянтной терапии, гипербарической оксигенации, системного и регионарного тромболизиса, гемодилюции и применение вазоактивных препаратов, включая простаноиды.
   За рубежом было проведено множество исследований и опубликован ряд работ по использованию таких простаноидов, как PgI2 и PgE1 для лечения тяжелых форм ишемии конечности. Широкое распространение получил препарат "Вазапростан", основным действующим компонентом которого является простагландин Е1. Препарат назначают как внутривенно, так и внутриартериально. Для внутривенного введения обычно применяют дозу 60 мкг (3 ампулы) 1 раз в день или по 40 мкг (2 ампулы) 2 раза в день в течение 3–4 нед При использовании вазапростана у больных с критической ишемией в 65–75% случаев удается получить положительный результат.
   Проведение постоянной эпидуральной спинномозговой электростимуляции с помощью имплантации может уменьшить боли покоя и улучшить микроциркуляторный кровоток. Имеются сообщения о том, что у 80% больных, которым проведена эпидуральная спинномозговая электростимуляция, удалось сохранить конечность через 1 год после окончания процедуры и в 56% – через 2 года.
   Показателями купирования критической ишемии нижних конечностей являются купирование постоянного болевого синдрома и положительные изменения со стороны язвенно-некротического дефекта (очищение, появление грануляций в дне язвы и краевой эпителизации). Клиническое улучшение подтверждается положительной динамикой инструментальных показателей. При измерении транскутанного напряжения кислорода на стопе базальные цифры должны превышать 30 мм рт. ст.   

Местное лечение язвенно-некротических дефектов
   
Без улучшения кровоснабжения конечности с помощью консервативного или оперативного лечения нежелательны любые активные действия по отношению к язвенно-неротическим дефектам. В предоперационном периоде целесообразно использование дезинфицирующих жидкостей, например водного раствора йода (йодопирон).
   На фоне улучшенного кровотока (базальный уровень ТсрО2 стал более 30 мм рт.ст.) в дистальных отделах конечности необходимо тактически определиться с ведением язвенно-некротического дефекта на стопе. Если язвенные дефекты не распространялись глубже подкожно-жировой клетчатки (без вовлечения мышц, сухожилий и костей), то необходимо рассчитывать на самостоятельную эпителизацию дефекта. Характер местного лечения соответствовал стадиям раневого процесса. При наличии гнойного отделяемого (I фаза раневого процесса) проводят тщательную санацию язвенно-некротического дефекта с помощью механических, физических и химических средств (антисептиков, ферментных и сорбирующих препаратов, даже выполняют хирургическую обработку). Во II и III фазе, после очищения язвы, лечение должно быть направлено на стимулирование развития грануляций и краевой эпителизации. С этой целью используют самые различные мази, гели, растворы. Но весьма перспективным препаратом является куриозин, появившийся на нашем фармацевтическом рынке в течение последних 3 лет.
   Куриозинi представляет собой ассоциацию гиалуроновой кислоты и цинка, играющих важнейшую роль в регенераторных процессах. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активизирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции, увеличивает пролиферативную активность клеток эпителия. Цинк, оказывая антимикробное действие, активизирует ряд ферментов, участвующих в регенерации.
   Способ применения. После предварительной обработки язвенного дефекта раствор антисептика "Куриозин" наносят непосредственно на пораженную область из расчета 1 капля раствора на 1 см2 поверхности. Через 1–2 мин накладывают повязку. Процедуру проводят 1 раз в сутки. Очень важно, чтобы препарат не наносился на перевязочный материал!
   В начале лечения некоторые больные могут отмечать легкое жжение, которое обычно самостоятельно проходит к 3–5-й перевязке. Препарат не вызывает побочных явлений.
   Таким образом, куриозин назначается при следующих показаниях:

• купированные явления критической ишемии конечности (ТсрО2 выше 30 мм рт. ст.);

• поверхностный язвенный дефект;

• II и III фазы раневого процесса.

  При соблюдении этих показаний для назначения куриозина удается в большинстве случаев добиться эпителизации язвенного дефекта.



В начало
/media/refer/02_06/21.shtml :: Sunday, 02-Mar-2003 18:45:27 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster