Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 1/2003 РЕВМАТОЛОГИЯ

Синдром фибромиалгии


Н.В. Чичасова

Кафедра ревматологии ММА им. И.М. Сеченова,Москва

Определение
   Синдром фибромиалгии (СФ) – внесуставное заболевание, характеризующееся диффузными болями, утомляемостью скелетной мускулатуры и снижением уровня болевого порога при пальпации в характерных местах, обозначаемых как “болезненные точки”.
   Синонимы, встречающиеся в литературе: генерализованная тендомиопатия, фиброзит, мышечный ревматизм, которые не соответствовали состоянию мышц при СФ.

Распростаненность
   СФ – одно из наиболее частых заболеваний амбулаторной практики, занимающее 2–3-е место среди всех причин обращения к ревматологу. Часто больные СФ лечатся у невролога. К сожалению, отечественными врачами диагноз СФ почти не ставится, так как заболевание до сих пор им мало известно.
   СФ встречается преимущественно у женщин в возрасте 30–50 лет, соотношение женщин и мужчин равняется 5 – 10 : 1. Как правило, синдром развивается среди лиц интеллектуального труда.

Этиология
   Этиологические факторы СФ неизвестны. Имеются предположения о связи его с хронической активной вирусной инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна – Барр, однако документированных подтверждений данной гипотезы в литературе пока не существует.
   В предварительных сообщениях отмечается возможная связь развития СФ с вирусом герпеса типа 6, паравирусом В19, а также боррелиозом Лайма.
   Интересен факт, что среди больных с ВИЧ-инфекцией СФ выявляется в 11% случаев и наиболее часто среди людей с достоверно большим периодом инфицированности и имевших в прошлом эпизоды депрессии.

Клиническая картина
   Начало заболевания, как правило, постепенное, с медленным нарастанием болевого синдрома в течение многих лет, так что первое обращение больных СФ к врачу происходит через 8–10 лет от дебюта заболевания. СФ может развиться без видимых причин, но преимущественно его начало можно связать с перенесенными физическими или психическими стрессами, сменой климата.
   Наиболее частыми симптомами СФ являются:
   • генерализованная боль и усталость скелетной мускулатуры. Боли в мышцах наиболее часто локализуются в области шеи и плеч, спины, поясницы, несколько реже – в конечностях, области передней грудной стенки;
   • скованность. Скованность отмечают 70% больных обычно в утренние и вечерние часы, длительность ее может колебаться от 1 до 24 ч (в среднем около 10 ч). В отличие от ревматоидного артрита скованность при СФ не коррелирует с тяжестью симптоматики (выраженностью болевого синдрома);
   • плохой сон. Состояние общей усталости при отсутствии явных причин весьма свойственно больным и может усугубляться при плохом сне, который отмечается у 60–80% больных. Отсутствие чувства отдыха после сна отмечают до 100% больных СФ.
   Специфичным для СФ является обнаружение множественных болезненных точек в определенных анатомических местах, из которых выбраны для диагностических критериев 18 локализаций (по 9 на правой и левой стороне), встречающихся с наибольшей частотой (см. критерии СФ). В клинической практике эти точки определяют пальпаторно, сила давления не должна превышать 4 кг (обычно давление с такой силой приводит к побелению кончика ногтевой фаланги), или с помощью прибора долориметра, позволяющего давать дозированную нагрузку в области болезненных точек.
   Болезненные точки обычно выявляются симметрично на обеих половинах тела, их число может меняться в зависимости от внешних факторов. Провоцируют усиление генерализованной болезненности и снижение болевого порога в области специфических точек холодная, сырая погода, зимнее время года, утренние часы, эмоциональные стрессы. К успокаивающим факторам, напротив, относятся теплая, сухая погода, лето, отдых, местное применение тепла.
   Примерно 1/3 часть больных отмечает субъективные ощущения припухлости в области суставов и онемения конечностей, которые не подтверждаются при объективном исследовании. У 20% больных можно выявить “фибротические узелки” в околокрестцовой области, в верхней части ягодиц, нередко болезненные, хотя гистологически они представляют собой фиброзно-жировую ткань без признаков воспаления.
   Более половины больных СФ имеют различные так называемые функциональные нарушения, при которых тяжесть жалоб не соответствует органическим поражениям и течение болезни зависит от психосоциальной обстановки. Они часто имеют тенденцию к хронизации, плохо контролируются лечебными мероприятиями.
   Наиболее часто встречающиеся при СФ функциональные нарушения:
   • сердечно-сосудистая система: гиперкинетический синдром, кардиалгии, нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия и тахиаритмия, экстрасистолия), гипотония, лабильная гипертония, синкопальные состояния, синдром Рейно;
   • желудочно-кишечный тракт: синдром раздраженного желудка (безъязвенная диспепсия), синдром раздраженной толстой кишки;
   • система дыхания: неврозный дыхательный синдром (синдром гипервентиляции);
   • урогенитальная система: раздраженный мочевой пузырь (дизурия), дисменорея;
   • функциональная головная боль (мигрень);
   • нарушения сна.
   Значительно чаще по сравнению со здоровыми лицами у больных СФ наблюдаются вегетативные и функциональные симптомы:
   • холодные руки и/или ноги;
   • сухость во рту и глазах (“сухой синдром” с положительным тестом Ширмера);
   • гипергидроз (обычно рук), повышенная потливость;
   • дермографизм;
   • ортостатические нарушения.
   Обычно у больных СФ выявляют не менее 3 функциональных или вегетативных расстройств.
   Частое обнаружение при СФ различных психологических расстройств привело к существованию мнения о СФ как варианте психосоматических нарушений или одном из проявлений соматизированной депрессии. Наряду с депрессией в группе больных СФ (по сравнению с больными ревматоидным артритом и со здоровыми лицами) выявляют увеличение частоты тревожных расстройств и ипохондрии. Однако в первые месяцы болезни у больных СФ не удается выявить психологических расстройств, а при давности болезни более 2 лет они имеют место у 2/3 больных. В семьях больных СФ выше частота больших аффективных расстройств.
   Психологический статус при СФ:
   • основные психологические нарушения: депрессия, ипохондрия, тревога;
   • к моменту обращения к врачу 30–60% больных имеют психологические расстройства (при ревматоидном артрите – 7%);
   • при давности болезни СФ менее 2 лет психологические расстройства практически не выявляются.
   До сих пор однозначного взгляда на депрессию как на причину или следствие СФ не существует. Интересен факт, что при СФ имеется обратно пропорциональная связь между концентрацией в плазме крови триптофана и тяжестью мышечных болей, что поддерживает гипотезу о роли недостаточности серотонина, возникающей вследствие дефекта аминокислотного гомеостаза, в развитии СФ.   

Механизмы развития боли при СФ

• Ноцицепторная боль – повышение чувствительности болевых рецепторов в ответ на эндогенные алгические агенты
• Нейрогенное воспаление, связанное с освобождением нейропептидов из периферических окончаний первичных чувствительных нейронов (субстанции Р, нейрокинина А и т.д.)
• Нейропатическая боль, возникающая при туннельных синдромах
• Реактивная боль в ответ на дисфункцию двигательной системы и гипертонус мышц
• Центральный механизм боли как результат снижения ингибиторного контроля спинальных нейронов
• Психосоматическая боль как боль, возникающая при эмоциональной депрессии или социальном стрессе
Диагностические критерии СФ (Американского колледжа ревматологов, 1990)

1. Анамнез генерализованной боли
Определение: диффузная боль в левой или правой половине тела, выше или ниже
талии либо аксиальная боль (в шее, области передней грудной стенки, спине)
Длительность болевого синдрома более чем 3 мес
Наличие другой клинической патологии не исключает диагноз СФ
2. Боль в 11 из 18 перечисленных ниже точек при пальпации:
• билатерально в области затылка у субокципитальной мышцы
• билатерально в области шеи на уровне С5–С7;
• билатерально посредине верхней границы трапецевидной мышцы
• билатерально над лопаткой у медиального края m. supraspinatus
• билатерально у костно-хондрального сочленения 2-го ребра
• билатерально в верхнем наружном квадрате ягодиц
• билатерально кзади от трохантера
• билатерально проксимальнее коленного сустава (в середине жировой прокладки)
Примечание. Пальцевое давление должно соответствовать 4 кг, положительным ответом считается только возникновение боли, а не чувствительность.

Дифференциальный диагноз при СФ

Проявления

Нозологические формы

Признаки, исключающие СФ

Боли в суставах, ощущение припухлости в суставах, утренняя скованность

Ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии

Клинические признаки артрита, ускорение СОЭ, обнаружение ревматоидного фактора

Боли в мышцах

Воспалительные миопатии

Повышенный уровень мышечных энзимов (КФК, миоглобин, трансаминазы)

Боли в мышцах, чувствительность к холоду

Гипотиреоз, тиреоидит

Снижение функции щитовидной железы, обнаружение аутоантител к ткани щитовидной железы

Боли в спине, скованность

Болезнь Бехтерева

Рентгенологические признаки сакроилеита, спондилопатии, HLA-В 27

Боли в пояснице и конечностях

Остеохондроз позвоночника

Рентгенологические признаки и клиника корешкового синдрома

Мышечно-суставной синдром, сухой синдром, синдром Рейно

Диффузные болезни соединительной ткани

Объективные клинико-лабораторные данные

Боли в мышцах, суставах, утомляемость, снижение работоспособности

Вирусная инфекция, паранеопластический синдром

Объективные клинико-лабораторные и инструментальные данные

Дополнительные методы диагностики
   При лабораторных исследованиях воспалительных, биохимических, иммунологических, гормональных параметров при СФ не находят каких-либо отклонений от нормы. Таким образом, диагноз СФ на данном этапе является диагнозом клиническим. Большое значение для диагностики СФ имеет анамнез: связь дебюта заболевания и далее его обострений со стрессом, медленное начало, отсутствие длительных ремиссий (безболезненные промежутки при СФ в 85% случаев не более 6 нед). Тем не менее дифференциальный диагноз включает довольно большой круг патологических состояний.   

Дифференциальный диагноз СФ
   • Воспалительные заболевания суставов и мышц (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии, полимиозит)
   • Диффузные заболевания соединительной ткани
   • Эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреоидит, диабетическая полинейропатия)
   • Дегенеративные заболевания позвоночника
   • Метаболические миопатии (дефекты энзимов, изменение уровня сывороточного К, недостаточность витамина D и т. п.);
   • Вирусные заболевания
   • Паранеопластический синдром
   • Медикаментозные миопатии (кортикостероиды, анестетики, клофибрат, аллопуринол, хлорохин, D-пеницилламин, винкристин, L-триптофан, аминокапроновая кислота и др.)
   Обнаружение объективных клинических, лабораторных или инструментальных данных, характерных для заболеваний, в симптомокомплекс которых входит миалгический синдром, или анамнестические данные о возможности развития ятрогенной миопатии исключают диагноз СФ (см. таблицу).   

Лечение СФ   
   Лечение СФ – довольно трудная задача. Многолетняя, нередко стертая клиническая картина, отсутствие эпидемиологических исследований, недостаточная осведомленность врачей о данном синдроме приводят к хождению пациентов от врача к врачу. Комментарии типа “у Вас ничего нет”, “Вы ипохондрик”, “Вы симулируете”, “это истерия” хорошо известны больным СФ. Лечение этих больных необходимо начинать с установления диагноза и разъяснения их состояния. По возможности корригируют провоцирующие факторы, дают рекомендации по режиму и поведению. Прием по утрам теплой ванны, снятие дополнительных нагрузок, организация отдыха уже могут дать больным облегчение.
   Терапия СФ при неизвестности этиопатогенетических факторов носит симптоматический характер, направлена против ведущих симптомов: боли, усталости, нарушения сна и психологических нарушений.
   Физиотерапевтические мероприятия
   Физиотерапевтические мероприятия, к сожалению, дают кратковременный эффект, в довольно высоком проценте случаев (до 40%) могут сопровождаться нежелательными реакциями (тахикардия, гипертензия или гипотония, экстрасистолия, головокружения).
   Цель физиотерапии при СФ:
   1. Уменьшение боли (ванны, массаж, вимотон, инфракрасные лучи, криотерапия).
   2. Снижение мышечного тонуса (высокочастотные, среднечастотные и низкочастотные электроволны, ванны, массаж, вимотон).
    3. Расслабление соединительной ткани (УЗИ).
    4. Гиперемизация мышц (инфракрасные лучи).
    5. Улучшение функции мышц (неофарадические пороговые волны, изометрическая тренировка, вимотон).
    Эффективность тепловых процедур отмечена у 30–40% больных, массажа – 20%, солнечных ванн – 12% и ЛФК – 9% больных (при СФ более эффективны групповые, чем индивидуальные занятия ЛФК). Положительный эффект только у 1/3 больных продолжается более 1 мес, обычно он сохраняется в течение 1–4 нед (у 30% пациентов) или в течение нескольких дней и даже часов (у 37% пациентов). Мануальная терапия, как правило, вызывает при СФ усиление болевого синдрома, акупунктура эффективна крайне редко.
    Фармакотерапия СФ направлена в первую очередь на купирование боли.
    Анальгетики, применяемые при СФ:
    • центрального действия (трамадол);
    • периферического действия (противовоспалительные
    средства, парацетомол);
    • вспомогательные анальгетические средства (антидепрессанты, нейролептики, миорелаксанты).Назначение негормональных и гормональных противовоспалительных препаратов, а также местная анестезия болевых точек практически не дает эффекта, может наблюдаться лишь кратковременное уменьшение боли в первые 2–3 дня лечения. Ограничено и число препаратов, назначаемых для улучшения сна. Не показаны седативно-снотворные средства, поскольку они имеют тенденцию к уменьшению III и IV стадий сна.
   Антидепрессанты. Начинать терапию желательно с низких доз трициклических (амитриптилин 10–25 мг в сутки) или тетрациклических (лудиомил 25–50 мг в сутки) антидепрессантов, постепенно повышая суточную дозу до 50 и 75 мг соответственно, что переносится большим числом больных. Желательно начинать эту терапию в стационарных условиях с внутривенных введений в сочетании с нейролептиками (галоперидола или тизерцина) в инициально низких дозах. Клинический эффект проявляется уменьшением боли, числа болезненных точек, улучшением качества сна, но сохраняется лишь во время лечения.
   Применение циклобензаприна, имеющего не только миорелаксирующее, но и легкое антидепрессивное действие, в суточных дозах 10–30 мг приводит к уменьшению диффузных болей, числа болезненных точек, улучшению сна, уменьшению скованности, усталости, тревоги. Отчетливые анальгетические свойства при СФ продемонстрировал и тизанидин, назначаемый по 6–12–16 мг в сутки.
   Трамадолi. Наше испытание трамадола при СФ показало его эффективность более чем у 60% больных. Интересно отметить, что уменьшение боли большинство больных СФ отмечают через 3–5 сут после начала приема трамадола в суточной дозе 100 мг, что заставляет предполагать, что анальгетический эффект препарата при СФ реализуется не через центральные механизмы (при этом обезболивание происходит через 15 – 30 мин), а через влияние трамадола на серотониновые рецепторы. К месяцу непрерывной терапии достоверно снижаются не только уровни боли и скованности, но и улучшаются сон, психологическое состояние больных, увеличивается работоспособность. При отсутствии клинического эффекта от приема препарата в дозе 100 мг в сутки дозу трамадола увеличивают по 50 мг 1 раз в 1–2 нед до 200–300 мг в сутки, что позволяет добиться эффекта у большинства больных. Длительная терапия (4–6 мес) приводит к уменьшению выраженности вегетативных и функциональных расстройств, восстановлению нормального уровня болевого порога в области болезненных точек (у 15–20% больных). После отмены трамадола клинический эффект в большинстве случаев сохраняется 1–6 мес, после чего наблюдается медленное нарастание проявлений СФ. Переносимость препарата при СФ хорошая.
   Следует отметить, что большинство фармакотерапевтических мероприятий эффективно у больных СФ примерно в 50% случаев, дает временное улучшение, крайне редко отмечаются медикаментозно обусловленные ремиссии заболевания. По-видимому, необходимо объединение усилий специалистов различных областей (терапевтов, невропатологов, ортопедов, психологов и психиатров) для понимания этого заболевания и разработки программ лечения.
   
  



В начало
/media/refer/03_01/23.shtml :: Sunday, 15-Jun-2003 15:36:17 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster