Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 6/2002 ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Катаракта


Г. С. Полунин

ГУ НИИ глазных болезней РАМН, Московский научно-исследовательский офтальмологический центр 'Новый взгляд'

Общая клиническая характеристика катаракт
   Помутнение хрусталика – одна из наиболее частых причин слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения, сейчас в мире насчитывается более 40 млн слепых людей, половина из них слепы из-за катаракты. В развитых странах распространенность катаракты среди людей старше 50 лет составляет около 15%, в развивающихся странах распространенность помутнений хрусталика на много выше, в Индии, например, достигает почти 40%. Из-за большой распространенности и резкого снижения зрения катаракта остается актуальной проблемой для офтальмологов всего мира.
   Термином “катаракта” обозначают помутнения или изменение цвета в веществе хрусталика. Эти изменения могут располагаться в отдельных частях или полностью во всем хрусталике. В соответствии с локализацией помутнений в большей или меньшей степени уменьшается светопроводимость хрусталика и как следствие этого снижается острота зрения. В зависимости от интенсивности помутнений и уровнем снижения зрения катаракты подразделяют на стадии – начальная, выраженная, или незрелая, зрелая и перезрелая.
   Начальная стадия:
   - ухудшение зрения;
   - появление небольших помутнений в различных слоях хрусталика.
   Выраженная стадия (незрелая катаракта):
   - значительное снижение зрения;
   - выраженные помутнния в различных слоях хрусталика.
   Зрелая стадия (зрелая катаракта):
   - отсутствие предметного зрения;
   - полиморфное помутнение всех слоев хрусталика.
   Перезрелая стадия:
   - отсутствие предметного зрения;
   - диффузное помутнение всех слоев хрусталика, разжижение вещества хрусталика.
   После введения в офтальмологическую практику биомикроскопии, с помощью щелевых ламп, стали выделять отдельные типы помутнений хрусталика в зависимости от их локализации (капсулярные, корковые, ядерные) (рис. 1, 2).




   Некоторые исследователи считают, что правильнее к диагнозу катаракты относить только те помутнения в хрусталике, которые приводят к снижению зрения. Однако эта точка зрения не разделяется большинством офтальмологов.
   До сих пор нет единого мнения о патогенезе катаракт, поэтому нет единой классификации этой патологии.
   Принятые к настоящему времени различные классификации катаракт имеют, как правило, рабочий характер и в одних случаях отвечают запросам клинической практики и хирургии катаракт, в других случаях служат интересам эпидемиологических исследований или разработке медикаментов для терапевтического лечения.

 


Шаймпфлюгфотографии оптического среза хрусталиков:
Рис. 3. Прозрачный хрусталик. Пациент В., 55 лет
Рис. 4. Начальная заднекапсулярная
катарактa. Пациент Д., 22 года
Рис. 5. Cклерозированный хрусталик.
Пациент Р., 75 лет
Рис. 6. Лучевая катаракта. Пациент Г.,
29 лет
Рис. 7. Начальная (переднезадняя)
субкапсулярная и ядерная катаракта.
Пациент А., 71 год.
Рис. 8. Начальная переднезадняя
катаракта. Пациент С., 39 лет.
Рис. 9. Начальная кортикальная катаракта
с повреждением ростковых зон волокон хрусталика. Пациент А., 31 год.
Рис. 10. Начальная корковая и ядерная
катаракта. Пациент Д., 68 лет

   Наиболее распространены так называемые старческие катаракты (около 70% от всех больных катарактой). Само название "старческие" указывает на то, что заболевание связывается с изменением возрастных обменных процессов организма. Еще в древние времена люди отмечали увеличение числа помутнений хрусталика с возрастом, особенно после 55 лет. В то же время, известно, что у 80% людей в возрасте 70–80 лет в Центральной Европе не отмечается снижения зрения, связанного с катарактой. Исследования показали, что возрастные изменения биохимии хрусталика не являются сами по себе причиной развития старческих катаракт.
   Инволюционные процессы, связанные с возрастными изменениями в органах, клетках и на молекулярном уровне, могут способствовать появлению помутнений в хрусталике, хотя они никогда напрямую их не вызывают. Как отдельные наблюдения, так и системные эпидемиологические исследования проф. Хоквина и его сотрудников выявили различные факторы, которые способствуют развитию катаракт. К факторам риска развития катаракт относят географические условия, диетические особенности или некачественное питание, отсутствие trace элементов, общие заболевания, такие как сахарный диабет, диарея, гипокальциемия или глазные заболевания, увеиты и т.д. Также к факторам риска относят длительное употребление некоторых лекарственных веществ, таких как кортикостероиды, фенотиазины, мочегонные средства и др. К другим распространенным факторам риска относятся ионизирующее излучение, ультразвуковое и инфракрасное излучение, а также целый ряд химических веществ. При этом отдельные исследователи отмечают определенную взаимосвязь между некоторыми факторами риска развития катаракт, типом помутнений и их локализацией (рис. 3–10). Большинство лекарственных веществ с побочным действием на хрусталик способствует развитию заднекапсулярной катаракты. Условия антиоксидантного стресса, провоцируемого, как правило, снижением антиоксидантной активности оксидантных систем в хрусталике, чаще всего приводят к возникновению помутнений в кортикальнх слоях хрусталика. Катаракта после ионизирующей радиации развивается в рефлектирующих зонах под передней и задней капсулами, между ядром и корой хрусталика. Истинная диабетическая катаракта ( у молодых пациентов) проявляется в виде “снежных хлопьев” под передней капсулой хрусталика.

Определение термина и общая   характеристика осложненных катаракт   
   
Следующая по распространенности (около 20% от всех больных катарактой) – это осложненная катаракта. Термин "осложненная катаракта" был введен Becker (1876), определившим и его содержание – это катаракта, вызванная заболеванием самого глаза – отслойка сетчатки, циклит, пигментная дегенерация сетчатки, глаукома. Это мнение поддерживают и другие авторы. Часть офтальмологов расширяют понятие осложненной катаракты и причисляют к ним катаракты, которые возникают как следствие общих заболеваний организма: сахарный диабет, тетания, воздействие электрического тока, рентгеновских лучей.
   Duke-Elder (1945) указывает на две характерные черты осложненных катаракт: наличие цветного блеска и отсутствие четких границ помутнения, окруженного дымкой.
   В.В.Шмелева (1981) классифицирует приобретенные катаракты по этиологическому признаку:   
   1. Катаракты, возникающие при общих заболеваниях организма (эндокринные расстройства, нарушения обмена и др.).
   2. Катаракты, возникающие на почве общих отравлений (например, нафталином, спорыньей, динитрофенолом, таллием, лактозой и др.).
   3. Механические и химические повреждения хрусталика.
   4.Осложненные катаракты, вызванные теми или иными заболеваниями глаза.
   5. Катаракты, вызванные каким-либо видом лучистой энергии.
   6. Старческие катаракты.
   По мнению М.Г.Рабиновича (1965), осложненные катаракты могут иметь эндогенное, экзогенное и экзогенно-эндогенное происхождение (к последним, в частности, относится лучевая катаракта).
   Осложненные катаракты эндогенной этиологии автором разделены на две группы.
   Первая группа – катаракты, возникшие вследствие патологических изменений в переднем отделе глаза. К ним относятся: увеиты, гетерохромия радужной оболочки, вторичная глаукома.
   Вторая группа – катаракты, возникшие вследствие патологических изменений в заднем отделе глаза: высокая прогрессирующая миопия, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки.
   Осложненные катаракты экзогенной этиологии – это в основном травматические катаракты, связанные с воздействием различных видов энергии: механической, тепловой, электрической, радиационной и т.д.
   М.Г.Рабинович отмечает характерное для этого вида катаракт утолщение капсулы хрусталика в результате пролиферации эпителия.
   Л.А.Дымшиц (1960) все заболевания линзы делит на две основные группы: врожденные и приобретенные.
   Приобретенные катаракты, по мнению автора, подразделяются в зависимости от этиологических моментов на несколько отдельных групп:
   1. Катаракты при общих заболеваниях организма (общие инфекции, расстройства обмена, эндокринные нарушения).
   2. Катаракты на почве общих отравлений (например, спорыньей, нафталином).
   3. Механические и химические повреждения хрусталика и осложненные катаракты, вызванные какимлибо заболеванием самого глаза.
   4. Катаракты, возникающие в результате повреждения хрусталика какимлибо из видов лучистой энергии.
   5. Старческие катаракты.
   Н.Б.Шульпина (1966) к группе осложненных катаракт относит заболевания хрусталика, возникающие вследствие разнообразной патологии глазного яблока (увеит, глаукома, дегенерация сетчатки, опухоли и т.д.), т.е. от воздействия на ткани токсических продуктов воспалительных процессов, тканевого распада и т.д., а также являющиеся следствием заболевания других органов и систем – диабет, тетания, миотоническая дистрофия.
   Новая классификация катаракт разработана Национальным институтом здравоохранения США. Эта классификация построена на изучении факторов риска, провоцирующих развитие помутнений в хрусталиках. Аналогичные принципы положены в основу классификации Японской научной группой по изучению эпидемиологии катаракты.
   Согласно этим классификациям отмечаются факторы риска развития катаракт, локализации помутнений (капсула, корковые слои, ядро хрусталика) и степень помутнения хрусталика (до 10 степеней). Такой подход к классификации катаракт считается патогенетически обоснованным (рис. 3–10).   

Микрохирургия катаракт
   Основным методом восстановления зрения при катарактах остается микрохирургия. Современная офтальмология достигла больших успехов в микрохирургии катаракт.
   Функциональный исход успешно проведенных операций экстракции катаракты во многом зависит от полноценной коррекции афакии. В этом плане очевидны преимущества интраокулярных линз по сравнению с очковым и контактной.
   К достоинствам интраокулярной коррекции следует отнести физиологичность зрения после операции, а также отсутствие необходимости ношения толстых очковых линз или контактных линз.
   За последние десятилетия предложено большое количество моделей интраокулярных линз. Их эволюция в целом соответствует способу крепления в глазу: от переднекамерных к линзам с фиксацией к радужной оболочке, затем к ИОЛ с креплением в иридоцилиарной борозде и, наконец, к заднекамерным эндокапсулярным линзам.
   Несмотря на преимущества интраокулярной коррекции, использование переднекамерных и интраокулярных линз оставалось проблематичным при осложненных катарактах поскольку их применение увеличивает число послеоперационных осложнений: эпителиально-эндотелиальные дистрофии роговицы, макулярный отек с исходом в дистрофию сетчатки, дислокации опорных элементов. Происхождение этих осложнений не всегда ясно, однако большинство офтальмологов эти осложнения связывают с хроническими вялотекущими увеитами. Поэтому при осложненных катарактах часто противопоказана имплантация переднекамерных и интрапупилярных линз. Ведущие офтальмохирурги считают, что ИОЛ дают тем лучшие результаты, чем меньше они контактируют с сосудистой оболочкой, что уменьшает число послеоперационных увеитов. С этой точки зрения отдается предпочтение дальнейшему усовершенствованию заднекамерной внутрикапсульной имплантации ИОЛ. Приоритетные исследования в этой области произведены Б.Н.Алексеевым (1976–1995), позже появился ряд других публикаций (М.М.Краснов, 1983; Э.В.Егорова, 1985; Shering, 1979).   

Терапия катаракт
   Патогенез катаракт – сложный и далеко не расшифрованный процесс. Поэтому лечение катаракт, несмотря на большое число предлагаемых средств, остается актуальной проблемой для изучения.
   Клиническая картина катаракт разнообразна и зависит от расположения и формы помутнений в хрусталике. Соответственно анатомическому строению хрусталика катаракты принято разделять на кортикальные, капсулярные и ядерные. Все эти особенности необходимо учитывать при назначении антикатарактальных средств.
   Катаракта, как правило, – прогрессирующее заболевание. Процесс развития помутнений в хрусталике обозначается как созревание катаракты и может продолжаться от несколько недель до нескольких лет. Если помутнения распространятся на все слои хрусталика, катаракту обозначают термином “зрелая”, если некоторые участки остаются полупрозрачными – термин “незрелая” катаракта. Проведение антикатарактального лечения возможно только в начальной и незрелой стадии катаракт.
   Принятое сейчас в клиниках разделение катаракт на отдельные виды весьма условно и нуждается в конкретизации при выборе оптимального метода терапевтического или хирургического лечения.
   До настоящего времени вопросы медикаментозного лечения катаракт остаются актуальными для изучения. Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что в отдельных случаях при назначении антикатарактальных глазных капель наблюдатся регресс и даже полное рассасывание помутнений в хрусталиках. Наиболее успешно проводится лечение заднекапсулярных катаракт, для рассасывания которых наиболее эффективным является препарат “Квинакс”.
   При кортикальных катарактах в начальных стадиях с одинаковой степенью эффективности назначаются следующие глазные капли: “Вита Нодурол”, “Офтан Катахром”, “Квинакс”i, “Сен Каталин”, “Тауфон”.
   К веществам, вызывающим развитие катаракт, относят хиноидные соединения, которые нарушают метаболизм аминокислоты триптофана. В результате этих нарушений образуются патологические макромолекулярные соединения в хрусталике и нарушается баланс транспортных питательных и отработанных веществ через мембраны клеток и капсулы хрусталика, что приводит к помутнению линзы. К препаратам, тормозящим образование патологических хиноновых комплексов, относятся японский – сенкаталин и отечественный – гистохром.
   Многочисленными исследованиями показано, что в патогенезе развития катаракт важную роль играют нарушения энергетического обмена. Для восстановления этих процессов французская фирма “Novartis ophthalmics” представленная в России фирмой “Prespharm” выпускает усовершенствованные глазные капли “Вита Иодурол”. Входящие в состав препарата аденозин и никотиновая кислота способствуют нормализации энергетического обмена хрусталика. В совокупности с хлористыми соединениями за счет улучшения трофики препятствуют образованию патологических мутных комплексов. Усовершенствованная форма “Вита Иодурола” может применятся для лечения всех видов катаракт, включая заднекапсулярные.



В начало
/media/refer/02_06/29.shtml :: Sunday, 02-Mar-2003 18:45:30 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster