Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 1/2003 ХИРУРГИЯ

Геморрой


В.А.Рогозина

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Классификация
   
Существует несколько классификаций геморроя – по анатомическому принципу (наружный и внутренний), по клиническому течению (острый и хронический), по степени тяжести (три или четыре степени тяжести). Каждая из этих классификаций имеет свои преимущества и недостатки. Некоторые исследователи выделяют понятие “бессимптомный геморрой”, когда у человека, не предъявляющего никаких жалоб, при пальцевом или инструментальном обследовании выявляют наличие внутренних геморроидальных узлов. И хотя по классическим медицинским канонам заболеванием считается такое состояние, при котором у больного имеются не только анатомические, но и клинические проявления страдания, с точки зрения ранней диагностики и лечения введение термина "бессимптомный геморрой" представляется весьма полезным.   

Клиническая картина
   Первые признаки заболевания: тяжесть, набухание узлов, несильные ноющие боли в заднем проходе – могут длительное время не привлекать внимания больного. Даже при появлении незначительных кровотечений из прямой кишки больные не всегда обращаются к специалисту, а занимаются самолечением, руководствуясь рекомендациями друзей, родственников, рекламой новых препаратов.
   Одним из самых ранних и частых клинических симптомов геморроя, а иногда и единственным, являются геморроидальные кровотечения, которые происходят из внутренних и очень редко из наружных геморроидальных узлов при повреждении слизистой оболочки или кожи, покрывающих узел, или в результате изъязвления эпителия узла. Кровотечения чаще всего бывают во время или сразу после дефекации, когда давление в геморроидальных венах повышено, а анальное кольцо расслаблено, и прекращаются после опорожнения кишечника, когда кровоточащая вена сдавливается активно сократившимся сфинктером заднего прохода. В этих случаях больные жалуются на выделение алой светлой крови в количестве от едва заметных следов на каловых массах и туалетной бумаге до истечения “журчащей” струей. Значительно реже кровотечение может продолжаться и после акта дефекации, когда кровь вытекает в просвет кишки и, накапливаясь в ней, вызывает позыв на стул с последующим выделением жидкой крови или кровяных сгустков.
   По объему кровопотери геморроидальные кровотечения условно можно разделить на обильные и необильные. В первом случае достаточно регулярно во время стула, даже при отсутствии запоров, кровь выделяется струйкой или брызгами и может быстро приводить к анемии, выражающейся в слабости, бледности кожи, сердцебиении при незначительной нагрузке и даже в покое, одышке, резком снижении уровня гемоглобина в крови. Необильные кровотечения характеризуются эпизодическими выделениями крови при запорах или резкой погрешности в диете, не приводят к развитию анемии и практически не отражаются на общем самочувствии больного.
   Боли при геморрое являются далеко не постоянным симптомом. Болей в заднем проходе в покое или при дефекации может вообще не быть. Они появляются, как правило, при обострении заболевания (тромбоз геморроидальных узлов, их ущемление).
   Выпадение геморроидальных узлов – симптом далеко зашедшей стадии заболевания. В начальном периоде – узлы выходят из заднего прохода во время стула и убираются самостоятельно. Позднее, выпавшие при дефекации геморроидальные узлы приходится вправлять в прямую кишку, и они удерживаются там сокращенным сфинктером. По мере прогрессирования заболевания анальный сфинктер ослабевает и вправленные узлы не удерживаются в прямой кишке и выпадают наружу снова. Выпавшие узлы соприкасаются с кожей, окружающей задний проход, вследствие чего слизистая оболочка, покрывающая их, омозолевает или, наоборот, разрыхляется и легко кровоточит. Растянутый и ослабевший сфинктер заднего прохода и выпавшие наружу геморроидальные узлы способствуют мокнутию кожи вокруг анального сфинктера и нередко вызывают зуд заднего прохода.   

Острый геморрой
   Острый геморрой (синонимы: острый геморроидальный тромбофлебит, ущемленный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов) может быть наружным, когда возникает тромбоз наружных геморроидальных узлов, внутренним, когда ущемляются выпавшие внутренние геморроидальные узлы, и комбинированным. Острому геморрою практически всегда сопутствует спазм сфинктера, являющийся важным патогенетическим фактором.
   Различают четыре степени тяжести острого геморроя.
   1-я степень – характеризуется наличием небольших подкожных, слегка болезненных, плотных узелков с легкой гиперемией кожи над ними, сопровождающимся жжением и зудом кожи вокруг заднего прохода, особенно после дефекации. Описанные симптомы усиливаются при сидении на жестком стуле, приеме острой пищи, алкоголя.
   2-я степень – перианальная кожа резко диффузно гиперемирована, уплотнена, болезненна. Сильные боли в заднем проходе беспокоят больного при сидении и ходьбе, а также акте дефекации, который больные искусственно стараются задержать.
   3-я степень – вся окружность заднего прохода резко отечна, воспалена, легкое прикосновение к ней вызывает сильнейшие боли, которые могут принимать постоянный характер и не зависеть от акта дефекации и положения тела. При осмотре области заднего прохода определяются ущемленные багровые, плотные геморроидальные узлы, не вправляющиеся в задний проход. У мужчин часто возникают явления дизурии, вплоть до полной задержки мочи. Общее состояние больного средней тяжести, однако лихорадки и изменений в анализах крови может и не быть, что говорит о местном характере воспаления.
   4-я степень – гангрена и расплавление тканей промежности, с развитием нагноений параректальной клетчатки, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, вплоть до сепсиса, которые могут развиться, особенно у старых людей, если не предпринимать интенсивных лечебных мер у больных с 3-й степенью тяжести острого геморроя.   

Хронический геморрой
   Хронический геморрой представляет собой классический геморроидальный синдром, включающий в себя несильные боли в заднем проходе во время акта дефекации и быстро проходящие после него, незначительные редкие кровотечения во время или сразу после стула, связанные с погрешностью в диете или тяжелой физической нагрузкой, выпадение внутренних геморроидальных узлов. Достаточно часто больных при этом беспокоят зуд и жжение в заднем проходе, мокнутие и раздражение перианальной кожи.   

Диагностика
   Диагностика геморроя относительно проста. Достаточно тщательно собранного анамнеза, наружного осмотра, пальцевого исследования и в некоторых случаях аноскопии, чтобы поставить диагноз геморроя. Дифференциальный диагноз острого геморроя следует проводить с анальной трещиной, острым парапроктитом, а геморрой с кровотечениями необходимо дифференцировать от заболеваний толстой кишки (рак толстой кишки, неспецифический язвенный колит, полипы толстой кишки и др.), которые могут протекать под маской геморроя. Таким образом, геморрой должен диагностировать и лечить только врач. Всем больным, у которых имеются ректальные кровотечения, в план обследования должны быть включены ректороманоскопия и сигмоскопия, а в идеале колоноскопия или ирригоскопия для исключения органических заболеваний толстой кишки.   

Лечение
   Лечение, проводимое при этом заболевании, зависит от формы, клинического течения и степени тяжести процесса. Следует подчеркнуть, что более 2/3 больных геморроем специализированная медицинская помощь может быть оказана в амбулаторных условиях в полном объеме.
   В любом случае лечение геморроя следует начинать с консервативных мер. Справедливости ради следует отметить, что у многих больных консервативное лечение приносит хорошие результаты и избавляет многих из них от хирургического лечения.
   Так, больным хроническим геморроем, прежде всего, назначают диету с исключением очень острой и кислой пищи, алкоголя, ограничивают тяжелую физическую нагрузку вплоть до рекомендаций о смене характера работы, водный туалет области заднего прохода после дефекации. В комплекс консервативной терапии входят также мероприятия по нормализации стула, предпочтительно с помощью продуктов, содержащих в больших количествах растительную клетчатку (пшеничные отруби, ламинария, микрокристаллическая целлюлоза) или слабительных препаратов типа Форлакс или Мукофальк. Назначают комбинированные ректальные свечи: “Анузол”, “Ультрапрокт”, “Прокто-Гливенол”, “Гинкор-Прокто”, “Доксипрокт”, “Проктоседил” и др. и мази: “Гепатромбин Гi”, “Ультрапрокт”, “Прокто-Гливенол”, “Проктоседил”, “Доксипрокт” и др.
   В случаях острого геморроя комплекс лечебных мероприятий состоит из назначения больному постельного режима, щадящей диеты, препаратов, нормализующих стул, холодные примочки в первые несколько дней. Назначаются свечи “Гепатромбин Гi”, “Прокто-Гливенол”, “Гинкор-Прокто”, “Доксипрокт”, “Проктоседил” и др. и мази – “Мазь Вишневского”, “Проктогливенол”, “Гепатромбин Г i” и др. несколько раз в день. Ни в коем случае не следует пробовать вправлять ущемленные внутренние геморроидальные узлы! Неплохие результаты получены при использовании перорального препарата “Диосмин” в лечении как хронического, так и острого геморроя. В специализированных проктологических клиниках разработаны и находят применение паллиативные и радикальные операции у больных с острым геморроем.
   Хирургическое лечение показано не более 30% больных хроническим геморроем.
   У больных хроническим геморроем с упорными обильными кровотечениями с успехом применяется склерозирующая терапия (во внутренние геморроидальные узлы шприцем вводят склерозирующий раствор). В большинстве случаев кровотечение прекращается сразу же после инъекций. Условием для проведения такой операции служит отсутствие выпадения геморроидальных узлов из заднего прохода.
   У больных хроническим геморроем с выпадением узлов из заднего прохода в последние годы широко применяется лигирование узлов латексными кольцами. С помощью специального аппарата (геморроидальный лигатор) на ножку узла, находящуюся выше зубчатой линии, где нет нервных окончаний, накладывается латексное кольцо. Через 3–4 дня перетянутая ножка узла некротизируется, а сам узел отпадает, а еще через 2–3 дня отторгается и само кольцо. Опытный хирург проводит такую операцию за несколько минут. Этот метод лечения дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
   Описанные выше методы хирургического лечения геморроя с успехом могут выполняться в амбулаторных условиях, что определяет более высокий экономический эффект от таких оперативных вмешательств. К ним следует отнести и криогеморроидэктомию, лазерную коагуляцию узлов, биполярную диатермию и инфракрасную фотокоагуляцию, эффективную для немедленной остановки кровотечения.
   Радикальное хирургическое лечение (геморроидэктомия) применяется в далеко зашедших случаях (большой комбинированный геморрой с выпадением узлов 2–3-й степени). В последнее время большинство хирургов отдают предпочтение радикальной геморроидэктомии по Миллигану–Моргану с частичным или полным ушиванием послеоперационных ран, являющейся оптимальным методом хирургического лечения геморроя.



В начало
/media/refer/03_01/35.shtml :: Sunday, 15-Jun-2003 15:36:22 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster