Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 6/2002 ХИРУРГИЯ

Повреждения суставов верхней конечности в практике поликлинического врача


И.З. Шмидт

кафедра травматологии и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии РГМУ, Москва

Различные повреждения суставов не являются редкостью в поликлинической практике. Главным образом речь идет о повреждениях верхних конечностей, при изолированных травмах которых больной самостоятельно передвигается и может обратиться за помощью в травмпункт, поликлинику или любое другое амбулаторное учреждение. Вывихи в суставах нижних конечностей редко наблюдаются в амбулаторной практике, обычно больные сразу же после травмы доставляются в стационар.
   Наиболее частые повреждения суставов – травматические вывихи, возникают, как правило, под воздействием непрямой травмы и характеризуются разобщением сочленяющихся сегментов конечностей. При полном разобщении возникает полный вывих, при частичном – подвывих. Во всех случаях в той или иной степени повреждается капсульно-связочный аппарат сустава, возможны повреждения рядом расположенных нервов, сосудов, мышц.
   Вывих, сочетающийся с переломом эпиметафизов сочленяющихся костей, называется переломовывихом.
   Принято считать вывихнутым дистальный сегмент: вывих плеча (в плечевом суставе), предплечья (в локтевом суставе) и т.д.
   Различают свежие вывихи – до суток с момента травмы, несвежие – до 3 нед и застарелые – свыше 3 нед после травмы.
   Основной причиной несвежих и застарелых вывихов в большинстве случаев является позднее обращение больных, однако наблюдаются случаи ошибочной или неполной диагностики и при своевременном обращении.

Повреждения ключично-акромиального сочленения
   Повреждения ключично-акромиального сочленения возникают обычно при падении на область плечевого сустава, редко с высоты собственного роста, чаще – при падении с велосипеда, мотоцикла и т.п. Лопатка вместе со всей верхней конечностью как бы "отрывается" от ключицы, которая, упираясь в I ребро, утрачивает связь с акромионом. В тех случаях, когда повреждение ограничивается разрывом ключично-акромиальных связок, наблюдается неполный вывих или подвывих акромиального конца ключицы. Если же разрываются мощные ключично-клювовидные связки (трапециевидная и конусовидная), происходит полный надакромиальный вывих ключицы. Ретракция трапециевидной мышцы смещает ключицу кверху и кзади, лопатки и вся верхняя конечность в вертикальном положении больного в силу тяжести смещаются книзу.
   Диагностика повреждения ключично-акромиального сочленения несложна. При осмотре обращает на себя внимание укорочение надплечья, кажущееся удлинение руки. В свежих случаях, до развития значительного отека, видна ступенеобразная деформация в области ключично-акромиального сочленения. Отчетливо выявляется характерный симптом "клавиши": в положении больного стоя надавливают на акромиальный конец ключицы, одновременно слегка смещая кверху за локоть приведенное плечо больного. Конец ключицы легко вправляется, "утапливается" и возвращается в порочное положение при прекращении давления. Через 1–2 дня обычно появляется кровоподтека на коже в области сустава. Появление кровоподтек в подключичной области, в области большой грудной мышцы, болезненность в этой области обычно сопутствуют разрыву ключично-клювовидных связок, т. е. полному вывиху. Окончательный диагноз устанавливается при анализе рентгенограммы, которая должна выполняться в положении стоя со свободно опущенными вдоль туловища руками. Расширение ключично-клювовидного пространства при разобщении сочлененных поверхностей свидетельствуют о полном вывихе. В сомнительных случаях делают снимок здорового сустава для сравнения.
   Неполные вывихи не требуют продолжительной иммобилизации. Как правило, проводится функциональное лечение. Рука помещается на косынку, ключично-акромиальное сочленение обезболивается путем местного введения 10–15 мл 1–2% раствора новокаина. Через 2–3 дня по уменьшении болей назначаются ЛФК с ограниченным отведением плеча до 90° в течение 7–10 дней, физиотерапевтическое лечение с целью ускорения рассасывания гематомы. Общий фон лечения составляет в среднем 3 нед с учетом выполняемой работы по специальности больного.
   Больных с полными надакромиальными вывихами желательно госпитализировать. Необходима точная репозиция и продолжительная, до 6–8 нед, фиксация для полноценной регенерации всех поврежденных связок. Это достигается как с помощью внешней фиксации, так и в ряде случаев путем оперативного вмешательства.

Лечение болевого синдрома в амбулаторной травматологии
   
При болевом синдроме внутрь назначают анальгетики центрального типа действия (трамадола гидрохлоридi) и/или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак калияi 100–150 мг/сут в 2–3 приема, ибупрофен 1200–2400 мг/сут в 3–4 приема, кетопрофен 200–300 мг/сут в 2 приема, напроксен 500–1000 мг/сут в 2 приема.
   
Среди наиболее эффективных НПВП диклофенак представляется лучшим по сочетанию выраженного противовоспалительного и болеутоляющего действия с вполне удовлетворительной переносимостью. К преимуществам фармакокинетики диклофенака калияi относятся короткий период полувыведения, отсутствие аккумуляции. Быстрое обезболивающее действие позволяет использовать диклофенак калия для купирования острых болевых синдромов различной интенсивности, в том числе в травматологии.
   
В последнее время в травматологии достаточно широко применяют синтетический анальгетик центрального действия последнего поколения из ряда опиоидных агонистов – трамадола гидрохлоридi. Трамадол гидрохлорид является опиоидным агонистом средней анальгетической силы (1/5–1/10 потенциала морфина) и имеет второй неопиоидный механизм действия, блокируя обратный захват норадреналина и серотонина. Препарат представлен в различных лекарственных формах: раствор для инъекций в ампулах (50 мг в 1 мл), капсулы (50 мг), капли (20 капель соответствует 50 мг), свечи (100 мг), таблетки продленного действия 100, 150 и 200 мг. Трамадол в анальгетических дозах не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости, чем выгодно отличается от истинных наркотических анальгетиков.
   
Побочные эффекты трамадола неопасны (головокружение, тошнота, редко рвота, легкая седация) и быстро нивелируются в процессе терапии.
   
При обезболивании травматологических процедур (в частности, при вправлении вывихов) трамадол можно ввести сразу после манипуляции до появления или при первых признаках боли.
   
Разовая доза трамадола составляет 50–100 мг, суточная – 200–400 мг внутримышечно, ректально или внутрь. Удобны для применеия ретардные таблетки (по 100 мг) в связи с замедленным высвобождением активной субстанции (примерно вдвое по сравнению с обычным трамадолом). Ретардные таблетки обеспечивают анальгетический эффект до 12 ч.



Вправление вывиха плеча по Гиппократу

   
Больной находится в горизонтальном положении на перевязочном столе. Врач садится на этот стол лицом к больному со стороны вывиха и вводит свою ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, пяткой в подмышечную впадину. Обеими руками врач охватывает запястье больного и одновременно с выпрямлением ноги энергично, но плавно тянет на себя его руку, что приводит к вправлению. Способ внешне выглядит несколько грубым, но осложнения при его использовании в свежих случаях практически не встречаются.  

   Среди способов консервативного лечения, которые могут быть использованы и в амбулаторных условиях, наилучшие результаты достигаются с помощью гипсовой "повязки-портупеи" по В.П.Сальникову.
   Необходимо строгое соблюдение техники наложения повязки, постоянное наблюдение врача, периодический рентгеноконтроль положения ключицы, акромиальный конец которой должен быть по возможности немного ниже уровня акромиона (гиперкоррекция). В течение 2–3 дней обычно отмечаются боли в области давления лямки-"портупеи", которые усиливаются в положении лежа. Постепенно больной привыкает к повязке, и лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. По мере ослабления повязки она укрепляется, потерявшая прочность лямка заменяется на новую, а по истечении 4–5 нед гипсовая лямка может быть заменена на резиновый бинт в 2–3 слоя, который в натяжении фиксируется к гипсовой повязке. По истечении 6–8 нед руку освобождают, помещают на косынку, назначают ЛФК, физиотерапевтическое лечение, массаж.
   Оперативное лечение с использованием современных способов прочной фиксации позволяет отказаться от внешней иммобилизации, рано начинать восстановительное лечение и значительно сократить сроки нетрудоспособности.
   В тех случаях, когда имеются противопоказания для оперативного лечения и невозможно наложение "повязки-портупеи" (преклонный возраст больного, заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ожирение), при полных вывихах проводится функциональное лечение, аналогичное такому при подвывихах. Усилия врача должны быть направлены на возможно более полное восстановление функции конечности. В большинстве случаев, несмотря на деформацию, функция восстанавливается вполне удовлетворительно.
   Вывихи грудинного конца ключицы, особенно задний (позадигрудинный) подлежат стационарному лечению.   

Вывихи плеча
   Вывихи плеча – самые частые вывихи у человека, соответственно часто встречаются в поликлинической практике.
   Частот вывихов плеч находит объяснение в особенностях анатомического строения плечевого сустава (неглубокая суставная впадина лопатки, слабость переднего отдела капсулы сустава) и большой амплитудой движений в нем.
   Подавляющее большинство вывихов плеча – передние, вывихи плеча кзади – наблюдается не чаще 1–2% случаев. Обычно головка плеча, смещаясь кпереди, располагается под грудными мышцами в подклювовидном пространстве (подклювовидный вывих), реже она смещается книзу от суставной впадины – в подмышечной впадине – нижний вывих.
   В некоторых случаях вывих плеча сочетается с переломом хирургической (реже анатомической) шейки, отрывным переломом большого бугорка плечевой кости.
   Типичным осложнением вывиха плеча является повреждение плечевого сплетения, в основном подкрыльцового нерва. В редких случаях возможен разрыв подкрыльцовой артерии – у больных пожилого возраста при инкрустации стенок артерии известковыми отложениями.
   Диагностика вывихов плеча в большинстве случаев не представляет трудностей. Характерный анамнез (падение на отведенную руку), внешний вид больного, который входит в кабинет врача, поддерживая здоровой рукой отведенную вывихнутую, позволяет заподозрить вывих плеча. Рука тем более отведена, чем ниже смещена головка плеча, которую удается прощупать вне сустава, на месте ее нормального расположения отмечается западение. Типична для вывиха плеча так называемая "пружинистая фиксация" в отличие от патологической подвижности при переломе. Попытка осторожного приведения плеча не удается, оно "пружинит", возвращаясь в исходное положение.
   Прежде чем приступать к устранению вывиха, необходимо убедиться в отсутствии повреждений нервов и сосудов. Проверяется качество пульса на лучевой артерии, определяется состояние иннервации конечности. Для поражения подкрыльцового нерва характерно отсутствие или снижение чувствительности в дельтовидной области. О выявленных нарушениях следует предупредить больного до вправления вывиха. Известны случаи, когда больной, не испытывая неврологических ощущений, связывал их с грубыми манипуляциями при вправлении вывиха.
   Обязательным условием является рентгенография плечевого сустава до и после вправления вывиха. Лишь в крайне редких случаях, при легко устранимом привычном вывихе, можно приступить к вправлению без предварительной рентгенографии.
   При обнаружении на рентгенограмме перелома шейки плеча, в том числе "вколоченного", больной должен направляться в стационар. Вправление в этом случае может привести к разобщению фрагментов “вколоченного” перелома, отделившаяся головка плеча остается вывихнутой.
   Отрывной перелом большого бугорка плечевой кости обычно не создает препятствий к вправлению, которое может быть выполнено в поликлинике. Если после вправления бугорок остается смещенным кверху и кзади, больной должен быть госпитализирован для оперативного лечения, в противном случае серьезные нарушения функции сустава неизбежны.
   Непременным условием успешного вправления вывиха является адекватное обезболивание, которое помимо избавления больного от страданий устраняет рефлекторное напряжение мышц, препятствующее вправлению. Бессмысленны призывы к больному "не напрягаться", "расслабиться" и т.п.
   В амбулаторных условиях выполняется местное обезболивание путем введения под акромион в направлении суставной впадины анестетика. В зависимости от возраста больного, массы тела может быть введено 20–40 мл 1% раствора новокаина или 20 мл 2% раствора. Больной должен находиться в положении лежа, анестезия наступает через 10–15 мин, которые необходимо выждать, прежде чем приступать к вправлению.
   Способы вправления вывихов плеча. Различные способы вправления подробно описаны в учебниках, руководствах. Лучшим способом несомненно является тот, которым врач хорошо владеет. Все манипуляции должны выполняться щадяще, медленно, плавно переходя с одного этапа на другой. В амбулаторной практике могут быть рекомендованы способы Кохера, Мотта.
   Врач, не имеющий опыта вправления, может воспользоваться способом, который многие связывают с именем Гиппократа. Он редко применяется, очевидно, как в силу малой эстетичности, так и из опасения нанести дополнительную травму. Способ очень прост технически, позволяет развить большое усилие даже хрупкой женщине-врачу.
    Задние вывихи вправляются аналогично передним после предварительного приталкивания головки пальцами сзади на переднюю поверхность сустава.
   При неудавшемся вправлении может быть предпринята еще одна (не более!) попытка. В случае неуспеха больной должен быть направлен в стационар. Госпитализации подлежат также больные с несвежими и застарелыми вывихами, больные с переломовывихами, а также эмоционально лабильные, психически неуравновешенные.
   В условиях стационара вправление облегчается благодаря возможности использования общего обезболивания.
   После вправления вывиха рука иммобилизируется в положении приведения плеча в повязке типа Дезона 3 нед. Этот срок необходим для регенерации поврежденной капсулы сустава. Считается, что прекращение иммобилизации в более ранние сроки может стать причиной развития привычного вывиха, хотя в основе его могут лежать и другие причины: индивидуальные особенности анатомического строения, отрыв хрящевой губы суставной впадины (повреждение Банкарта).
   Больные после вправления привычного вывиха плеча в иммобилизации не нуждаются, им следует рекомендовать оперативное лечение.
   После вправления вывиха, осложненного травмой плечевого сплетения, больные нуждаются в наблюдении невролога. Им проводится медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, которое после прекращения иммобилизации дополняется лечебной физкультурой и массажем.

Вывихи предплечья
   
Вывихи предплечья вторые по частоте после вывихов плеча. Различают задние вывихи (самые частые) и передние по направлению смещения предплечья. В некоторых случаях возможен комбинированный характер: кзади и кнаружи или кнутри и т.д. Иногда вывихи сочетаются с внутрисуставными переломами: венечного отростка (при заднем вывихе) или локтевого отростка (при переднем), переломами мыщелков или надмыщелков плеча, головки лучевой кости. Это обстоятельство объясняет необходимость рентгенографии перед вправлением вывиха. Больные с переломовывихами должны направляться в стационар. Повреждения сосудов и нервов наблюдаются редко. Явления поражения локтевого нерва при наружном вывихе обычно быстро регрессируют после устранения вывиха.
   Диагностика вывиха предплечья обычно не представляет трудностей: рука полусогнута в локтевом суставе, предплечье относительно укорочено, отмечается пружинистая фиксация и характерная деформация области локтевого сустава.
   В условиях поликлиники вывих обычно относительно легко вправляется под местной анестезией путем введения анестетика под локтевой отросток. Залогом успешного вправления являются достаточное расслабление мышц и плавные, постепенно нарастающие по силе манипуляции. Помощник производит тракцию за запястье в том положении, в котором находится смещенное предплечье, ни в коем случае не сгибая локоть (при заднем вывихе) до команды врача, который, находясь со стороны головы больного, охватывает его плечо вблизи сустава обеими руками. Одновременно с тракцией, которую производит помощник, врач большими пальцами смещает локтевой отросток в дистальном направлении. Обычно с характерным щелчком происходит вправление, и движения в локтевом суставе становятся свободными. Руку иммобилизуют задней гипсовой лонгетой от головок пястных костей до верхней трети плеча в положение сгибания в локтевом суставе до 90–95° и подвешивают на косынке. Рекомендуют возвышенное положение руки на подушке, холод. При появлении первых признаков давления повязки в связи с посттравматическим отеком, особенно у детей со свойственной им высокой гидрофильностью тканей, бинты, фиксирующие лонгету, должны быть ослаблены, края лонгеты отгибают. Это необходимо во избежание развития ишемии и как следствие контрактуры.
   Иммобилизацию продолжают до 30 нед, в течение которых больной осуществляет движения в суставах кисти и пальцев, в плечевом суставе. После прекращения иммобилизации назначают лечебную физкультуру (только активные движения), магнитные поля. Особенностью повреждений локтевого сустава является склонность к развитию тугоподвижности, возникновению гетеротоксических оссификаций. Принято считать, что пассивная разработка, механотерапия, массаж, энергичные тепловые процедуры в раннем периоде усугубляют эти явления, в связи с чем их не назначают ранее 6–7 нед после травмы.
   Изолированный вывих головки лучевой кости у взрослых практически не встречается. Головка либо ломается, либо вывихивается одновременно с переломом локтевой кости в верхней трети (повреждение Монтеджи).
   У детей первых лет жизни так называемый пронационный вывих головки лучевой кости встречается нередко. Типичный механизм такого повреждения – сильное потягивание ребенка за поднятую руку. Диагностика облегчается наличием типичного положения супинации предплечья при согнутом локте. Попытка супинации вызывает боль. Чаще всего вывих неполный или легко устраняется без анестезии путем легких вращательных движений предплечья с одновременным надавливанием пальцем на головку луча, иногда пронационные вывихи головки лучевой кости носят привычный характер. Они во всех случаях проходят по мере взросления ребенка.   

Вывихи кисти   
   Вывихи кисти встречаются редко. В некоторых случаях они сочетаются с переломами шиловидного отростка лучевой кости, с переломами ладьевидной кости. Механизм вывиха аналогичен таковому при переломе лучевой кости в типичном месте, и клиническая картина почти ничем не отличается. Диагноз устанавливается на основании рентгенографии в двух стандартных проекциях.
   Вправление обычно легко удается под местной анестезией. Анестетик вводят с тыльной поверхности в направлении лучезапястного сустава. Помощник врача осуществляет вытяжение за I палец одной рукой и за II–III–IV другой при противотяге за плечо согнутой в локте руки. Врач сдвигает смещенную кисть в дистальном направлении и слегка сгибает ее в лучезапястном суставе. Иммобилизация в тыльной гипсовой лонгете проводится до 3 нед.
   При вывихе, осложненном переломом ладьевидной кости срок иммобилизации продлевается до 12–16 нед в связи с угрозой септического некроза отломка ладьевидной кости и замедленного сращения с формированием ложного сустава, артроза кистевого сустава. По спадении отека в этих случаях накладывается хорошо смоделированная глухая повязка с захватом основной фаланги I пальца.
   Перилунарный вывих кисти встречается чаще, чем описанный, и так же как и он, по клинической картине напоминает перелом лучевой кости в типичном месте. Диагноз устанавливается рентгенологически: полулунная кость находится на своем месте, а остальные кости запястья и соответственно вся кисть смещаются к тылу и проксимально. В свежих случаях вправление под местной анестезией не встречает особых трудностей. В застарелых случаях, при неудачной попытке вправления больные подлежат направлению в стационар.
   Вывих полулунной кости некоторые авторы рассматривают как конечную стадию перилунарного вывиха. Полулунарная кость при этом, поворачиваясь вокруг своей оси, опрокидывается в ладонную сторону. Типичным осложнением является поражение срединного нерва в карпальном канале: боли и снижение чувствительности в зоне иннервации срединного нерва на пальцах, слабость мышц возвышения большого пальца. Область лучезапястного сустава увеличена в объеме, особенно по ладонной поверхности, где в свежих случаях можно прощупать смещенную полулунную кость. Больных с таким повреждением следует направлять в стационар, так как респозиция может встретить значительные трудности, иногда приходится прибегать к оперативному вмешательству.
   Вывих головки локтевой кости в изолированном виде встречается редко, обычно он сочетается с переломом лучевой кости в нижней трети (повреждение Галеацци). В изолированном виде вывих легко вправляется путем тракции за III–IV–V пальцы с одновременным надавливанием на головку. Трудности могут возникнуть с удержанием вправленной головки. Гипсовую лонгету накладывают по тыльной поверхности – при смещении головки к тылу – или по ладонной – при смещении в ладонную сторону. Лонгета иммобилизует кисть и предплечье. Движения пальцев, в локтевом и плечевом суставах разрешают сразу. Продолжительность иммобилизации 4–6 нед. При неустойчивости после вправления, при рецидивах вывиха больные направляются в стационар.
   Вывихи пястных костей (по отношению к костям запястья) встречаются редко. Следует помнить, что вывих I пястной кости чаще сопровождается внутрисуставным переломом ее основания (перелом Беккета). Клиническая картина вывиха почти не отличается от перелома Беккета, за исключением симптома пружинистого сопротивления при попытке вправления. Вправление осуществляют путем тракции по оси I пальца, лучше за петлю, накинутую на основную флангу. Одновременно врач оказывает давление на основание I пястной кости в направлении, обратном смещению. Гипсовая повязка накладывается от локтя до головок II–III–IV–V пястных костей, I палец иммобилизуется до основания ногтя. Срок иммобилизации 4 нед.
   Вывихи I пальца (в пястно-фаланговом сочленении) могут в некоторых случаях оказаться "невправляемыми", что связано с интерпозицией между сочленяющимися поверхностями обрывков капсулы, мамовидных косточек. Помня об этом, врач не должен упорствовать в повторных попытках вправления, которые в этих случаях могут сопровождаться травматизацией хрящевых поверхностей. Больной должен направляться в стационар для открытого вправления. Срок иммобилизации после вправления I пальца составляет 3 нед.
   Вывихи в суставах пальцев кисти. Чаще всего происходят вывихи средних фаланг, ногтевой фаланги I пальца. Диагностика и вправление обычно несложны. Проводниковая анестезия создает хорошие условия для манипуляций.
   Иммобилизация гипсовой лонгетой от основания кисти до конца слегка согнутого пальца проводится в течение 2 нед. Неповрежденные пальцы остаются свободными.
   В некоторых случаях вывих фаланги (в основном средней) бывает открытым. Ткани по ладонной поверхности сустава разрываются, из раны выстоит обнаженная хрящевая поверхность фаланги. В этих случаях необходим тщательный туалет раны путем промывания струей воды с мылом, а затем обработки антисептиком. Проводится антибактериальная профилактика. В большинстве случаев глухой шов раны противопоказан в связи с увеличение риска гнойного артрита. Рана ведется открыто под повязкой с водорастворимой мазью (левомеколь, диоксиколь) и к концу срока иммобилизации пальца обычно заживает вторичным натяжением.



В начало
/media/refer/02_06/27.shtml :: Sunday, 02-Mar-2003 18:45:30 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster