Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 02/N 6/2002 КАРДИОЛОГИЯ

Лечение статинами коронарной болезни сердца


М.А. Гуревич

Кафедра терапии ФУВ, I терапевтическое отделение (зав. – академик РАМН Н.Р.Палеев) МОНИКИ им М.Ф. Владимирского

Несмотря на появление в последние годы ряда активных антиангинальных препаратов и других, весьма действенных кардиотропных средств, с определенным успехом используемых в терапии коронарной болезни сердца (КБС), по-прежнему не решена проблема единой базисной патогенетической терапии этого наиболее распространенного заболевания сердечно-сосудистой системы. Такой терапией, по-видимому, могло бы стать использование статинов. Именно эти средства более других воздействуют на различные, не только липидные, механизмы КБС.
   Следует прежде всего остановиться на современных аспектах контроля и методах лечения атеросклероза и КБС.
   Контроль факторов риска атеросклероза должен быть направлен на достижение конкретных целевых уровней: индекс массы тела < 25 кг/м2 , АД < 140/90 мм рт. ст., ХС < 5 ммоль/л, ХС ЛПНП < 3 ммоль/л. При сахарном диабете (СД) типа 2 уровни липидов такие же, АД не должно превышать 130/85 мм рт. ст.
   Несомненный практический интерес представляет динамический анализ факторов риска КБС, применяемых методов лечения, в том числе статинами. Результаты исследования EUROASPIRE основаны на анализе 3569 больных с КБС из 9 стран Европы (1997): 34% курят, 18% страдают избыточной массой тела, 57% – АГ ( АД > 140–90 мм рт.ст.), 71% – гиперхолестеринемией (ХС > 5,5 ммоль/л), 20% – СД. За последующие три года отмечено увеличение частоты ожирения до 33%, снижение частоты гиперхолестеринемии до 59%, АД оставалось повышенным (> 140/90 мм рт. ст.) у 50%. 32% больных гиперхолестеринемией не получали никакого лечения, 34% лечились неадекватно и только у 35% больных КБС уровни ХС соответствовали целевым значениям (5,5 ммоль/л). Отмечен несомненный прогресс в использовании гиполипидемических средств в европейских странах (19% в 1997 г. и 63% в 2000 г.), в основном он произошел за счет статинов (19 и 58% соответственно).
   В табл. 1 и 2 приведено влияние терапии статинами и другими гиполипидемическими препаратами на уровень липидов.
   В настоящее время статины являются наиболее активными гиполипидемическими препаратами, по которым накоплен большой опыт их использования при КБС. Следует особо подчеркнуть минимальное число побочных эффектов и возможных противопоказаний при лечении статинами.
   По-видимому, современное лечение различных вариантов КБС невозможно без широкого использования статинов.
   К сожалению, в России крайне медленно идет внедрение статинов в арсенал медикаментозного лечения КБС. Лишь не более 2–3% подобных пациентов получают терапию статинами.
   Когда следует начинать терапию статинами больных, перенесших нестабильную стенокардию или ИМ?
   В трех крупных исследованиях (4S, LIPID, CARE) лечение начинали не ранее 3 мес после ИМ.
   Однако существует и другая точка зрения: применение симвастатина на госпитальном этапе сопровождалось снижением смертности на 34% в течение года после выписки. В исследовании PURSUIT (2000) наблюдали более 10 000 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). У больных, принимавших статины, через 6 мес после выписки из стационара частота острых коронарных событий оказалась в 2,5 раза ниже, чем у больных, не получивших эти препараты.
   В исследовании 4S терапия симвастатином в дозе 20–40 мг/сут привела к снижению сердечно-сосудистой смертности на 42% и общей смертности – на 21%.
   Главные характеристики действия статинов могут быть обозначены следующим образом:

   Известно, что статины обладают множеством дополнительных свойств (плеотропных), не связанных с воздействием на уровень липидов – сохранение/восстановление барьерной функции, сосудорасширяющий, антиишемический, антитромботический, антипролиферативный, противовоспалительный, антиаритмические эффекты, уменьшение ГЛЖ и др.
Таблица 1. Влияние терапии статинами на уровень липидов

Название, доза

Влияние на уровень липидов

Побочные эффекты

Противопоказания

Ловастатин (20–80 мг)

     

Правастатин (20–40 мг)

     

Симвастатинi (20–80 мг)

ЛПНПШ (18–55%)

Миопатия

Острые и хронические заболевания печени

Флувастатин (20–80 мг)

ЛПВП ¤ (5–15%)

Повышение уровня печеночных ферментов

Относительные противопоказания: прием циклоспорина, макролидов

Аторвастатин (10–80 мг)

ТГ Ш (7–30%)

   

Церивастатин (0,4–0,8 мг)

     

Примечание: Ш– снижение уровня; ¤– повышение уровня.

Таблица 2. Влияние гиполипидемических препаратов на уровень сывороточных липопротеидов

Препарат, доза

Среднее изменение сывороточного уровня, %

общий ХС

ХСЛПНП

ХСЛПВП

триглицериды

Аторвастатин

(40 мг/сут)

-37

-50

+6

-29

Ловастатин

       

(40 мг/сут)

-34

-35

+6

-12

Правастатин

(40 мг/сут)

-19

-26

+8

-9

Симвастатинi

       

(40 мг/сут)

-37

-44

+7

+12

Холестирамин

(24 г/сут)

-17

-23

+8

+14

Никотиновая кислота

(4 г/сут)

-12

-9

+43

-34

Гемфиброзил

       

(1,2 г/сут)

-16

-18

+12

-40

Пробукол

       

(1,0 г/сут)

-10

-9

-30

+6

   Включение статинов служит не только для снижения обострений КБС, но и для лечения ОКС. Это основано как на теоретических предпосылках, так и на результатах проспективного рандомизированного многоцентрового двойного слепого исследования MIRACL (уменьшение ишемии миокарда путем “агрессивного” снижения холестерина). Изучались эффекты одного из наиболее активных статинов, аторвастатина, в дозе 80 мг/сут, лечение начинали в пределах первых 96 ч по поводу ОКС.
   Всего в MIRACL было включено 3086 больных нестабильной стенокардией или ИМ без зубца Q. Аторвастатин или плацебо добавляли к стандартной терапии на 16 нед.
   В группе аторвастатина уровни холестерина и ХС ЛПНП значительно снизились (в среднем до 3,8 и 1,86 ммоль/л соответственно). Применение аторвастатина сопровождалось уменьшением суммарной смертности от любых причин, нефатального ИМ, остановки сердца с последующей реанимацией, эпизодов повторной ишемии миокарда, требующих срочной госпитализации, на 16%. Наибольшее действие препарат оказал на сокращение стенокардии с признаками ишемии миокарда, отмечено также значимое уменьшение числа инсультов.
   Применение аторвастатина даже в высокой дозе оказалось достаточно безопасным – крайне редко отмечались повышение активности трансаминаз, признаки миозита.
   Результаты этого исследования позволили заключить: “Ранняя интенсивная липидснижающая терапия аторвастатином уменьшает частоту повторных ишемических событий на протяжении первых 16 нед после развития ОКС”.
   Эффективность статинов настолько значительна, что больной, не принимающий этих средств, лишается реального шанса снизить возможность наступления осложнений КБС и преждевременной смерти от любой причины. Назначение статина по поводу обострения КБС повышает “приверженность” к нему (compliance) пациента.
   Статины в период обострения КБС, по-видимому, особенно эффективны. Начало терапии этими средствами в период обострения КБС значительно увеличивает вероятность их длительного применения у больных после выписки из стационара.
   Применение статинов показано всем больным с высоким риском осложнений КБС независимо от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности.
   На сессии Американской ассоциации сердца (ноябрь 2001 г.) были доложены результаты крупнейшего к настоящему времени исследования эффективности симвастатина – “Защита сердца” (Heart Protection Study –HPS).
   В HPS было включено 20 536 человек в возрасте 40–80 лет с высоким риском осложнений КБС, т. е. перенесших ИМ, имеющих другие проявления КБС или признаки заболевания некоронарных артерий, СД или АГ.
   Уменьшение основных сосудистых событий (ИМ, инсультов и процедур реваскуляризации сердца) в целом составило 24% и произошло у пациентов с низким (менее 3,0 ммоль/л или даже меньше 2,6 ммоль/л ) и повышенным (3,5 ммоль/л и больше) исходным уровнем ХС ЛПНП.
   Симвастатин подтвердил репутацию безопасного и эффективного средства.
   Перспективным следует также считать снижение активности всех воспалительных маркеров (С-РБ плазмы и др.) под воздействием терапии статинами, причем выраженность этого эффекта оказалась независимой от влияния статинов на липиды.
   Противовоспалительное действие статинов предшествует по времени их гиполипидемическому эффекту и, по-видимому, не связано с ним.
   Показано, что у пациентов, перенесших ИМ, правастатин достоверно снижает уровень С-РБ плазмы при лечении в течение 5 лет.
   Представленные многочисленные данные, по-видимому, позволяют заключить, что в XXI веке мы находимся на пороге нового стандарта лечения КБС.



В начало
/media/refer/02_06/3.shtml :: Sunday, 02-Mar-2003 18:45:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster