Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 1/2003 КАРДИОЛОГИЯ

Обострения ИБС в практике поликлинического врача


И.С. Явелов

Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, Москва

Обострение ишемической болезни сердца (ИБС) – клиническое понятие. Оно включает инфаркт миокарда различной степени тяжести и нестабильную стенокардию. Длительная давящая боль за грудиной, не проходящая после повторного приема нитроглицерина и иногда иррадиирующая в шею, нижнюю челюсть или левую руку, характерна для развивающегося инфаркта миокарда. Выявление утяжеления стенокардии также обычно не вызывает диагностических затруднений. Трудности появляются при атипичных проявлениях заболевания (чаще у больных 25–40 и старше 75 лет, при сахарном диабете, у женщин), когда боль возникает в эпигастрии, имеет колющий характер или черты, присущие поражению плевры, воспроизводится при пальпации, а также в случаях, когда их симптомами являются нарастание одышки, слабость, потеря сознания или остро возникшие расстройства пищеварения. В целом для ишемии миокарда не характерна острая, режущая боль, связанная с дыханием и кашлем; локализованная в средних и нижних отделах живота; локализованная таким образом, что на нее можно указать одним пальцем (особенно в области верхушки сердца); воспроизводимая при движениях или пальпации грудной клетки или верхних конечностей; постоянная, длящаяся много часов; очень короткая, длящаяся несколько секунд; иррадиирующая в нижние конечности. В сложных случаях правильной диагностике помогает указание на наличие ИБС в анамнезе и оценка ЭКГ. При отсутствии явного острого инфаркта миокарда для выяснения связи недавно появившихся симптомов с ишемией миокарда эксперты Американских Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца предлагают использовать совокупную оценку ряда признаков, включающих данные анамнеза, физикального обследования, ЭКГ и определения уровня маркеров некроза миокарда в крови (табл. 1).
   Подходы к лечению больных зависят от тяжести обострения ИБС и времени, прошедшего после последнего болевого приступа. Вероятность осложнений наиболее высока при длительном (>15–20 мин) приступе боли в грудной клетке (когда можно подозревать развитие инфаркта миокарда), а также когда стенокардия впервые возникла, стала более частой или длительной в предшествующие 28–30 сут с появлением характеристик, присущих как минимум III функциональному классу по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, в особенности если приступы стали появляться в покое или при минимальной физической нагрузке. Пациенты с сохраняющейся болью в грудной клетке (или другими
симптомами, которые кажутся связанными с острой ишемией миокарда), а также имевшие приступы стенокардии в предшествующие 48 ч нуждаются в немедленной госпитализации, предпочтительнее в блок интенсивной терапии для кардиологических больных. Если после болевого приступа прошло более 48 ч, госпитализация тоже, как правило, необходима, но, возможно, не в столь экстренном порядке.
   Ниже будут рассмотрены план действий врача до приезда бригады скорой медицинской помощи (СМП), а также особенности ведения больных, вернувшихся в поликлинику после госпитализации в связи с обострением ИБС.   

Ведение больных с обострениями ИБС до госпитализации
   Первое мероприятие при возникновении подозрения на недавнее обострение ИБС – обеспечить соблюдение постельного режима и психологический покой. Вместе с тем практика показывает, что иногда подобные больные долго самостоятельно перемещаются между кабинетами, а клиническая оценка заболевания откладывается до "расшифровки" ЭКГ, для которой может потребоваться несколько часов и
даже суток.
   Больного с сохраняющейся болью в грудной клетке, а также имевших эпизоды потери сознания следует как можно скорее поместить в условия, где возможны наблюдение за ритмом сердца по монитору и имеется дефибриллятор. Надо как можно быстрее зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в 12 отведениях (при сохраняющейся боли желательно в течение ближайших 10 мин). Это необходимо для быстрого выбора метода лечения, выявления нарушений ритма и проводимости, а также для дифференциальной диагностики. Смещения сегмента ST вверх от изоэлектрической линии свидетельствуют о трансмуральной ишемии миокарда, обычно связанной с окклюзией крупной эпикардиальной коронарной артерии. Появление стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ характерно для развивающегося инфаркта миокарда (так называемый инфаркт миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ). К той же группе больных относятся лица с остро появившейся (или предположительно остро появившейся) блокадой левой ножки пучка Гиса. Преходящие (менее длительные) подъемы сегмента ST
могут возникать при других формах обострения ИБС, а также при вазоспастической стенокардии. Нормальная ЭКГ не исключает наличия обострения ИБС. Вместе с тем это должно наводить на мысль о других, не связанных с ишемией миокарда причинах боли (особенно если ЭКГ во время боли не меняется). Случаи, когда клиническая картина обострения ИБС сочетается с появлением смещений сегмента ST вниз от изоэлектрической линии, преходящими подъемами сегмента ST, инверсиями зубцов Т, псевдонормализацией ЭКГ, а также когда новых ишемических изменений на ЭКГ не возникло, на ранних стадиях заболевания объединяют общим понятием острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. В эту группу попадают больные с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, который в остром периоде не сопровождается появлением стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (различить эти формы обострения ИБС в ранние сроки заболевания во многих случаях не удается, подходы к их лечению одинаковы).
   За редким исключением, парентеральное введение лекарственных средств в период обострения заболевания должно осуществляться внутривенно, что в сравнении с другими способами обеспечивает наиболее быстрый, полный, предсказуемый и управляемый эффект. Это особенно важно тогда, когда требуется быстрое
и действенное вмешательство и ситуация может достаточно быстро меняться. Использовать внутримышечный путь введения лекарственных средств в неотложной кардиологии не следует, поскольку

   Многие лечебные мероприятия не требуют знания изменений ЭКГ и, соответственно, должны выполняться безотлагательно, как только установлен клинический диагноз.
   1. При приступе стенокардии длительностью более 2–3 мин надо прекратить физическую активность и успокоиться. Если боль немедленно не проходит, принимают 1 таблетку нитроглицерина под язык (или в виде аэрозоля). При сохранении боли, через 5 мин принимают вторую таблетку нитроглицерина, а если и это не помогает – через 5 мин еще одну. Боль, продолжающаяся более 15–20 мин или не проходящая после приема 3 таблеток нитроглицерина, – показание к неотложному лечению и госпитализации. Если нитраты устраняют ишемию миокарда, но она вскоре возобновляется, можно начать внутривенную инфузию нитроглицерина или назначить нитраты внутрь. Препараты этой группы считаются противопоказанными при систолическом артериальному давлению (АД) ниже 90 мм рт. ст., частоте сердечных сокращений (ЧСС) менее 50 уд/мин, выраженной тахикардии, а также приеме силденафила (виагры) в предшествующие 24 ч. При гиповолемии или тяжелой сократительной дисфункции правого желудочка может возникнуть выраженная артериальная гипотензия. Она обычно устраняется в горизонтальном положении, а также с помощью поднятия ног, внутривенного введения жидкости, а при сочетании с брадикардией – атропином (дозы см. ниже).
   2. Если после использования нитратов боль не проходит, необходимо как можно скорее ее устранить с помощью морфина. Дополнительными показаниями к морфину являются острый застой в легких и выраженное возбуждение. Его вводят внутривенно небольшими дозами (10 мг препарата разводят как минимум в 10 мл физиологического раствора, вводят внутривенно медленно около 5 мг, далее при необходимости по 2–4 мг с интервалами как минимум 5 мин до достижения эффекта). Как и при использовании нитроглицерина, в ответ на морфин может развиться артериальная гипотензия и брадикардия (см. выше). Наиболее серьезное осложнение – выраженное угнетение дыхания. При отсутствии морфина можно использовать другие наркотические анальгетики, а если недоступны и они – внутривенно введение высоких доз ненаркотических анальгетиков (например, анальгина). Важно добиться полного обезболивания (или хотя бы значительного облегчения боли); для этого может потребоваться повторное (иногда многократное) введение указанных препаратов.
   3. Самым доступным способом антитромботического лечения является назначение ацетилсалициловой кислоты. Больным, которые до последнего времени ее регулярно не принимали, следует разжевать таблетку или ее часть, содержащую 160–325 мг действующего вещества. Используются таблетки, не покрытые кишечно-растворимой оболочкой. Чтобы избежать повторного назначения аналогичной дозы в стационаре, в сопроводительных документах надо сделать запись о том, что больной уже получил первую высокую дозу ацетилсалициловой кислоты.
   Другие мероприятия возможны после регистрации (и интерпретации) ЭКГ в 12 отведениях.
   4. При наличии депрессий, преходящих подъемов сегмента ST или изменений зубцов Т на ЭКГ и отсутствии явных несердечных причин для появления боли может быть введен нефракционированный гепарин (внутривенно струйно в дозе 70 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД) или один из низкомолекулярных гепаринов (далтепарин подкожно в дозе 120 МЕ/кг; надропарин внутривенно в дозе 86 МЕ/кг и подкожно в той же дозе; эноксапарин подкожно 1 мг/кг с возможным предварительным внутривенно введением 30 мг). Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина. При данной форме обострения ИБС лечение гепарином начинают в случаях, если после болевого приступа прошло не более 48–72 ч. При наличии острого инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST внутривенно введение нефракционированного гепарина в указанной дозе возможно, но вряд ли повлияет на течение заболевания.
   5. Если есть такая возможность, больному с явным обострением ИБС и недавним приступом стенокардии, при отсутствии на ЭКГ стойких подъемов сегмента ST, в дополнение к ацетилсалициловой кислоте целесообразно принять
300 мг (4 таблетки по 75 мг) клопидогрела внутрь.
   6. При отсутствии явных клинических противопоказаний (ЧСС <50–60 уд/мин, систолическое АД<90–100 мм рт. ст., умеренная и тяжелая сердечная недостаточность, наличие признаков периферической гипоперфузии,
PQ более 0,24 с или атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени в отсутствие функционирующего искусственного водителя ритма, бронхиальная астма в анамнезе) считают возможным дать бета-блокатор внутрь. Кажутся предпочтительными хорошо изученные в этой ситуации препараты с достаточно коротким периодом полувыведения (пропранолол в дозе 20–80 мг, непролонгированный метопролол в дозе 12,5–50 мг).
   7. При возникновении на ЭКГ стойких подъемов сегмента ST достаточной степени выраженности или остро появившейся (или
предположительно остро появившейся) блокады левой ножки пучка Гиса в первые 12 ч после начала непрерывной боли в грудной клетке показано скорейшее выполнение тромболитической терапии. Догоспитальный тромболизис возможен и скорее всего способен повысить эффективность лечения этой формы обострения ИБС, особенно если быстро доставить больного в стационар не удается. Однако для этого помимо отсутствия сомнений в диагнозе и наличия тромболитика надо иметь возможность постоянно наблюдать за ритмом сердца по монитору и при необходимости устранять осложнения. Предварительно следует тщательно выяснить наличие противопоказаний.
   Необходимо оценить также выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии миокарда (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости), и попытаться их уменьшить или устранить. Кроме того, ряд осложнений и состояний требует неотложного вмешательства. Все это приобретает особое значение, когда ожидание бригады СМП затягивается.
   8. При наличии цианоза, одышки, застоя в легких следует обеспечить дыхание 100% кислородом со скоростью 2–4 л/мин, придать возвышенное положение в кровати и ввести внутривенно фуросемид в дозе 20–40 мг. При отеке легких больному придают положение полусидя с опущенными ногами,
увеличивают скорость подачи кислорода (оптимально через маску, со скоростью 8–15 л/мин), в/в вводятся морфин (см. выше) и фуросемид (в дозе 0,5–1 мг/кг). Важно помнить, что удержание больного в горизонтальном положении может быстро привести к необратимому утяжелению состояния, в особенности если активного лечение еще не начато. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. начинают принимать нитроглицерин под язык (по 1 таблетке каждые 5–10 мин) до появления возможности проводить внутривенную инфузию нитроглицерина или снижения систолического АД менее 90 мм рт. ст. Если ответ на первую дозу фуросемида отсутствует в течение 20 мин, можно ввести удвоенную дозу препарата.
   9. Если систолическое АД<90–100 мм рт. ст. сочетается с холодными кожными покровами, олигурией, вялостью и заторможенностью (т.е. имеются симптомы шока), надо воздержаться от использования нитратов и мочегонных. Больного следует уложить горизонтально. Сочетание брадикардии и гипотонии часто устраняется подниманием ног и внутривенным введением атропина (разовая доза 0,5–1 мг с интервалами в 3–5 мин; превышение дозы в 2,5–3 мг не рекомендуется). При отсутствии отека легких целесообразно быстро ввести внутривенно 250–500 мл жидкости, возможно повторно. Если при этом появляется или усугубляется застой в легких или не происходит достаточного повышения АД, надо начать инфузию прессорных аминов добутамина, допамина или норадреналина (выбор препарата зависит от АД).
   10. Нарушения ритма и проводимости, угрожающие жизни или сопровождающиеся ухудшением состояния больного (появление или усугубление ишемии миокарда, выраженной артериальной гипотензии или сердечной недостаточности), требуют быстрого устранения. Лечить бессимптомные нарушения ритма и проводимости не надо. Единственный способ устранить фибрилляцию желудочков – быстро провести дефибрилляцию. При возобновляющихся пароксизмах устойчивой желудочковой фибрилляции с широкими комплексами QRS может потребоваться лидокаин (внутривенно болюсно, первая доза 1–1,5 мг/кг, далее по 0,5–0,75 мг/кг каждые 5–10 мин до общей дозы 3 мг/кг; после первого болюса начать внутривенную инфузию в дозе 1–4 мг/мин). Профилактическое введение лидокаина при развивающемся инфаркте миокарда не рекомендуется. При симптоматической синусовой брадикардии или атриовентрикулярных блокадах используют атропин (дозу см. выше); при атриовентрикулярных блокадах дистального типа (с широкими комплексами QRS) он мало эффективен и не рекомендуется. Если не подозревается гиперкалиемия, целесообразно провести внутривенную инфузию 2–4 г хлорида калия и 1–2 г сульфата магния в течение 30–60 мин. Более подробное рассмотрение особенностей лечения этих состояний выходит за рамки настоящего сообщения.
   11. Быстрого снижения АД при артериальной гипертензии обычно можно добиться с помощью нитроглицерина, фуросемида, назначения 6,25–50 мг каптоприла или 0,15–0,3 мг клонидина под язык. Применение нифедипина не рекомендуется.
   Важно также оценить тяжесть заболевания и вероятность развития серьезных осложнений. Об особой тяжести заболевания свидетельствуют наличие шока, застоя в легких, тахикардии и артериальной гипотензии (ЧСС
і100 уд/мин, систолическое АДЈ100 мм рт. ст.), тяжелые нарушения ритма и проводимости, а также выраженные ишемические изменения на ЭКГ (подъемы или депрессии ST) во многих отведениях. О наличии тяжелого больного необходимо сообщить, вызывая СМП; это позволит сразу выслать оснащенную необходимым оборудованием бригаду квалифицированных специалистов. Если возможно, таких больных следует транспортировать в хорошо оснащенный специализированный стационар, в идеале – где выполняются коронарная ангиография и реваскуляризация миокарда. Практика, когда одна бригада СМП, обнаружив тяжелого больного, вызывает более квалифицированных коллег, приводит к значительной потере времени, за которое разумнее быстро доставить больного в стационар.
   Для дальнейшего правильного лечения важно, чтобы полная медицинская документация, содержащая сведения о течении заболевания, важной сопутствующей патологии, предшествующем лечении, характере произошедшего ухудшения и выполненных в связи с ним вмешательствах (амбулаторная карта, выписки, предшествующие ЭКГ, сопроводительная запись и т.п.), были направлены вместе с больным в стационар. Нередки случаи, когда при из-за выраженных интеллектуальных нарушений или тяжести больного врач стационара не может быстро получить эту информацию, иногда способную драматически повлиять на выбор тактики лечения.   

Ведение больных, перенесших обострения ИБС, после выписки из стационара
   Как правило, больные, возвратившиеся в поликлинику после госпитализации в связи с обострением ИБС, уже получают лечение, направленное на устранение симптомов ИБС и предупреждение повторных обострений заболевания. Вместе с тем частота неблагоприятных исходов остается высокой достаточно долго. Поэтому
нельзя обойтись без длительной вторичной профилактики, способной уменьшить риск неблагоприятного течения заболевания и предупредить другие осложнения атеросклероза. Соответственно, эти вмешательства показаны во всех случаях, даже если состояние больного при их применении никак не меняется и у него нет требующих устранения симптомов. Их рекомендуют продолжать неопределенно долго (пожизненно).
   Агрессивное воздействие на все модифицируемые факторы риска (прекращение курения, поддержание АД на уровне менее
130/85 мм рт. ст., изменение характера питания, регулярная физическая активность, нормализация массы тела, поддержание нормогликемии у больных сахарным диабетом).
   Продолжение приема ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–150 мг 1 раз в сутки. При этом могут назначаться лекарственные формы как покрытые, так и не покрытые кишечно-растворимой оболочкой. При невозможности использовать ацетилсалициловую кислоту из-за аллергии или побочных эффектов (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта) рекомендуют назначить тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки) или более безопасный клопидогрел (75 мг 1 раз в сутки).

Таблица 1. Вероятность, что недавно появившиеся признаки и симптомы связаны с обострением ИБС (рекомендации экспертов Американских Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, 1994, 2000, 2002 гг.)

Показатель

Высокая вероятность

Средняя вероятность

Низкая вероятность

 

(любой из следующих признаков)

(отсутствие критериев высокой вероятности и любой из следующих признаков)

(отсутствие критериев высокой и средней вероятности и любой из следующих признаков)

Анамнез

  • Боль или дискомфорт в грудной клетке или левой руке как основной симптом такие же, как и при ранее документированной стенокардии
  • Известная ИБС в анамнезе, включая ранее перенесенный инфаркт миокарда
  • Боль или дискомфорт в грудной клетке или левой руке как основной симптом
  • Возраст >70 лет
  • Мужской пол
  • Сахарный диабет

Возможные ишемические симптомы при отсутствии каких-либо характеристик средней вероятности

Данные осмотра

Преходящий шум митральной регургитации, артериальная гипотензия, потливость, отек легких или хрипы в легких

Атеросклероз внесердечных артерий

Дискомфорт в грудной клетке воспроизводится при пальпации

ЭКГ

Возникшие или предположительно возникшие вместе с симптомами обострения ИБС преходящие смещения сегмента

ST (і0,05 мВ) или инверсии зубца Т (і0,2 мВ)

  • Патологические зубцы Q
  • Смещения сегмента ST или инверсии зубца Т, но нет доказательств, что они появились вместе с симптомами обострения ИБС
  • Сглаженность зубцов Т или их инверсия в отведениях с преобладающими зубцами R
  • Нормальная ЭКГ

Маркеры некроза миокарда в крови

Повышенный уровень сердечных тропонинов I, Т или МВ фракции КФК

Нормальные

Нормальные

Таблица 2. Целевые дозы бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ с доказанным положительным влиянием на прогноз после перенесенного инфаркта миокарда.

Препарат

Доза

Атенолол

100 мг за 1–2 приема

Карведилол1,2

25 мг 2 раза в сутки

Метопролол (непролонгированная форма)2

100 мг 2 раза в сутки

Пропранолол

80 мг 3 раза в сутки

Каптоприл

50 мг 3 раза в сутки

Лизиноприл

10 мг 1 раз в сутки

Рамиприл

5 мг 2 раза в сутки

Трандолаприл

4 мг 1 раз в сутки

Эналаприлi3

10 мг 2 раза в сутки

Примечание. Препараты перечислены в алфавитном порядке; 1 – изучен у больных с фракцией выброса левого желудочка Ј40%; 2 – обладают положительным влиянием на прогноз также при хронической сердечной недостаточности (для метопролола лучше изучена пролонгированная форма); 3 – доказательства получены на больных с хронической сердечной недостаточностью.

 


   После эпизода нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда, не сопровождавшегося в остром периоде подъемами сегмента ST на ЭКГ, при возможности продолжают лечение сочетанием ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг 1 раз в сут) и клопидогрела (75 мг 1 раз в сут) в течение 9–12 мес, если нет сопутствующих заболеваний, связанных с высоким риском кровотечений.
   Продолжение использования бета-адреноблокаторов, если нет абсолютных противопоказаний. Дозу препаратов подбирают таким образом, чтобы ЧСС в покое составляла 50–6
0 уд/мин (вплоть до 44–46 уд/мин в ночные часы), отсутствовала симптоматическая артериальная гипотензия, стенокардия и не нарастали клинические проявления сердечной недостаточности. Важно понимать, что асимптомная синусовая брадикардия – критерий эффективности подбора дозы препарата; в большинстве случаев она безопасна и сама по себе не требует снижения дозы, а тем более отмены бета-адреноблокатора. Невозможность уменьшить ЧСС при увеличении дозы бета-адреноблокатора может быть связана с сердечной недостаточностью. При выраженной сократительной дисфункции левого желудочка требуется достаточно медленное титрование дозы, которое может быть начато в стационаре и должно продолжаться амбулаторно до полной рекомендуемой или максимально переносимой. Целесообразность продолжения использования бета-адреноблокаторов у отдельных больных низкого риска, перенесших инфаркт миокарда, можно оценить не ранее чем через 1–2 года.
   Продолжение использования или назначение статина (аторвастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин
i, флувастатин), если содержание холестерина липопротеидов низкой плотности в крови превышает 2,6 (по рекомендациям американских экспертов) или 3 (по рекомендациям европейских экспертов) ммоль/л. При невозможности определить его содержание ориентируются на уровень общего холестерина, который не должен превышать 5 ммоль/л. Хотя есть основания полагать, что целесообразно стремиться к еще более низким уровням холестерина, официальные рекомендации на этот счет пока не изменились. Содержание холестерина в крови после эпизода обострения ИБС снижается и возвращается к исходному примерно через 3 мес. Поэтому в эти сроки целесообразно повторно оценить эффективность гиполипидемического лечения и при необходимости скорригировать дозы препаратов.
   Больным с сердечной недостаточностью (даже преходящей, имевшейся только в ранние сроки заболевания), существенной систолической дисфункцией левого желудочка (фракцией выброса менее 40%), сохраняющейся артериальной гипертензией и сахарным диабетом несомненно показаны ингибиторы АПФ. Кроме того, есть основания полагать, что их многолетнее использование целесообразно у всех больных, независимо от наличия сократительной дисфункции левого желудочка. Оправданность последнего подхода продолжает уточняться.
   При использовании лекарственных средств, способных повлиять на прогноз, надо придерживаться доз, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях (табл. 2). Если это невозможно, назначают максимально переносимую дозу. При хорошей переносимости иногда могут потребоваться и более высокие дозы препаратов (например, бета-адреноблокаторов для контроля ишемии миокарда, некоторых ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности). Никакой уверенности в том, что при применении недостаточно высокой дозы лекарственного средства его положительное влияние на прогноз сохранится, нет. Поэтому стремление существенно уменьшить дозу (а иногда и отменить) бета-адреноблокатор или ингибитор АПФ по прошествии некоторого времени у внешне стабильных больных ничем не оправдано. Примеров, когда вслед за этим происходило утяжеление течения заболевания и возникали осложнения, более чем достаточно. Осознание пользы от мер по вторичной профилактике часто позволяет смириться и с некоторыми побочными эффектами.
   Нитраты помогают устранить
ишемию миокарда, но не влияют на исходы заболевания. Поэтому они показаны с симптоматической целью в случаях, когда стенокардия сохраняется, несмотря на использование достаточной (или максимально переносимой) дозы бета-адреноблокаторов или урежающих ритм антагонистов кальция (если они не противопоказаны). Соответственно, нет смысла продолжать назначать нитраты больным, не имеющим стенокардии. Урежающие ритм антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) могут использоваться при невозможности принимать бета-адреноблокаторы или вазоспастической стенокардии, если нет сердечной недостаточности, выраженной систолической дисфункции левого желудочка, синдрома слабости синусового узла и нарушений атриовентрикулярной проводимости. В ряде случаев необходимо применение мочегонных (застойная сердечная недостаточность, сохраняющаяся артериальная гипертензия), сердечных гликозидов (выраженная сердечная недостаточность, поддержание нормосистолии при сохраняющихся мерцательной аритмии или трепетании предсердий). Целесообразность добавления к лечению длительно действующих производных дигидропиридина обычно рассматривают, если другими средствами не удается контролировать стенокардию и артериальную гипертензию.
   При сохранении ишемии миокарда не надо откладывать направление больного на коронарную ангиографию, чтобы оценить целесообразность и выбрать оптимальный способ реваскуляризации миокарда. Это вмешательство обладает не только симптоматическим эффектом, но во многих случаях способно улучшить отдаленный прогноз заболевания.   

Заключение
   Лечение больного с ИБС – комплексная задача, требующая одновременного воздействия на многие звенья патогенеза. При возникновении обострения необходимо как можно быстрее начать лечение, способное предупредить возникновение осложнений. После стабилизации основные усилия должны быть направлены на уменьшение риска дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждение других осложнений атеросклероза. Для этого используются как лекарственные средства, целесообразность применения которых достаточно хорошо доказана, так и различные меры немедикаментозного воздействия. Такой подход требует значительных усилий как от врача, так и от больного, который должен осознать необходимость изменения образа жизни и профилактического использования ряда препаратов в достаточных дозах.



В начало
/media/refer/03_01/3.shtml :: Sunday, 15-Jun-2003 15:36:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster